1、 ICU 一般监护常规 心电监护仪才做规范 危、重症及抢救患者进行持续不间断的心电功能监测，即通过 心律及心肌细胞和电活动的变化，同时监测血流 根据医嘱查对床号、姓名，向患者解释心电监测的目的，消除患者顾虑，取得患者配合。 连接并打开电源开关，准备电极片数个，检查监护仪性能及各插件连接是否正确。 出入患者一般情况 (姓名、性别、年龄、体重、身高、 ID 号等 )。 清洁放置电极片处的皮肤，将电极片与电极线相连，按正确位置贴于患者胸部。 缚好血压计袖带，将血氧饱和度探 头夹在患者食指。 根据患者情况选择适当的导联、波幅，设定报警上、下限，打开报警系统。 观察各监测项目波形、参数、做好护理记录。
2、遵医嘱停止心电监护时，护士须查对后向患者说明，取得合作。 关机断开电源，撤掉导联线。 取下患者胸部电极片，清洁皮肤，协助患者穿衣。 记录停止使用时间。 清洁、消毒、整理用物。 监护仪应定期维护、保养，避免阳光直射及靠近热源。 密切观察各项参数，发现异常及时曝光医师处理。 避免外界因素干扰（如手机、电刀等设备干扰）。 患者 更换体位时，妥善保护导联线。 电极片安放位置要正确，应避开起搏器、电除颤部位，安放位置定期更换，放置皮肤破 。 血氧饱和度探头应定时更换所夹部位。防止夹伤手指皮肤。 血压计袖带应缚于正确位置，松紧适宜（如肢体有输液管道、动静脉痿、水肿、皮肤肌 。 干扰造成的风险 1.）风险原
3、因 . 心电信号受外界干扰，影响准确度。 . 患者躁动、末梢循环太差、血液中有染色剂（如亚甲蓝、荧光素）、皮肤涂色或手 . 患者被测肢体与心脏不在同一水平线上，影响血压监测。 2.）风险表现心电、呼吸、 血压、血氧饱和度等波形失真、数据不准确等，影响对病情的 3.）处理措施 . 应排除是否由于患者肌肉颤动干扰造成的高频噪音，或周围电磁波干扰等引起的心电 . 密切观察患者病情变化，烦躁时遵医嘱给与镇静剂，使患者处于安静状态。 . 末梢循环差者给与保暖，有强光时需要避光，测量时间过长可换另一手指测量，避免 4）防范策略 . 要求电磁干扰波应远离监护仪，避免带电磁产品在病房内使用（如手机等）。 .
4、尽量解除患者的身体不适，保持环境安静舒适。 . 密切观察病情变化，做好患者入室后检查，避免人 为因素。 报警高低限设置不当或报警关闭带来的风险 1）风险原因 . 各项参数设置不当致使报警不止。 . 报警关闭致使未能及时发现病情变化。 2）风险表现 . 参数设置正常，仪器出现故障。 . 病情变化，报警未启动，影响观察及抢救。 3）处理措施 . 随时检查监护仪，保证仪器正常工作。 . 依据患者情况设置各项参数，开启报警系统。 4）防范策略 . 专人负责仪器的定期维护，保证运转正常。 . 依据患者病情正确设置各项参数。 导联线打折、脱落、漏气带来的风险 1）风险原因 . 袖 带漏气，与袖带连接的管道
5、接头漏气，袖带过松，管道打结。 . 所选用的袖带带过大或过小、袖带捆的位置不正确，都是导致测量不准确的主要原因。 . 电极片、血氧饱和度探头脱落，导联线与电极连接脱离，干线与导联线脱落，干线与主 2）风险表现 . 屏幕上各项参数值异常。 . 监测值与病情不符。 3）处理措施 . 选择合适袖带、电极片及体位。 . 随时检查，如发现管道打折、漏气、电极片脱落等现象及时纠正。 4）防范策略 . 密切观察病情，有异常情况及时处理。 . 选择合适袖带、电极片及体位，保证 监测值的准确。 . 定期对仪器进行检测和保养。 使全部的心肌同时除极，中断一切折返通道。消除异位快 评估除颤前评估病情，判断合作程度。
6、 用物准备 . 电除颤仪、导电糊或盐水纱布（电极板布罩及生理盐水）、心电图机、吸氧面罩以 . 药物准备：各种必要的抢救药品，择期电除颤时，准备安定注射液 1030mg. . 环境准备：保持环境安静、整洁，调整工作空间，便于操作。有条件时，应在抢 对室颤患者应立即除颤做好家属的解释工作，以取得配合。 对择期电除颤的患者 向患者介 绍除颤的意义与必要性，解除思想顾虑。 遵医嘱术前 13 天停用洋地黄类药物。 术前查血钾，给予改善心功能、结症低钾血症和酸中毒的药物。 遵医嘱术前应用乙胺碘呋酮 0.2g,3 次 /天。 电除颤前 4 小时嘱患者禁食，排空膀胱。建立静脉通道。 非同步电除颤 患者平卧位，
