1、1,他们在干什么？,伟大的一吻,1967年,2,规范心肺复苏的意义?,室颤所致心跳骤停（SCAVF），若立即实行CPR，可增加生存率2-3倍，每延迟1分钟，患者生存率下降7%-10% 。SCA-VF的患者，早期CPR加3-5分钟内电击除颤，生存率增加49%-75%，从发病到除颤,每延迟1分钟存活率下降3%4%。只有三分之一的SCA患者得到及时的救治,冠状动脉疾病一直是美国首位死亡病因,每年急性心肌梗死(AMI)者1200万,约有50万以上的患者死亡。约有52%的AMI死亡发生于院外，大多数在症状发生后4h内死亡。,3,心肺复苏（CPR） 天津中医药大学第一附属医院 急症部,4,一、猝死的定义及
2、原因,(一)猝死的定义 与任何其他医学问题一样，对心脏性猝死的处理有赖于明确其定义或了解最易引起其发生的疾病过程。但目前对猝死所下的定义尚不统一，世界卫生组织所下的定义为：从疾病发作或损伤开始后24h内死亡者称为猝死。然而心脏病所致的死亡往往发生在症状发作后的即刻或1h内，因此对于冠心病所引起的猝死，更为实用的定义是指在症状出现后1h内的死亡。,5,一、猝死的定义及原因,(二)猝死的原因猝死的最常见的原因是室性心动过速和心室颤动。心动过缓性心律失常引起的相对比较少见，其中缺血导致的窦性静止和完全性房室传导阻滞在缓慢性心律失常中比较常见的。猝死的其他原因有原发性呼吸停顿，电机械分离(虽然存在持续
3、性电活动但缺乏有效的机械收缩)和急性机械性梗阻，如大块肺动脉栓塞，心脏瓣膜或大血管的破裂至心包填塞，心脏破裂等。但是，无论心脏停止的原因如何，开始采取的措施都是一样的。,6,猝死与时间,20余个国家： SCA发生率：36-128/10万/年 随年龄增加，男多于女 75%在症状发作1小时内 75%死于院外 心肺复苏的成功率差别很大，从10到90。一般来说病情越重、复苏开始时间越晚、复苏成功率越低，而原发性室颤病人如能及时发现和治疗，抢救成功率是非常高的。,* 在院外复苏存活率1.4%（纽约）在院内复苏存活率5-35%我院06年CPR （55例）成功率 70%（39）出院专科 40%（16）,7,
4、二、心肺复苏的基本方法,1基本生命支持阶段(BLS) 是初步生命急救，此阶段主要是现场急救，心跳呼吸停止的判断和A:开放气道(airway)， B:人工通气(breathing)和 C:人工循环(circulation)。D：评估、AED除颤(defibrillation)。简称为ABCD。2高级生命支持阶段(ALS) 是应用辅助设备及特殊技术恢复和保持自主呼吸和心跳；包括建立静脉通路，气管内插管，呼吸机辅助通气，心电监护，电除颤和电起搏等。3延长生命支持阶段（PLS） 此阶段主要是保护大脑，脑复苏及复苏后疾病的预防。,8,9,10,11,12,13,心跳呼吸停止的判断,对非专业人员是指以下内
5、容:给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸。评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。,14,15,当心脏有效收缩停止即认为心跳骤停。不能因为心电监护显示仍有一定的心率。就不是心跳骤停而错过抢救时机。尤其要注意，呼吸停止数十秒内心跳就可停止。而心跳骤停30s内呼吸就可停止。由于二者联系密切，故多称之为呼吸心跳骤停。,16,基本生命支持,(一)开放气道 对于心搏骤停的患者，要尽可能平卧于硬板床上，头不能高于胸部水平。在
6、医院内抢救，要暴露患者的胸部，以免妨碍进一步的抢救。 一旦明确患者发生心搏停止时，应迅速建立一个通畅的呼吸通路。防止舌和咽阻塞气道，还应直接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。 开放气道的方法：仰头提颏法。,17,18,19,基本生命支持 BLS,(二)人工呼吸 1方法 口对口人工呼吸是一种快速有效的向肺部供氧措施。正确方法是使气道通畅，用放在患者额部手的拇指和食指将鼻孔夹闭，防止吹入的气体从鼻孔漏出。(深吸气后) 紧贴患者口唇，口对口将气吹入。每次吹入约500一600ml，要看到胸廓的上抬，每次吹气时间1s。 通气速度应当在8-12次min左右， 每按压胸部30次，吹气2次。（单人） 除
