1、1宫颈上皮内瘤变的临床研究进展【关键词】 宫颈上皮内瘤变;人乳头瘤病毒;辅助诊断;治疗方法 文章编号:1003-1383(2010)04-0489-03 中图分类号 :R 737.33 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.062 宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程,包括 CIN级及原位癌。CIN 是育龄期妇女最常见的疾病之一,具有两种不同结局,一是病变自然消退,很少发展为浸润癌;二是病变具有癌变潜能,可能发展为浸
2、润癌。大约 1/3 未经治疗的高度病变可以在 10 年内发展成为癌;而大约 70%的低度病变将自动逆转或维持不变。随着 CIN病变发展的高危因素增加和宫颈癌筛查的推广和开展,临床上 CIN 日益增多,近年来发病呈年轻化趋势,其诊治显得非常重要。 遵从循证医学的原则,在制定处理方案之前,病理学结果是处理的依据。处理方法主要有随访观察、破坏性治疗和切除性治疗。在选择处理方法时需要综合考虑,子宫切除术是根治性治疗,由于其合并症及导致失去生育功能,不应作为首选治疗方法。破坏性治疗或切除性治疗只是处理的一个环节,治疗后仍不排除病变复发、持续甚至进展为浸润癌可能。宫2颈癌前病变的早期筛查和合理干预是预防宫
3、颈癌的重要环节1。现就CIN 的临床研究进展综述如下。 宫颈上皮内瘤变相关危险因素的探讨 近年来的国内外大量研究证实,人乳头瘤病毒(HPV)尤其高危型 HPV感染是 CIN 和宫颈癌的最重要致病因素。杨斌等2报道,在 99.8%的宫颈癌患者中可发现 HPV 感染,HPV 在 CIN 组织中的表达为 64.4%90.9%。根据 HPV 与宫颈癌的关系,将 HPV 基因型分为低危型、中间型和高危型,其中低危型 12 种(6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81 和CP6108);中间型 3 种(26、53 和 66);高危型 15 种(16、18、31、33、35、39、45
4、、51、52、56、58、59、68、73 和 82)。有资料显示,多数病例高危型 HPV 感染是一过性的,80%受感染人群体内病毒约 68 个月被清除,16%HPV 感染病毒也能在 3 年内被清除,只有约 4%的病人持续存在的 HPV 病毒与宫颈 CIN 的发生、发展有关。朱亚莎等3报道,高危型 HPV 在 CIN、CIN和 CIN中的检出率分别是89.06%、93.10%和 98.34%,研究显示,随着 CIN 病变程度的加重,HPV 感染的阳性率升高。因此 HPV 检测可作为宫颈癌筛查的可靠手段4。 至于其他危险因素,流行病学调查发现 CIN 与吸烟、性活跃、初次性交年龄过小(25mm
5、者不宜使用。其共同缺点是不能保留组织标本,易漏诊级别高的 CIN,甚至宫颈早期浸润癌。吕卫国等11对 20 例阴道镜下宫颈活检诊断 CIN患者短期内行 LEEP 术,结果 7 例为CIN、CIN,占 35%。认为 CIN组织学诊断常受到组织病理学和阴道镜检查的影响。 故所有的 CIN和 CIN均需要手术治疗。 近年来手术治疗多用宫颈环行电切术(LEEP),因其对组织的热损伤小,不影响病理组织学的诊断,越来越广泛应用于 CIN 治疗。与 CKC 相比,LEEP具有操作简单,无需麻醉,手术时间短,术中、术后出血少,感染少,恢复快,同时治疗费用低,不需住院,减轻患者经济负担及痛苦等优点。刘亚滨等12
6、报道 LEEP 治疗 CIN 治愈率为 94%96%,一次 LEEP 术后 CIN 复发率为 4%6%。我院对 60 例 CIN、级患者行 LEEP 术,结果显示 LEEP 治疗 CIN 总的治愈率为 95%,被认为是治疗 CIN 的安全有效方法13。其适应证是:阴道镜和活检证实的 CIN级呈持续状态,无随诊条件者;CIN级伴高危型6HPV 感染者;CIN、CIN级患者,但不包括原位癌。根据病变性质和范围选择不同型号的环形电极及锥形电极切除,范围包括病灶及病变外缘0.30.5 cm,深度 2.02.5 cm(不超过宫颈内口),具体结合病人年龄、是否绝经、宫颈病变深度及有无生育要求。赵爱华等14
7、对 453 例行保守治疗的 CIN 患者进行随访,结果发现行 LEEP 治疗患者的妊娠率为96.85%,CKC 为 87.73%,激光锥切为 93.25%,与正常育龄妇女相比无明显差异。Althuisius 等15研究结果表明,LEEP 并不增加随后妊娠的早产率、剖宫产率和低出生体重儿率。由于 LEEP 保留生育功能,所以更适合于年青患者。 传统的冷刀锥切(CKC)用于治疗 CIN 已有 100 多年历史,是诊断与治疗宫颈病变的经典方法。但其切除病变损伤大,手术时间长,术中出血多,加之住院时间长、费用高等缺点,给患者带来诸多不利,因此在 CIN 治疗中的地位日益降低。对于 CIN级患者,年轻要
8、求生育的原位癌,多选择冷刀锥切16。选择宫颈碘不着色区外 0.5 cm 做环形切口,一般锥形底宽 2cm3 cm,锥高 2cm2.5 cm 左右(不超过子宫颈内口)。有研究发现,CKC 治疗原位癌复发率仅为 6%,而 LEEP 术复发率却高达 29%17。对于CKC 术后对分娩是否有影响,Klaritsch 等18报道 CIN 患者 CKC 术后妊娠早产、胎膜早破、阴道分娩过程中宫颈裂伤和低体重儿出生的发生率均高于同期单胎分娩的正常育龄妇女。 由于 CIN级中约 65%以上重度非典型增生可发展到原位癌,18%36%原位癌进展为浸润癌,原位癌常与浸润癌并存19。所以全子宫切除术是治疗 CIN和原
9、位癌的最常用且较彻底的治疗方法,但使患者的生育功能因7此而丧失。故对年轻、需要保留生育功能或不愿子宫切除,又可长期密切行细胞学或阴道镜随访的 CIN和鳞状上皮原位癌患者,予锥切术较为合理。 综上所述,子宫上皮内瘤样病变作为宫颈浸润癌的癌前病变,是防治的重要阶段,CIN 的早期筛查和合理干预是预防宫颈癌的重要环节。 不管采用何种措施,CIN 术后随访是非常重要的。随访内容包括妇科检查、细胞学检查或细胞学和阴道镜联合检查,如果细胞学异常者行阴道镜下对移行带内可疑病变部位行定位活检。随访时间为术后第 1 年每 3个月复查 1 次,若正常第 2 年每半年复查 1 次,第 3 年后每年复查 1 次。也可
10、采用高危型 HPV 检测,一般 CIN、治疗后 6 个月测定高危型 HPV,若阴性则推荐每年 1 次细胞学检查。因高级别 CIN 患者在治疗后 10 年内其浸润癌发生的风险较高,所以连续 10 年后可恢复到常规筛查。 参考文献 1钱德英.重视宫颈癌前病变筛查的质量管理控制J.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):497-498. 2杨 斌,王爱民,黎 雯,等.宫颈病变与人乳头瘤病毒的研究进展J.国外医学皮肤性病学分册,2005,31(3):151-153. 3朱亚莎,周艳秋,张 薇,等.宫颈癌及癌前病变相关危险因素分析J.中国妇幼健康研究,2008,19(5):425-428. 4薛耀
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