1、17白内障术中、术后常见并发症及处理中南大学湘雅二医院眼科 贾松柏一、中术并发症及处理（发生率、原因、表现、处理、预防）一）麻醉1、眼心反射：定义：压迫眼球、牵拉肌肉迷走神经过度兴奋心律失常、心动过缓、甚至停搏。处理：a.立即停止手术，上氧；b.阿托品 0.01mg/kg 与肾上腺素 0.01mg/kg iv；c. 球后注射 12%利多卡因；d.心外按摩； e. 麻醉科或内科医师。2、麻醉过敏：表现：病人出现胸闷、气急、面色苍白、出冷汗甚至休克（喉头、气管、支气管、肺水肿等所致） 。处理：a.立即使病人平卧，刺激人中穴位；b.肾上腺素 0.01mg/kg im 或D.X.M510mgiv; c
2、. 观察 2030 分钟后，再考虑手术。预防：病史+皮试。3、麻醉失败追加麻药4、球后血肿：处理：中止手术、适度压迫、包扎眼球、止血剂，必要时外眦切开。手术至少推迟一周。5、一过性黑目矇原因：a.针头损伤视神经或刺激了中央 A；b.用了肾上腺素； c.过度压迫眼球;d.麻药毒性太大或不合格；e.麻药注入眼内或视神经鞘内（对侧眼有一过性黑矇） ；f.视神经病变患者。处理：a.中止手术；b.上氧；c.扩血管（吸入亚硝酸异戊酯，舌下含硝酸甘油片） 。一般于 30 分钟内恢复（个别可达 2 小时） 。6、穿破后巩膜原因：进针方向不对，进针过快，针尖大锋利。17判断：a.落空感强( 比进入肌圆锥明显)
3、；b.眼球运动可带动针头运动。处理：中止手术，探查伤口。二）固定直肌缝针太深：穿破眼球（探查伤口冷冻+外加压） ；牵拉太重、太后：a.导致眼心反射；b.损伤提上睑肌上睑下垂。三）角膜1、角膜上皮干燥、水肿或脱落1）原因：a.局麻药；b.消毒液；c.冲洗、按摩、压迫；d.暴露。2）处理：湿润角膜或刮除上皮。2、后弹力膜脱离：（与基质层疏松附着，止于 schwalbe 线）1）原因：a.器械钝，进出前房次数多；b.切口小，强行进入前房；c.切口太前。2）发生率：0.58.11%；3）表现：虹膜前方有玻璃纸样透明膜，一端连角膜另一端游离，撕裂缘有白色线样混浊，放出前房液体，透明膜因复位而看不见。与前
4、囊膜鉴别：用钝头针从下向上拨透明膜，若虹膜移位、瞳孔变形则为前囊膜。4）处理：此膜很脆，极易撕破或撕脱。充分扩大切口，器械必需在内皮下操作。小范围（1mm）脱离或有后弹力膜内卷时： a. 先关闭前房，从下到上向前房内缓慢注入乳林、空气或粘弹剂，或边注液体边压切口，在液体的推力作用下，圈曲脱离的后弹力膜可以复位。b.必要时用 11%或 10%Nylon 缝合。3、角膜内皮水肿：一般较轻，大多不影视野清晰度。原因：灌注液：成份、高度、流量；手术直接损伤；进入前房的药物：肾上腺素（ 1/百万） 、缩瞳剂（Pilocarpine） ；急性内皮毒性反应：由针管内器械消毒液引起，表现：角膜突然雾状混浊、增
5、厚、透明度下降。4、Phaco 术中内皮损伤：原因：灌注太快（涡流） ；少或断灌注（灼伤） ；Phaco 能量太大，Phaco 及抽吸时间过长；前房太浅；核碎片乱窜；器械直接损伤；粘弹剂太差。四）切口位置不当（phaco 多见）1、切口太小：断流、前房变浅、灼伤内皮、后弹力膜脱离。2、切口太大：漏液、前房变浅、涡流、虹膜脱出。173、切口太后、太深：虹膜、脉络膜甚至玻璃体脱出，出血。4、切口太前：后弹力膜脱离、内皮损伤、角膜变形。5、切口太浅：前瓣撕脱。处理：规范切口、缝线或更换切口位置。五）前房出血（多见于 phaco 手术）1、原因：切口偏巩膜，扩大切口时未行巩膜表面止血；结膜下出血内渗；