7、开放气道，可在心前区叩击，持续胸外按压，建立静脉通路。 打开（接通）电源，防止烧伤，将除颤仪设置为非同步状态。 放置电极板：将两个电极板涂满导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布（ 6 层厚），并分别放 （左侧乳头外侧）和胸骨右缘 23 肋间，或分别放置左侧肩胛下和胸骨右缘 23 10CM，紧贴皮肤并施加一定压力。 旋转能量按钮，选择能量为 300J，右手按下充电键，充电完毕，放电前双手拇指同时按 （ Defib）进行放电，通过心电示波器观察患者的心律是否转为 同步电除颤 . 患者平卧于木板床上，松开衣领，有活动义齿者取下义齿，建立静脉通路。 . 规范描记心电图，并行心电监护。 . 缓慢静脉注射安定注
8、射液 1520mg（每千克体重 0.30.5mg），至患者睫毛反射开始 . 接通电源充电，充电指示灯点亮。将除颤仪设置为同 步状态。 . 电极板放置位置同非同步电除颤。 . 旋转能量按钮，选择能量为 100200J 充电。放电前确认术者及其他人未与患者有 电击部位皮肤灼伤 1）风险原因 . 电极板上未涂导电糊或涂抹不均、未用生理盐水纱布包裹。 . 电击时电极板与患者胸壁皮肤未紧贴，留有空隙。 . 未去除患者胸前电极片。 2）风险表现电击部位皮肤出现红斑、脱皮、水泡等皮肤灼伤症状。 3）处理措施症状轻者可自行恢复，症状严重者按皮肤点灼伤护理。 4）防范策略 . 除颤前电极板上需均匀涂以导电糊或按
9、要求包裹生 理盐水纱布，盐水纱布不宜过湿。 . 禁用乙醇棉球或纱布作为导电介质。 . 电复律（除颤）前去除患者胸前电极片。 . 除颤时电极板紧贴胸壁皮肤，不留空隙。 工作人员触电损伤 1）风险原因电复律（除颤）时工作人员身体与患者或病床有接触。 2）风险表现轻者可出现头晕，心悸、面色苍白甚至晕厥，清醒后伴有惊悸和四肢软弱无 3）处理措施 . 立即切断电源。 . 对症处理。 . 重者立即组织人员按电击伤现场急救处理。 4）防范策略除颤时操作者喊口令嘱咐相关人员离开床边，检查床周围环境，操作者两臂 其他仪器的损坏 1） 风险原因电复律（除颤）前未去除患者胸前导线、电极片。 2）风险表现监护仪短路
10、3）处理措施 . 电复律（除颤）前撤除患者全身各种导联线。 . 确认电复律（除颤）前是否连地线。 4）防范策略电复律（除颤）前做好充分检查。 病情评估护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断其有无反应，以耳听。面感，眼观法评 立即通知医师，推急救车，备吸引器。 松开气垫床阀门放去气体，去掉床头挡，松懈患者衣裤，置患者于平卧位，软床时垫胸外 放开气道。采用仰头举颏法开 放气道，清除气道分泌物，有舌后坠时使用用口咽通气管， 2 次，评估患者呼吸，心跳。 进行胸外心跳按压，心脏按压与人工呼吸之比为 30： 2. 配合医师进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。 心电监护，如有室颤，给予非同步电复律 建立静脉通
11、道，遵医嘱给药。 严密观察病情，评价复苏效果。 心肺复苏成功后，将心搏骤停时间和心肺复苏时间准确记录与特护记录单和病历中。 脑复苏脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。 1）降温治疗可采用头部或全身降温的方法。如用冰袋降温、冰帽降温、酒精擦浴等方法， 2）渗透性利尿 应用 20%甘露醇 125250ml 快速静脉滴注，呋塞米 20100mg 静脉注射。 3）肾上腺皮质激素的应用甲基强的松龙 2040mg 或地塞米松 510mg 静脉注射， 812 小 4）解痉镇痛药的应用常用地西泮、芬太尼、注射用维库溴铵等。 5）及时应用促进脑细胞恢复的药物 ATP/COA/胞苷二磷酸胆碱等。 6）高压氧舱治疗。