7、口对口，还可口对鼻、口对球囊面罩装置等方法。,20,21,22,口对口人工呼吸只是一个临时措施（吸入氧16-18），对于长时间的心肺复苏，则达不到动脉血氧合的标准。因此，当初始处理未能复苏成功时，应给予面罩给氧通气或气管插管以获足够的氧气供应。简易呼吸器（BVM）与气管插管在心脏停搏时效果的对照研究。院前急救医师认为二者同样安全有效。,基本生命支持 BLS,23,一项研究：医务人员救治心脏停搏者，通气过多，院内研究表明在有高级气道的心脏停搏患者抢救中，行CPR时有通气过度现象。动物实验表明：过度通气与胸内压增加、减少静脉回心血量,使心输出量下降, 脑血管灌注压降低、引起胃扩张等并发症，与存活率
8、降低有关。,24,基本生命支持 BLS,（三）人工循环 在复苏过程中，有效的人工通气应该与有效的人工循环同时进行。胸外心脏按摩所产生的心输出量一般只有正常情况下的25-30%，且这部分搏出的血液大多流向头部，常常能满足脑的需要，至少在短期内能满足。心肌的灌注则相当差，复苏时的冠状动脉血流低于正常情况下的10，（主要是由于复苏时舒张压过低所致。）是心律紊乱的主要原因。,25,胸外按压的位置,为确保最佳按压效果,应将患者仰卧置于硬平面上(如挡板或地面),救援者跪于患者胸部旁边。单人的头顶CPR和双人的骑跨CPR的安全性和有效性尚不确定,但这些技术可用于狭窄区域条件的CPR。,26,胸外按压的基本方
9、法正确的按压技术： 肘固定，臂伸直，两肩的位置正对手以使每次胸部按压垂直向下作用于胸骨。 在正常体形的成人，胸骨应该下压近45CM。应该能产生颈动脉或股动脉可触到搏动，或可监测到经皮血氧饱和度波形。 胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置。当按压时间为压放周期的50时动脉压最大。 双手不应离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否则会失去正确的手位。,27,28,人工循环的方法,1按压位置：胸骨与两乳联线的交点 2按压频率：目前推荐频率多为100次min。所有急救措施，包括建高级气道（气管插管、气管食道联合管、喉罩）、药物治疗、重新评估患者，尽量
10、减少中断胸部按压。两个关于人类的观察研究显示,胸部按压经常被中断。未作胸外按压的时间占总的心脏骤停时间的24%49%。,29,30,2胸外按压的一些问题中间换人：按压和呼吸 的配合：病人的评估：按压的并发症：,有多个复苏者时，应2分钟(5个周期)换人一次，换人时间5秒,8-10次/分的通气，100次/分的不间断的胸部按压，（按压和通气不需同步）,每做5组按压和通气（2分钟）重新评估病人,肋骨或胸骨骨折，骨软骨交界分离，甚而损伤肺、胸膜及心脏,31,仅胸外按压的CPR:指南规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压。有研究表明，成人CPR最初5分钟，并非一定需要正压通气
11、。也有研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气，因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%，因而，也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。,但是转归最好的仍是心脏按压和人工通气均进行的CPR.,32,咳嗽CPR 1976年Griley等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的平均动脉压（100mmHg）可维持意识清楚达90s。咳嗽时主动脉压增加，而在咳嗽间期下降，增加了冠状动脉的灌注梯度。（胸泵学说）咳嗽复苏法就是在病人发生严重心律失常(室速、极度心动过缓、三度房室传导阻滞)，只要意识尚清楚，取仰卧位，嘱咐患者用
12、力咳嗽，1-3秒/次，能为抢救赢得时间。,33,开胸CPR,没有任何预期开胸CPR随机对照研究结果发表。开胸CPR可考虑应用于心胸外科手术后早期或胸腹已被打开的情况下的心脏骤停抢救。,34,插入性腹部按压CPR技术需要另一人在心脏按压放松阶段，在腹部进行按压。目的：在CPR期间增加静脉回流。结果：2个随机试验（426例），对于院内条件下的SCA能够增加自主循环的恢复和短期成活率。对于院外SCA患者插入性腹部按压CPR在提高存活率上没有任何优点。未发现有任何损伤的报告。,插入性腹部按压,35,主动按压减压CPR,使用装配有负压吸引装置的设备，在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏。没有被临
