1、肺栓塞,沧州市中心医院神经内三科左凤同,1,定义,肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。发生肺出血或坏死者称肺梗死。 由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗死。,2,肺栓塞的病理生理,肺栓塞产生的一系列病理生理改变，以血流动力学和呼吸功能改变为主，与栓子阻塞血流范围、阻塞时间和栓塞前患者的基础心、肺状态有关。,3,血流动力学改变,栓子机械性阻塞作用和栓塞后的反射机制，可引起肺血流动力学改变。某些化学物质，如血小板活化产生的组胺和羟色胺等，可使非
2、栓塞部位的肺血管痉挛，因肺栓塞产生的肺动脉高压与栓子阻塞的范围，可能不完全一致，机体一般能够较好耐受单侧肺动脉栓塞。,4,血流动力学改变,根据肺栓塞范围，可分为 阻塞终末小动脉、微动脉的微栓塞 阻塞较大肺血管的巨大栓塞,5,微栓塞不表现出明显的症状和体征巨大栓塞阻断血流范围，超过双肺动脉血流以上时，机体可出现心、肺功能紊乱的病理生理改变： 肺动脉阻塞和化学物质引起的血管痉挛，增加右心室后负荷，使右心室加强收缩以维持正常心排血量，从而产生肺动脉高压。当血管阻塞超过右心室代偿能力时，可导致右心衰和休克。右心室扩张可引起三尖瓣反流，并压迫左心室，降低心排血量，患者可出现低血压。主动脉压力降低和右心室
3、压力升高，可使右侧冠状动脉灌注锐减，右心室缺血。,6,血流动力学改变,较大的栓子，堵塞到肺叶动脉或周围小动脉，亦可能造成猝死，这是因为肺动脉内有良好的压力感受器，可以在肺动脉压力增高时，调节抑制反射，造成血压骤降。Jesser等报告周围小型栓塞而造成死亡的病例，认为是自主性反射所引起。,7,血流动力学改变,以上叙述清晰地说明了肺栓塞可以对心血管系统产生巨大的影响，即使渡过危险期后，仍将因肺动脉压力增高而加重右心负担，临床上表现为右心室扩大，颈静脉怒张，肝脏充血肿大，以及乏力、胸痛、紫绀等症状和体征。因此，循环衰竭是肺栓塞的主要死亡原因。,8,呼吸功能改变,肺栓塞使栓塞部位的肺组织出现死腔通气，
4、即：有通气而无血流灌注，导致通气血流比值升高。非栓塞部位肺组织血流灌注量相对增多，通气血流比值降低，形成静脉血掺杂。 另外，肺栓塞时受累肺组织呼吸道反射性收缩，表面活性物减少和5-羟色胺、TXA2（血栓素A2）等活性物质引起支气管痉挛，导致肺泡萎陷和肺不张，在X线片上表现为片状肺气肿征象。由此而引起气体交换率减少，二氧化碳聚积，形成低氧血症，出现紫绀。,9,呼吸功能改变,自主性反射可对支气管粘膜产生影响，引起分泌增加，因而有咳嗽和痰量增加。另外，由于过度换气可出现低碳酸血症。,10,呼吸功能改变,当肺动脉闭塞时，即可出现低氧血症，但低氧血症的程度与血管闭塞情况并不完全一致。如果患者在患肺栓塞以
5、前即存在心、肺疾病，肺栓塞后机体的代偿能力降低，较小的血管栓塞即可造成血流动力学和呼吸功能的急剧改变。,11,临床表现,肺栓塞的症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。可从无症状到血流动力学不稳，甚至发生猝死。 以下根据国内外对肺栓塞症状的描述学研究，列出各种症状、体征及其出现的比例。,12,症状,1、呼吸困难及气促（80-90%），是最常见的症状，尤以活动后明显2、胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40-70%）或心绞痛样胸痛（4-12%）3、晕厥（11-20%），可为肺栓塞的唯一或首发症状4、烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%）5、咯血（11-30%），常为小咯血6、咳嗽（20-37
6、%）7、心悸（10-17%）临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%。,13,体征,1、呼吸急促(70%)，R20次/分，是最常见体征2、心动过速（30-40%）3、血压变化，严重时血压下降甚至休克（只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压A2，三尖瓣区收缩期杂音,14,诊断,症状与体征,15,胸部X线检查,可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减少(Westermark征)；未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量 中量)。X
7、线胸片也可“完全正常”。,16,心电图,多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。,17,动脉血气检查,肺栓塞的筛选方法肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发生率约76，PaO2也可完全正常 93有低碳酸血症 8695有肺泡动脉氧分压差（P（Aa)O2）增大。后二者正常可能有助于排除较大的肺栓塞,18,放射性核素肺显像,安全、无创及有价值的PE诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限。,19,超声心动图,直接征象：直接看到
8、血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(33.5ms)。最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分,20,CT,胸部CT检查近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管。增强CT可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况。与传统肺动脉造影比较，增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%，平均特异性为92%。最大的优点是无创，对急诊患者尤有价值，对指导治疗及评价疗效也是可靠的。,21,肺动脉造
9、影,目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有：(1)血管腔内充盈缺损(2)肺动脉截断现象(3)某一肺区域血流减少,22,D-二聚体,血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上。尽管血浆D-二聚体增高对肺栓塞的诊断很敏感，但是非特异性的，术后至少一周的病人D-二聚体含量升高，心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病也增加。因此，血浆D-二聚体的测定最好用于疑似肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500g/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10。建议使
10、用年龄校正的临界值以提高老年患者D二聚体的评估价值。年龄校正的临界值（50岁以上年龄10g/L）在保持敏感度的同时，使特异性从34-46增加到97以上，使用年龄校正的 D二聚体临界值，代替以往的标准500g/L临界值，排除PE的可能性由6.4%升至29.7%。,23,鉴别诊断,临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原发性肺动脉高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等。,24,治疗,肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发；尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。对大块肺栓塞或急性肺心病患者的