6、虹膜周切或切开，损伤虹膜血管大环（A 环，出血多，位于虹膜根部后方） ；损伤虹膜血管小环（出血少，位于瞳孔缘后 1.5mm 处） ；睫状体损伤； 虹膜红变、异色等；大角膜、先青、马凡氏综合征等；血液病（血友病，pt 性紫癜， RBC症） 、抗凝治疗。2、处理：前房外出血：烧灼、电凝、0.1%肾上腺素棉球压迫、缝线。前 房 内 出 血 ： a.肾 上 腺 素 ； b.缝 合 切 口 ， 升 高 I.O.P； c.出 血 点 位 置 清 晰 时 电 凝 (少 用 )。六）术中高眼压1、原因：术前眼压控制不佳；麻醉不足，眼外肌有张力；球后麻药过多、出血眶压高；脉络膜上腔出血；憋尿、憋气；巩膜薄（近视
7、、小孩） 、颈粗而短等。2、表现：指压或眼压计测量 I.O.P 高；切口裂开，虹膜外脱，前房变浅，虹膜晶体隔前移；粘弹剂恢复前房不理想。3、处理：放松牵引线、开睑器；缝合切口；外眦切开；高渗剂；前房内注入粘弹剂或加大灌注；玻璃体抽液；必要时停止手术。七）虹膜损伤1、术中小瞳孔1）原因：术前散瞳剂应用不当；前房浅；液体、器械刺激虹膜；虹膜及全身情况：虹膜前后粘连、萎缩、弹性差、瞳孔僵直，晶体半脱位，糖尿病等。2）处理：注入足量粘弹剂；滴肾上腺素、新福林或阿托品；虹膜钩对拉；括约肌剪开：深 1mm，3 4 个点；括约肌剪除或撕掉； 虹膜放射状切开；四个虹膜钩(PMMA)拉开； 硅胶瞳孔扩张环。3）
8、预防：术前充分散瞳，必要时加阿托品；术前加非甾体类药物：消炎痛、双氯灭痛（QH4 次） ，灌注液中加肾上腺素；术中少刺激虹膜，保持前房深度； 特17殊器械。2、虹膜根部离断1）原因：扩大切口时损伤；强行内推虹膜（恢复虹膜、植入 I.O.L、 Phaco 头反复严重磨擦等） ；强行分离虹膜前后粘连；高负压吸引（Phaco 术） ；2）处理：虹膜明显下垂或可能引起双瞳孔缝合。八）截囊1、截囊针进入前房困难的原因原因：穿刺口太小（一般为 11.5mm） ，针头过长（一般为 0.5 1mm） ；穿刺口太大，前房变浅；切口太后，伴虹膜堵塞；截囊针误入间质层；后房压力高、晶体悬韧带松驰浅前房。2、截囊时前
9、房变浅或消失原因：切口太大；灌注不足或注入粘弹太少；后房压力太高。3、环形撕囊囊膜放射状撕裂（phaco）1）原因：囊膜太脆、变薄；囊膜太韧（儿童） 、机化；前房太浅，后房压高；显微镜太差或无红光反射；方法不正确（运行方向、撕囊口太大） 。2）处理：加深前房继续或反撕；改截囊；4、后囊残留过多危害：影响皮质抽吸；前囊内卷瞳孔外翻、变形；粘贴内皮角膜水肿；后发障增加。九）晶体1、晶体脱位1）原因：病人因素：a.悬韧带脆弱：白障过熟、高龄老人、部分并发症性白内障（高度近视、Fuchs 及剥脱综合征、网膜色素变性等） ；b.悬韧带部分断裂：外伤、先天（如马凡氏综合征） 。手术因素：a.截囊针刺入硬核