12、严密观察注意心率、心律、血压、呼吸、瞳孔等变化，如有异常及时报告医师。 呼吸支持应用呼吸机机械通气。 及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 防止肾衰竭及时测定和复查 肝肾功能，维持有效循环血量，复苏后逐渐减少正性肌力药物 预防肺部感染严格执行无菌操作，及时清除呼吸道分泌物，做好口鼻腔护理，以防口鼻腔 保证内环境稳定肠内或肠外营养治疗，保证足够热量。 加强基础护理，预防压疮发生 胸外压并发症 1）风险原因 . 胸外压部位不准确。 . 按压力度过大。 2） 风险表现 . 心电显示心脏按压波不足。 . 肋骨骨折、血气胸、肝破裂等。 3） 处理措施 . 立即纠正按压部位，准确按压，以能触及大动脉搏动
13、为准。 . 造成严重肋骨骨折、血气胸时应停止按 压。 4） 防范策略 . 按压前选择正确的按压部位：胸骨中下段 1/3 交界处。 . 按压时力度应适中：双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压 34cm( 成人 )；小儿 23 个手指按压即可。 人工呼吸并发症 1）风险原因 . 人工呼吸吹气量过大，导致咽部压 食管压，气体吹入胃内。 . 紧急气管插管时位置不正确。 2）风险表现 . 胃胀气 . 插管进入一侧支气管，造成一侧肺不张或误入食道，引起胃胀气及无效通气。 3）处理措施 . 纠正每次吹气气量及吹气频率后可继续实施人工呼吸。 . 调整插 管位置或重新插管。 5） 防范策略 . 人工呼吸每次吹气量
14、应为 8001000ml。 . 吹气频率：成人 1416 次 /分，儿童 1820 次 /分，婴幼儿 3040 次 /分。 . 气管插管成功后，听双侧呼吸音。 头部降温并发症 1）风险原因 . 冰袋中的冰块未压碎引起头部的压伤。 . 使用冰帽时没有保护双耳造成耳廓的挤压伤或冻伤。 2）风险表现 . 头枕部有局部脱发，皮肤压伤。 . 双耳廓发紫，局部温度过低、发硬。 3）处理措施 . 将冰块换成冰水袋，减少枕部受压。 . 局部耳廓发紫时 给予减压保护。 4）防范策略 避免头部直接接触冰袋，并将冰块压成冰屑，用毛巾包裹后使用。 用冰帽时双耳用纱布垫包裹给予保护。 肌肉注射作用于中枢神经系统，抑制患
15、者的意识，使患者 中枢神经系统监护 全麻未清醒，应去枕平卧保持呼吸道通畅，防止误吸。 设专人护理，适当约束，防止坠床，以保证安全。 观察患者的意识，瞳孔大小，神经反射来估计患者麻醉深度：瞳孔小、潜反射消失、 呼吸功能的监护由于麻醉药物对呼吸的抑制尚未消失，呼吸不规则，应密切监测呼吸功能。 观察呼吸频率、节律及深浅度，两肺呼吸音听诊是否清晰，保持呼吸通道通畅，痰多者 观察有无鼻翼扇动，有无呼吸三凹征及面色变化等。 舌后坠时，应将下颚部向前、向上托起，或用舌钳将舌头拉出；备全麻盘，防止呼吸道 持续血氧饱和度监测，及早发现低氧血症及患者瞬间的血氧饱和度变化。由于人体对缺 及时调节氧气流量及氧浓度，使
16、患者缺氧的状况及时得 机械通气呼吸者按机械通气监护常规护理。 循环系统功能监护 . 持续心电监测，密切注意心率和心律的变化。如果发现心律异常，应立即通知 . 严密监测血 压的变化，根据医嘱定时测量血压，血压过低，过高或者波动过大 . 密切观察中心静脉压（ CVP） ,根据 CVP 补充血容量，要严格掌握输液量，输液 肾功能与水电解质监护 准确记录每小时尿量，观察尿色、比重、酸碱度，记录 24 小时出入量，如 24 400ml，应及时查找原因。 做好尿管护理，严防泌尿感染。 慎用经肾脏代谢及对肾脏毒性大的药物。 鉴定血钾、血钠、血氧、血钙、尿素氮、肌酐等，观察有无高钾、低钾、低钠、 体温监护麻醉