13、床试验证实。2005年美国食品和药品管理局没有审批类似的产品用于市场销售。,36,胸前叩击？,37,进一步生命支持 ALS,(一)电转复及除颤成人心跳骤停的主要原因是心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率会增加。在医院任何部位， 对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤(类)。,应在心跳骤停后的(31)分钟内给予除颤。,38,39,40,41,除颤后该做什么？,除颤的作用不是使心脏重新跳动，而是暂时中止室颤和其它心电活动。,除颤成功后的最初几分钟会出现心搏停止或心动过缓,心脏无效射血。最近一个SCAVF的研究显示,只有25%4
14、0%的患者在除颤后60s产生规则的心律,在这种情况下的有效灌注可能会更少。因此除颤后几分钟内应继续CPR,直到产生足够的灌注。,42,1除颤能量问题双向波除颤仪：150-200J。单相波除颤仪：初始和再次能量均为360J。,43,2方法 除颤的操作方法是比较简单的，将除颤器能量设置在需要水平，然后充电到电极板。电极板所放的位置并不是重要因素，而保证有足够的导电糊(或盐水纱垫)和施加一定的压力则是非常重要的，因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量。一般是将一个电极板置在右锁骨下，另一个是在心尖外侧。,44,除颤的次数,一次电击与三次电击？,2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做
15、胸部按压。2005年指南提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。,45,先按压 先除颤？,EMS人员在未有目击者的心跳骤停患者抢救除颤前应先做大于5个周期的CPR（2分钟），特别当从呼叫到EMS人员到发生地是45分钟时。（如心搏停止45分钟，在电击前先做CPR）。,按压后应在最短的时间内除颤，争取每1秒钟。,在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻CPR心外按压。在5个周期CPR后，检查心律。,46,先按压 先除颤？,对正在进行监护的病人出现明确的室性心动过速或室颤，如能及时除颤，则不要等待人工呼吸和心外按摩，因为电击是治
16、疗这类心律失常的确切方法，没有任何理由推迟应用。,对于一些反复室颤和复苏时间长达几小时的患者，应继续予以除颤措施，直到出现不可逆的心脏停跳。,47,心脏停搏要不要除颤？,心脏停跳是心律失常中预后最差的一种，虽然有个别报道心脏停跳病例进行电转复获得成功，这主要是这种病人室颤与心脏停跳合并存在的原因，所以对单纯心脏停跳的病人不进行电转复。,如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。,48,心肺复苏药理学,药物治疗在复苏中成为近来心肺复苏的研究热点之一。但在心
17、跳骤停治疗中，基础CPR和早期除颤为第一位，药物为第二位。在CPR和除颤之后再建立静脉通道，药物治疗，建立高级呼吸通路。,49,一、给药途径的选择,(一)静脉通路（外周静经脉和中心静脉）在复苏时虽然许多外周静脉都可用，但还是应当选择膈肌以上的静脉。使药物快速进入中央循环。另外在静脉给药时，对于较小容积的药物，应在推注后，再给予约20ml的液体，以保证药物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血管中。如果外周静脉不能及时建立或长时间的复苏时，最好插入中心静脉导管。,50,一、给药途径的选择,（二）骨内给药可选择：髂骨、锁骨、胫骨、胸骨。红骨髓处。外周静脉塌陷时,骨内静脉通道保持开放有人观察锁骨下静脉