10、过深，用力过大；b.水核分离后，旋转核时用力过猛，方向不对；c.娩核时手法不对；d.麻醉时交替按摩眼球。2）处理：与术前已知晶体脱处理原则相同。晶体匙圈出晶体核或整个晶体+前部玻切；Phaco 手术，脱位小于 1/4 象限：对于操作熟练者，用粘弹剂加深前房，植入囊膜张力环(PMMA) ，辅助钩压住脱位区后，再行 Phaco。2、娩核困难17原因：截囊口小于 5mm(在 2、10松解前囊) ；瞳孔小于 5mm（拉开 12虹膜） ；切口太小；I.O.P 太低（注入粘弹剂或圈核） ；核太软、大小（注粘弹剂或圈核）；方法不对。3、Phaco 晶体核时间过长1）原因：核太硬；能量、负压未合理运用；双手配
11、合不熟练，未充分利用机械力；未选择理想的 Phaco 技术。2）处理：充分利用机械力、负压及能量；改术式。十）Phaco 术中前房变浅1、原因：Phaco 前未调试好灌吸平衡：少/ 断灌注（灌注管太细，切口太小，管道折叠，Phaco 时间长灌注瓶液体用完） ；切口太大或切口后唇太薄撕裂；对 Phaco头堵塞和解除堵塞的控制；脚踏板的灵活运用；雕刻时用高负压；后房压力高；晶体悬韧带松驰（球形晶体等） ；仪器故障（标定负压与实际负压不符） 。2、处理及预防：针对原因。十一）术中后囊破裂及玻璃体脱出1、发生率：小于 3%（玻溢） ，取决于技术熟练程度、术式、诱因、病人的危险因素。2、病人的危险因素1
12、）术前：巩膜硬度低（近视、儿童）巩膜内陷后房压增高；眶静脉压增高病人：a.肥胖、颈短而粗；b.呼吸系统疾病；c.充血性心衰；眼球突出者；对侧眼有玻溢史；晶体半脱位或悬韧带脆弱者。2）术中：焦躁不安、不合作病人；憋气/尿，咳嗽；麻醉不充分；眶内麻药过多或球后出血；眼睑太紧（小睑裂、眼球突出） ；开睑器压迫眼球；操作多、粗暴后囊破裂或悬韧带断裂。3、后囊破裂及玻璃体脱出原因术前后囊已破裂（如外伤） ；水核分离时，注水过快、过多，且未压迫核边缘或旋核过猛、方向不对；前囊有效放射状撕裂仍强行撕囊或晶体核液化而针刺过深；娩核（占 33.3%）：a. 核大、切口小而强行娩核；b.上方前囊残留太多，娩核时核
13、上端未从囊袋内脱出；c.用力过大，方向不对；d.核与后皮质分离不完全。抽吸皮质（占 49%）：a.注吸针头进针过深或在前囊前虹膜后，误吸悬韧带或入后房。b.误吸前囊强拉，使后囊撕裂或悬韧带断裂；c.直接吸破后囊；d.后囊前移时，刺破后囊。植入大工晶体：a.前房浅17时强行推入 I.O.L；b.植上襻时垂直用力过大，损伤下方悬韧带或后囊； c.旋转 I.O.L 时方向不对或用力过大。4、Phaco 时后囊破裂及玻溢，除上述原因外，还有以下原因：1）Phaco 头切削晶体核过深；2）辅助钩劈核时刺破后囊；3）分核用力过大；4）尖硬的碎核或锐利的核后边界划破后囊（前房变浅或翻转时） ；5）过度推压晶
14、体核。5、玻璃体脱出的表现1）前房突然加深，轻压切口或停止灌注，前房不消失；2）皮质自发性移位，核倾斜；3）切口有无色透明的胶冻样物质，擦不动，拉之可牵动虹膜；4）有时能看到后囊破孔大小、位置；5）Phaco 时，核的跟随力下降或消失，乳化核的力量减弱。6、玻璃体脱出的处理1）有前部玻切机时的处理：解除压迫眼球因素；行前部玻璃体切割，一期植入 I.O.L；虹膜周切（避开玻溢区） ；前房内注 BSS 或空气；2）无前部玻切机的常规处理缝合切口，解除压力；剪除切口及瞳孔平面以前的玻璃体，用棉纤或吸血海棉将其粘走；虹膜周切或大切；前房注入空气；术后用高渗剂使玻璃体回退。3）前部玻切充分的指征瞳孔变圆