11、治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源，防止再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术，降低肺动脉压和改善心功能等方面。,25,急性肺栓塞的治疗,(1)急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。,26,急性肺栓塞的治疗,一般处理：使患者安静、保暖、吸氧；予镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎可应用抗生素。,27,急性肺栓塞的治疗,缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品
12、0.51.0mg，如不缓解可每14小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次/h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。,28,急性肺栓塞的治疗,抗休克：合并休克者给予多巴胺510g/(kg.min)、多巴酚丁胺3.510g/(kg.min)或去甲肾上腺素0.22.0g(kg.min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg，心脏指数2.5L/(min.m2)及尿量50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。,29,急性肺栓塞的治疗,改善呼吸：
13、如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明1020mg溶于5%10%葡萄糖100200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。,30,急性肺栓塞的溶栓治疗,(2)溶栓治疗 常用的溶栓药有：链激酶、尿激酶、阿替普酶,31,急性肺栓塞的溶栓治疗,溶栓治疗的适应证是：大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者；原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者；有症状的肺栓塞。,32,溶栓治疗的禁忌证,
14、绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。,33,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证有：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压(收缩压 180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应
15、视为相对禁忌症。,34,溶栓治疗相关问题,休克及持续低血压的高危患者如无绝对禁忌症静脉溶栓是首先治疗。高危患者如存在溶栓禁忌症时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓及静脉溶栓效果相同。对非高危患者不推荐溶栓治疗。,溶栓治疗相关问题,溶栓时间窗为在PE发生或复发2周内，出现症状48小时内溶栓获益最大，溶栓时间越早，获益越大。,溶栓药物及溶栓方案,:,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt
16、-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 目前推荐rt-PA用法： 50100 mg持续静脉滴注2h，体重 65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！,急性肺栓塞的抗凝治疗,(3)抗凝治疗常用的抗凝药物有肝素和华法林非维生素K依赖的新型抗凝药物：达比加群（150mg，每日2次 ）、利伐沙班（15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次） 、阿哌沙班（10mg，每日2次，7天； 继以5mg，每天2次）和依度沙班。达比加群是直接凝血
17、酶抑制剂 ，余三药为直接Xa因子抑制剂 。NOACs治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全 。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I，B）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（，A）。,38,急性肺栓塞的抗凝治疗,初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,急性肺栓
18、塞的抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,急性肺栓塞抗凝治疗,普通肝素应用指征 拟灌注再通患者 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分 子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者，肌酐清除率30ml/min。（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险
19、患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,急性肺栓塞抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,急性肺栓塞抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，最好和肝素同日应用，初期与肝素重叠使用，对于年轻（小于60
20、岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，5-7天后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,抗凝治疗疗程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗疗程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次
21、肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,下腔静脉滤器植入,（3）滤器植入治疗不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。下腔静脉滤器主要用于已证实栓子来源于下肢或盆腔者，用以防
22、止肺栓塞的复发。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。滤器植入适应症：1、合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者。2、充分抗凝治疗后肺栓塞复发者。3、高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；严重肺动脉高压或肺心病者。 非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，可在急性期应用，数天后收回。,手术治疗,(4)手术治疗肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收缩压低到100mmHg，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者。在体外循环下手术，手术死亡率较高。导管破碎肺栓塞：一般用特制的猪尾旋转导管破碎伴休克的大块急性肺栓塞，也可同时合用局部溶栓。破碎后休克指数下降，48h肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。多用于溶栓和抗凝治疗禁忌的患者。,47,谢谢！,48,