18、输液与锁骨骨内输液速率无统计学差异, 骨内输液后输过液的胫骨干骺端没有新骨生成,也无骨坏死此技术在国外已有一些成功临床应用。骨内给药无特殊要求。,51,(三)气管内给药 如果不能迅速建立静脉和骨内液体通道，一些药物可经气管内给药，如肾上腺素，阿托品，利多卡因等，但碳酸氢钠不能经气管给药。给药方法为将药物稀释成10ml左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以促进药物在肺内的均匀分布。 近来也有研究表明气管内给药起作用的时间迟于静脉给药，所以提示在临床上静脉和骨内给药仍为首选。,一、给药途径的选择,52,最近研究表明，小剂量肾上腺素气管内给药可产生短暂的受体阻滞作用，可导致的血压，冠脉血流和压
19、力下降。许多药物气管内给药的剂量尚不清楚，可给予22.5倍的静脉剂量。以510ml生理盐水稀释。,气管内给药的问题,53,关于心内注射问题，目前认为只适用于开胸进行心脏按摩和胸外按压或不能经静脉、骨内和气管给药的患者。其主要的并发症是冠状动脉撕裂，心肌内注射和心包填塞。有学者研究表明采用胸骨旁途径进行心内注射，有11注入心室肌内，有25伤及大血管。 其次心内直接注射肾上腺素的效果与静脉途径给药效果一样，疗效无明显增加。,心内注射？,54,二、肾上腺素,(一)机理 由于复苏剂量的肾上腺素能使外周血管收缩，增加冠脉和脑的灌注(受体作用)和心率加快及心肌收缩力增强(受体作用)。 近来的研究还显示，肾
20、上腺素可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加。,55,(二)用法 肾上腺素能激动剂应尽快应用。在复苏过程中，每 35min静注1mg ( 10ugkgmin) 。如果未建立静脉通道，可经骨内给药。气管内给药应为22.5mg稀释后使用。(三)最佳剂量 肾上腺素的最佳剂量目前还有争议。有些动物实验研究表明，高于上述10倍剂量的肾上腺素可出人意料地提高存活率。有些研究者试图找出肾上腺素的最佳剂量，Berkowitz以 1ug(kg.min)的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到10ug(kg.min)以上时，心肌血流亦增加
21、，但是，当增加到100ug(kg.min)时，则对复苏无进一步改善作用。另一项研究则表明，肾上腺素的剂量至少为200ug(kgmin)时，才对脑和心肌血流量有改善作用。而美国心脏学会推荐的剂量为10ug(kgmin)。,56,对于心跳骤停后自主循环恢复的患者，要注意肾上腺素的高敏性，应及时减少剂量，以免诱发心室颤动。因为自主循环存在与否，机体对肾上腺素的反应明显不同。心跳停止时，较大剂量的肾上腺素也可能无反应；心跳恢复后，很小剂量的肾上腺素也有导致心室颤动的可能。这可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。在青霉素过敏反应等存在自主循环病人中，过去所采取的用肾上腺素1mg静注是危险的，
22、可导致心室颤动。在临床上常把这种心室颤动归于青霉素过敏，实际上是肾上腺素引起的。所以认为在过敏及支气管哮喘等心跳尚未停止的患者，肾上腺素的剂量应为0.3一0.5mg皮下注射，不能静脉推注。,57,三联针 复苏时应用儿茶酚胺类药物作为初期复苏的辅助方法，在恢复自主循环前和恢复后维持应用。儿茶酚胺类药物可分为纯受体兴奋剂(甲氧胺、新福林)、纯受体兴奋剂(异丙基肾上腺素、多巴酚丁胺)和、非选择性兴奋剂(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺)三类。 受体的作用在理论上可增加心肌变时性和变力性，增加室颤频率和振幅，临床上又可以使冠状动脉灌注压下降，并加重心肌缺血，因此异丙基肾上腺素已从传统的三联针中撤
23、除。 受体的作用是复苏中所需要的，它可产生末梢血管收缩，导致主动脉舒张压和冠状动脉血流增加，但按传统方法静脉注射去甲肾上腺素将产生严重的血管痉挛，加重器官灌注不良甚至有心肌坏死的报道。所以去甲肾上腺素也从传统三联针中撤除。,58,肾上腺素是最古老、最有效、应用最广泛的复苏方法，其作用明显大于作用，增加主动脉舒张压和心肌血流，仍是复苏的首选药物。过去一直认为肾上腺素使细颤变成粗颤，可提高除颤的成功率，但大量研究已证实室颤幅度大小与室颤发生的时间长短有关，时间越长，幅度越小，即使用肾上腺素强行变成粗颤，也将丧失成功的希望，因此肾上腺素的应用并不能提高除颤成功率。虽然去甲肾上腺素和异丙肾上腺素已从“