15、，虹膜向后垂落；轻压切口，前房消失；轻擦切口，无虹膜活动；汽泡在前房可自由移动；4）关于 I.O.L 植入有玻溢，未玻切，原则上不植入 I.O.L；后囊有小破孔，无玻溢，可植入 I.O.L（睫状沟，但易移位） ；有玻溢，玻切后：a.破孔6mm，可植入悬吊式或前房型 I.O.L。7、预防作好思想工作；术前排尿、上氧、止咳；舒适体位：眼部略高于心脏，减少眶静脉充血；充分压迫眼球；使用无压迫作用开睑器，轻拉肌肉；小睑裂行外眦切开。8、玻溢危害：使手术失败；使切口愈合延迟或不良；诱发角膜内皮失代偿；加重术后反应；产生机化牵拉，引起瞳孔变形，黄斑水肿、皱折及网脱；术后视力减退，恢复较17慢。十二）晶体核
16、或核碎块落入玻璃体(phaco) 1、原因：小瞳孔；CCC 失败，前房不稳定或分核过重使后囊撕裂;雕刻太深、太周边使后囊破裂或旋核太猛，方向不对使悬韧带断裂；操作失误（推核太快、大重等） 。2、处理：辅助钩放入核块后方将其托住，注入粘弹剂后，将核块取出，或行前部玻切（干切）后夹除核块；看不到核块时，行前部玻璃体干切或俯卧位，待核块前移时，固定取出；后部玻切、重水、超声粉碎。十三）I.O.L.位置1、I.O.L 偏心或倾斜1）原因：襻张力不对称; 一襻位于囊，另一襻位于睫状沟；皮质或前囊膜残留过多；后囊部分破裂或悬韧带部分断裂。2）处理：2、I.O.L 植入玻璃体1）原因：后囊已破未发现，误植
17、I.O.L；浅前房强行植入 I.O.L；2）处理：取出 I.O.L前部玻切再植入 I.O.L3、I.O.L 植入后瞳孔不圆1）原因：括约肌损伤（phaco 多见） ；残留前囊卷曲或皮质阻挡； 虹膜脱出嵌于或被缝于切口；I.O.L 襻推压。2）处理：针对病因；十四）切口缝线埋藏困难原因：缝线太紧；边距太短；线结太大，缝针太小；组织堵塞针道；组织水肿。十五）暴发性脉络脉膜上腔出血1、发生率：国外 0.2%，国内 0.07%；2、发生时间：1/3 术中；1/3 术后 3-6 小时；1/3 术后 7 小时9 天。3、高危因素：高血压及动脉硬化；眼内血管坏死、硬化；青光眼、高眼压；高度近视；血管脆性增加
18、（如 80 岁以上老年人） ；I.O.P 突然下降；玻溢过多；I.O.P 过低；脉络膜充血； RBC 增多症；一眼有暴发性脉络膜上腔出血史。 术中咳嗽、恶心、呕吐，憋尿、憋气等引起血压及眼压升高。174、表现：1）突发性 I.O.P 增高切口裂开，前房变浅或消失晶体、虹膜、玻璃体脱出瞳孔区可见片状暗黑色组织（脉络膜）前移甚至视网膜、脉络膜脱出，伴鲜血流出。2）病人常有突发性头痛或烦燥不安。5、处理1）早期特征：突然出现前房变浅或消失，虹膜脱出复位困难；2）立即缝合（要紧、要密） ；3）后巩膜切开引流；4）前房注入粘弹剂；5）加压包扎、止血剂；6）对出血不止或有视网膜、脉络膜脱出者，行眼内容剜出
19、或眼球摘除。6、预后：大部分病人眼球萎缩、无光感；少部分保存一点视力（0.1 以下） 。7、预防：针对病因+小切口术式（如 Phaco）十六）视网膜的光损伤1、病变部位：黄斑囊样水肿或变性、视网膜水肿或色素紊乱。2、病变出现时间：术后 2448 小时可见，数日明显，部分持续 1 年多。3、视网膜损害的光阈值及照射时间（平均值）：近视或正视眼：100970MW/cm 2， 27 分钟无晶体眼：59590MW/cm 2， 45 分钟4、预防（I.O.L 植入后）1）加快手术速度；2）减少进光量：同轴换成斜轴照明；遮盖瞳孔区（棉片或遮光装置） ；前房注入空气（改变屈光状态） ；缩瞳。17二、白内障术