17、后患者体温调节可暂时失调，若出现寒战，应予以保温；若体温增高，须 行 、麻醉后呼吸道阻塞 1）风险原因术后吸痰不及时、舌后坠及误吸等原因，造成呼吸道梗阻。 2）风险表现患者呼吸受阻，血氧饱和度下降，口唇发绀，血压下降。严重时瞳孔散大、 3）处理措施立即进行吸痰等相应处理，保持呼吸道通畅，并报告医师进行救治。 4）防范策略 . 全麻清醒前，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。 . 及时清理呼吸道分泌物，避免痰液梗阻呼吸道。 . 严密监测患者呼吸情况及血氧饱和度变化。 . 机械通气呼吸者按机械通气监护常规进行护理。 躁动患者固定重要管路时的 护理风险 1）风险原因 . 全麻清醒前患者无意识
18、躁动，不能配合治疗和护理，在更换贴膜、胶布的过程中 . 护士未对患者发生躁动的可能性进行正确的评估。 2）风险表现大静脉置管、气管插管、气管切开、动静脉置管等重要管路脱出或移位。 3）处理措施根据脱出管路的不同做紧急处理。随后报告医师，根据病情决定是否需要重 4）防范策略 . 了解患者病情及神志情况，对患者可能配合插管的程度做出正确的评估，预测可能 . 对于可能发生躁动的患者可由他人对患者肢体进行固定。躁动明显者可在操作前遵 微循环淤滞，普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全 补充血容量 纠正酸碱平衡紊乱 改善呼吸功能 预防多器官衰竭 纠治原发病 严密观察病情主要是“一看二听三摸四测”，
19、以判断休克的临床分期、失血量分级和休克 1）看神志，口唇、皮肤颜色，浅静脉、末梢循环充盈情况，呼吸频率，节律和深度。 2）听呼吸音，判断呼吸道通畅情况，呼吸道有无阻梗、痰堵及误吸等 3）摸脉搏，皮肤温度、湿度。 4）测量血压，心率和心律。 呼吸功能监测遵医嘱进行血气分析，了解 PaO2/PaCO2/HCO3-/剩余碱（ baseexcess,BE）等 oxygenconsumption,VO2）、氧输送量（ oxygen delivery,DO2）、氧摄 oxygenextraction rate,O2ext）等指标，持续监测脉搏、氧饱和度，了解全身组织氧 循环功能监测了解体循环灌注是否充分，
20、以指导抗体休克的液体复苏。 1）心肌供血及心律进行心电监护、定时行 12 导联心电图检查，实时判断心电活动状态， 及早发现心律失常及其先兆，指导应用合适的治疗药物，评价药物应用 2）定时监测血压中心静脉压（ central venous pressure,CVP）、肺毛细血管楔压（ pulmonary ）、外周血管阻力（ sysremic vascular resistance ,SVR）、心排 cardiacoutput,CO）、心排血指数（ cardiacindex,CI）。 肾功能监测监测每小时尿量、尿比重，遵医嘱检查尿钠、血肌酐、尿素氮水平，了解肾灌 动态监测内循环境变化 . 酸碱度：
21、主要根据血气分析结果进行评价。 . 胃黏膜 PH 值、血乳酸。 C其他：电解质、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、 生化指标监测遵医嘱进行肝肾功能指标、治疗药物的血药浓度等监测。 液体输入监测保持静脉输液畅通，遵医嘱应用血管活性药物，准确调节输液速度和量。 体温监测给予保暖，改善末梢循环。 发热反应 1）风险原因输血、输液时违反无菌操作原则，造成液体或血制品污染。 2）风险表现输液、输血 0.51 小时后，患者突然出现发冷、寒战、高热。严重出现呼吸 3）处理措施 . 严密观察病情变化，监测生命体征的变化。 . 反应轻者减慢输液速度或停止输液，立即与医师联系。 . 对症处理：如有寒战应注意保