24、老三联”中撤除，又由于阿托品和利多卡因的加入而构成所谓的“新三联”。但“三联”的概念已渐淡漠，因为根据它们的药理作用，无论是室颤，还是心脏停搏或电机械分离，无一种情况需要3种药物一起联用，相反，不适当的应用可导致不应有的副作用，如利多卡因可导致心脏停搏等。总之，以往通用的“三联”和“四联”利少弊多，应首选肾上腺素。,59,血管加压素,精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种已知的抗利尿激素，有收缩血管的作用。经CPR后存活病人检测内源性血管加压素要比未存活者有较高的的血浓度，这一结果提示在心脏停搏复苏时外源性血管加压素可能有益,60,以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应用
25、血管加压药物均未提高出院生存率。一项1186人的多中心随机院外各种心律的心脏骤停病人的研究表明，给与40U血管加压素显著增加出院率，但对神经系统恢复无影响。在治疗无脉性心脏骤停中，可以用40U的血管加压素代替等效的肾上腺素。,61,碳酸氢钠复苏中经常使用碳酸氢钠，但它在复苏中的作用还存在着很大的争议。60年代的用药原则是早给和给够；70年代中期以后则提出应适时和适量；近来则主张复苏早期不用碳酸氢钠，而应以首先建立有效的人工通气，消除体内C02蓄积为主要手段。,62,1NaHCO3在复苏中的作用 尽管用碳酸氢钠可暂时纠正代谢性酸中毒，但过早或过量应用可导致高钠血症，高渗状态，重度的动脉系统碱血症
26、，还可能出现中心型或周围型的CO2产生增加，从而有可能加重细胞内和脑内酸中毒，这些情况是很危险的，可降低复苏的成功率。 目前的研究资料已证明，碳酸氢钠在复苏中无明显的有益作用，必须小心使用。但也有研究提示，给予碳酸氢钠可减轻复苏后综合征。,63,2 NaHCO3应用原则心跳骤停时间明确的情况下，如果患者通气充分和事先不存在酸中毒，一般在复苏开始后l0min内不给碳酸氢钠。如果心跳骤停的时间不明确。且病人存在已知的代谢性酸中毒，应给予碳酸氢钠，初始剂量为1mEqkg，以后碳酸氢钠的给予需根据动脉或中心静脉血pH而定。如果无血气分析结果，一般经验为每1015min再给予首剂量的一半，直到自主循环恢
27、复为止。碳酸氢钠还可使肾上腺素失活，并与氯化钙沉淀，所以不能与这些药在同一静脉通道中应用。,64,另外由于循环不良使动静脉血气分离，动脉血CO2分压正常或不高而静脉血常为高CO2分压和酸中毒，所以动脉血气分析不反应组织酸碱失衡的真实情况。因此不能指导心脏骤停复苏的救治。2005心跳骤停后使用碳酸氢钠的原则是时间宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快。,65,四、其他常用药物 (一)抗心律失常药,抗心律失常药物在室速或室颤电转复后心律的维持方面有重要价值，这些药物的作用不是直接作用于窦房结，使之保持窦性心律，而是提高室颤的阈值，但同时也可增加转复后心脏停搏的发生率。因此。在室颤病人复苏的初期
28、一般不主张给予抗心律失常药。至目前还没有证据表明，抗心律失常药可增加存活率和出院率。,66,胺碘酮(Amiodarone),胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类vw)钠通道阻滞(I类vw)-肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类vw)钙通道阻滞(IV类vw),67,胺碘酮 用于电除颤困难的VF/无脉VTIIb类：如果VF/无脉VT在电击3次，仍持续或发生者150300mg静脉推(ECC指南推荐稀释于5%GS 20-30ml)，对于复发或顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min 静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时，静注总量2.2g只能使用5%
29、GS稀释应该在抢救车中备药,68,利多卡因,利多卡因是Ib类抗心律失常药，具有相对弱的传导减慢性，在常规剂量下对心室肌收缩影响小通过减低自主性抑制室性心律失常通过降低动作电位斜位相抑制心梗后室早在接受抗心律失常治疗患者该药能抑制心肌传导和收缩减低心肌折返通道传导速度，因而能终止折返性心律失常延长缺血组织不应期通过降低缺血和正常带之间动作电位的不等同性以预防心肌缺血带发生室颤波,69,利多卡因,利多卡因对宽QRS的心动过速指南不再推荐利多卡因作为宽QRS的心动过速不选择电除颤时选择的药普鲁卡因酰胺、胺碘酮、奈他洛尔对这类适应症有效高的推荐级别，因为在这种稳定的宽QRS的心动过速中有益的支持作为胺
