1、,导管相关性血流感染的预防,美国CDC 2011年CRBSI预防指南,CRBSI概述,预防CRBSI实践,导管相关血流感染（CR-BSI ）,带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5
2、-20天每病例花费8千-5万美金,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染7.Surg
3、ical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center
4、for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费, 2011年导管相关性血流感染的预防控制指南 美国疾病控制中心医院感染控制顾问委员会（HICPAC）,推荐级别,IA类：极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究IB类：强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）IC类：政府相关规定、法令或标准的要求。 II类：建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据未解决的问题：代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无
5、法判断其实施的效果性,推荐级别,Total 103 recommendations21项 IA类37项 IB类3项 IC类31项 II 类11项 未解决的问题,9,预防CR-BSI要点,对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管插管后的护理,教育、培训与人员配备,明确置管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施（A类）对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和依从程度进行周期性评估（A类）只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能进行操作（A类
6、）确保ICU适当的护理人员。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中导管相关血液感染（CRBSI）相关（B类）,教育项目的效果,为外科ICU（ 9 hospitals, 5,200 beds ）护士制定10页自学模块材料Pre-test avg score: 78.3%Post-test avg score: 89.9%总体的BSI发生率教育前：10.8/1000 导管日教育后：3.7/1000导管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平,正确消毒穿刺点皮肤,患疖肿、湿疹等皮肤病
7、或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作,置 管 时,2%洗必泰或安尔碘；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。,置 管 后,保持三通锁闭的清洁,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,更换敷料,无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换
8、,患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿,输液管不宜频繁更换，但在输血、血制品、脂 肪乳后24h内或停止输液后及时更换,严格保证输注液体的无菌,对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管， 选择另一穿刺点,外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素 盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管,导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定 期更换,怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故 障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生 物培养,总结,一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 我们的目标：
9、零风险、零感染、零宽容！,Thank You !,最大无菌屏障措施,在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布（B类）肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护（B类）,最大无菌屏障措施,内布拉斯加州立医学中心CVC穿刺包,用2%洗必泰局部消毒,插管部位皮肤准备,在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B类）在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A
10、类）尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）关于氯己定在 2 月龄患者中使用 含氯己定的海绵敷料( B ),三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI（类）,洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用,患者清洁,更换给药装置,1. 对于连续输注（脂质、血液或血制品除外） ，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。（A类）2.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（B类）3.输注丙泊酚的患者，根
11、据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管（A类）4. 关于给药针留置时间，尚无推荐意见。5.基本间歇式输液装置应该每24小时更换1次,连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开,间歇性输液反复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导管相关性血流感染的风险,-2011美国INS输液治疗护理实践标准解读,冲封管实践标准,A-C-L时冲封管的金标准评估Assess:判断导管功能是否健全；冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。,输液前抽回血,SASH或SAS冲管,-2
12、011美国INS输液治疗护理实践标准解读,更换CVC、PICC 及血透导管,1.对于非隧道式导管,切勿常规使用导丝更换导管来预防感染( B 类) 。2.对于使用非隧道式导管的可疑感染者, 勿使用导丝更换导管( B类) 。3.若采用综合措施仍不能降低CLABSI 发生率, 则推荐对预计导管留置 5 d的患者使用氯己定/ 磺胺嘧啶银或米诺环素/ 利福平包被的CVC。综合措施应包括至少以下3 个部分: 教育置入和护理导管的医疗人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度 0. 5%乙醇溶液进行皮肤消毒(A 类) 。,Diagram,3-D Pie Chart,Table,Thank You !,