22、暖，适 当增加棉被或使用热水袋；对高热患者给予物理降 4）防范策略 . 严格执行无菌操作原则，严格遵守“三查八对”制度。 . 严格管理血液制品及输血器，以防污染。 循环负荷过重 1）风险原因短期内大量输液、输血，输液速度过快。 2）风险表现输液过程中患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促咳嗽，咳粉红色泡沫痰。 3）处理措施 . 密切观察病情变化，发现肺水肿症状，立即停止输液，通知医师，紧急处理。 . 给予高流量吸氧，给氧气湿化瓶加 20%30%酒精，改善肺通气，减轻缺氧症状。 . 加强心理护理，缓解 紧张情绪，配合治疗。 4）防范策略 . 密切监测血压，动态监测血流动力学变化，休克好转、血压回升后，
23、减慢输液速度。 . 对心肺功能不良、年老体弱患者输液时密切观察，根据病情控制调节输液速度。 低体温 1）风险原因外周组织灌注不足，输入大量冷藏血液。 2）风险表现四肢湿冷，甲床苍白，体温低于 35 度。 3）处理措施给予保暖，可采用加盖棉被、羊毛毯等措施，或调高室温。 4）防范策略 . 输液时注意输液侧肢体的保暖。 . 输血前将库存血复温后再输入。 主要反映测压当时患者的血 512cmH2O. 评价右心功能 评价全身循环血容量的多少 作为指导输液量和输液速度的参考指标 鉴别低血压时少尿或无尿的原因 在测压管、连接管与压力换能器内，排尽管道内的空气，充满肝素生理盐水，各连接管紧 测量中心静脉压时
24、，测压管“ 0”点必须与患者右心房在同一水平。患者体位变动时重新 0”点。 咳嗽、躁动不安时均影响中心静脉压的数值，应安静 1015 分钟后再测量。 严格遵守无菌操作的原则 . 每日消毒穿刺部位，更换敷料，记录穿刺日期、时间。导管留置不超过 5 天。防止静脉 . 静脉用 药时，应常规取复合碘医用消毒棉签消毒肝素帽 2 遍。 . 每日更换输液器及肝素帽。 . 定时冲洗测压管，保持导管的通畅，测压后及时清净管道内回血，如管道不通时应用空 严密观察生命体征的变化，按医嘱定时测压，病情不稳定时需随时测量并记录。根据测量 经常检查插管肢体的末梢循环状况，有无肤色、脉搏、微血管充盈情况等变化。如有异常 把
25、管后，局部用宽胶布加压固定，必要时用沙袋加压。 穿刺置管失败 1）风险原因 . 术者穿刺技术不熟练。 . 患者躁动不配合。 2）风险表现 . 并发气胸者，穿 刺过程中突然出现术侧胸前区刺痛或撕裂样痛，并伴有胸闷、气促，严 . 血气胸者，如失血量过多，可导致血压下降，甚至发生失血性休克。 . 血肿者，患者主诉局部疼痛，血肿表浅者可触及。 3）处理措施 . 并发气胸、血胸者，应立即停止穿刺。 . 安慰患者，嘱患者卧床休息，吸氧，酌情给予镇静、阵痛药物。 . 气胸症状严重者给予紧急排气。 . 血胸者给予止血处理。 4）防范策略 . 中心静脉穿刺置管术应由经验丰富的医师和护士操作。 . 操作前向患者说
26、明术中屏气的重要性，并教会患者屏气的方法。 . 穿刺前应准确选择穿刺点，掌握好进针方向，避免反复穿刺。 . 躁动不安、呼吸急促及胸膜上升的肺气肿患者，不宜采取锁骨下静脉穿刺术。 静脉空气栓塞 1）风险原因在穿刺或输液过程中，由于认为因素使空气进入静脉，如输液时空气未排尽、 2）风险表现患者胸部突感不适，随即发生呼吸困难、发绀，听诊心前区可闻及响亮的水 3）处理措施 . 立即停止输液并置患者左侧头低足高位。 . 给予高流量氧气吸入。 . 当进入右心室空气量较多时，应立即行右心室穿刺抽气。 4）防范策略 . 输液前应排尽输液导管内空 气。 . 输液管连接处衔接紧密。 . 输液过程中加强巡视，发现可疑及时处理，加压输液时应有专人看护。 . 液体输完及时拔管或封管。 . 拔除较粗的进胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。 中心静脉管堵塞 1）风险原因 . 输液完毕后未用肝素盐水封管，或封管不及时。 . 从中心静脉导管处输血或抽血。 2）风险表现 . 液体输入不通畅。 . 肉眼可见导管内为血凝块堵塞。 3）处理措施