30、碘酮的替代药。,70,利多卡因,开始给1-1.5mg/kg静脉难治性VF，可给附加量0.5-0.75mg/kg静脉5-10分钟重复，最大极量3mg/kg气管给药2-4mg/kg维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min),71,镁离子,镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速。12g镁，以10ml稀释，520min静脉或骨内注射。但对QT间期正常的室速无效。,72,阿托品,指南推荐：I类：有症状性心动过缓者首选药进行干预IIa类：结上型的房室阻滞：适用于有严重症状和体征的心动过缓阿托品常用于房室传导阻滞或新的度阻滞伴宽QRS波，但对缺乏迷走张力增加的心律失常很少有效,73,
31、阿托品,阿托品是副交感神经阻断剂，用于副交感神经过度兴奋所致的和一过性窦性心动过缓。在复苏初期阿托品很少应用，除非患者的初始心律失常就是心动过缓。常规剂量为每分钟0.51.0mg，总量不超过3mg ， 0.04mg/Kg 。但是不要用小剂量的阿托品(0.5mg以下)，它可导致副交感神经张力反常性增加。,74,异丙肾上腺素,对于心动过缓或完全性房室传导阻滞的患者，应用阿托品后仍示心动过缓，此时用异丙肾上腺素往往可使心率增快。其常规剂量为110ugmin，调整至能够维持足够心率的最小剂量进行静点。 其次，肾上腺素也有同样的增加心率作用，多数情况下较异丙肾上腺素更可取，但任何药物都比不上人工心脏起搏
32、。,75,液体的应用,心肺复苏时液体的选择应用生理盐水，一般不用葡萄糖，后者可在缺氧条件下代谢成乳酸，加重组织的酸中毒。晶体液还有助于使浓缩的血液稀释而有利于循环。没有证据表明严格控制血糖对心脏复苏有益。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。应用胰岛素是否能改进复苏质量，也无肯定结论。对于血容量不足的病人，在复苏过程中给予12L生理盐水或其他扩容剂可有助于升高血压，但在血容量正常的患者，补液无益。,76,呼吸兴奋药？,可拉明？洛贝林？,77,四、延长生命支持PLS,心肺复苏术已较普遍的应用于临床，使复苏成功的数量得到提高，生存质量末见明显改善。近l0余年来提出了心肺脑复苏的新概念，强调了脑复苏的重要
33、性。随着基础理论研究的不断深入，脑复苏方法的许多方面都有改进和更新。所以，有必对脑复苏的某些概念进行探讨。,78,六、死亡的概念,1981年，Peter Safar提出死亡可分为： (1)临床死亡(clinicaldeath)：自主呼吸和循环停止，脑及脏器功能停止，及时正确施行心肺复苏，脑及脏器功能可望恢复。 (2)大脑死亡(cerebraldeath)或皮层死亡(cortical death)：为大脑半球新皮层不可逆的损害。病人有自主呼吸和脑电图活动。 (3)脑死亡(total brain death)：为大脑、小脑、脑干功能不可逆的障碍和神经坏死。 (4)生物学死亡(panorganic
34、death)：全部机体组织相继死亡，并发生组织自溶，如循环停止后lh脑神经坏死，心、肾、肺和皮肤组织从数小时到数日内坏死。 (5)社会死亡(socialdeath)：是指长期持续的植物人状态。,79,复苏的终止,心肺复苏的终止应视脑和心血管情况而定，以下两个概念提供了终止复苏的依据：(1)脑死亡，意指患者处于深度意识丧失状态，对任何刺激无反应；无自主呼吸；无脑干反射，包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫脊反射(脊髓反射除外)全部或大部消失；脑电图呈平波线；脑干诱发电位消失。瞳孔散大且固定，持续30min以上。但是如果瞳孔保持在收缩状态，说明机体氧合尚可，应继续进行复苏。(2)心脏死亡，即无脉搏和心跳，表现为连续心肺复苏1h，而心电图上无心电活动恢复。值得注意的是，要严格排除某些中枢神经抑制药物所致的暂时性脑细胞功能丧失和心肺功能丧失的病例。,80,大家辛苦了！谢谢！,