20、后并发症及处理一）上睑下垂1、原因：不正确夹持上直肌（常见） ；麻醉损伤面神经、提上睑肌（挤压、毒性） ；2、处理：轻者可自行恢复；重者，可在数月内恢复，给予 VitB1、VitB 12、ATP等治疗；个别未恢复者，6 个月后手术。3、假性上睑下垂：由组织肿胀、疼痛所致，常在 1 月内消失。二）角膜并发症1、角膜水肿1）细胞内皮细胞密度（CD）：生理状态下：20 岁 3500 个/mm 2 ，40 岁 3000 个/mm2；60 岁 2500 个/mm 2 ；70 岁 2000 个/mm 2 以上；若 CD1500 个/mm 2 为警界值，1000 个/mm 2 为临界值（失代偿） 。2）原因
21、：术前角膜内皮密度低、功能差；术中机械损伤（切口太前、流量太大，器械、核及 I.O.L 损伤） ；化学损伤（消毒液、灌注液、付肾等） ；术后并发症损伤（炎症反应、高眼压、异位 I.O.L 等） 。3）角膜水肿分度条纹状水肿（3-5 天消退） ； 局限性蜂窝状水肿（710 消退） ；角膜大部分或全部（弥漫性）水肿（1 月左右消退） ；大泡性角膜病变（36 月水肿仍不消退，发生率12%） 。4）表现：视物模糊，角膜增厚，透明度下降，局限性大泡，后弹力层皱折；内皮功能失代偿后：a. 疼痛、畏光、流泪；b.许多大泡形成，上皮脱、基质增厚。175）处理：激素、扩瞳；保护上皮、高渗剂滴眼；非甾体类药；对症
22、（如接触镜、预防感染、羊膜移植） ；穿透性角膜移植。三）前房反应1、虹膜睫状体炎1）原因：患者条件：如并发性、代谢性、外伤性、先天性等白内障；术后应激反应：a.血一房水屏障破坏，释放 PG血管扩张与渗出；b.晶体皮质引起的 Ag-Ab 免疫反应（3 月后再行第二眼手术） ；感染：各种途径与病菌；术中损伤（切口、灌注、器械、I.O.L、操作轻重） ；异物残留（棉花丝、滑石粉、断睫毛等） 。2）处理：针对原因进行局部及全身治疗。药物治疗无效时，取出 I.O.L+前部玻切（往往为感染） 。2、前房积脓1）生物性（细菌、真菌）表现：a.症状重；b.严重虹腱炎体征+前房积脓+I.O.P 下降、失力丧失、
23、眼球萎缩。处理：a.敏感及广普药物局部、全身使用；b.取出 I.O.L+后部玻切+眼内注射；c.眼内容剜或摘除眼球。2）非生物性（无菌性眼内炎）原因：a.异物残留（棉纤维、滑石粉、灰尘、含有杂质灌注液等） ；b. I.O.L 引起免疫反应，释放有毒分子单体；c.消毒液；d.手术创伤大；e.前房出血；f. 皮质残留（过敏反应） ；g.眼内炎症活动期手术。表现：a.症状轻：轻度胀痛及视力下降；b.虹睫炎体征+前房积脓。处理：a.激素治疗为主，停用抗生素；b.与细菌性眼内炎难鉴别时，可加用抗生素并作细菌、真菌培养。3、晶体皮质过敏性眼内炎1）原因：皮质残留2）表现：术后 1 天数月（多为 14 周）发病；虹睫炎表现+前房积脓；角膜水肿、玻璃体混浊，I.O.P 升高，视力轻度下降；反复发作，症状随皮质吸收而减轻，用激素治疗易缓解。4、瞳孔纤维蛋白渗出膜1）发生时间：术后 1-10 天；2）Moon 将其分三类：I 类：裂隙灯可见，无虹膜后粘连；II 类：肉眼可见，无后粘
