1、发热的原因和急诊处理,嘉兴二院康复科曾明,定义,发热,体温超出正常,致热原 体温调节中枢,正常36 37,生理变异（变化不超过1）午间高妇女特殊时间增高老年人偏低,发热机制,产热,散热,增加,减少,失平衡,致热原性发热,外源性致热原,内源性致热原,1.微生物及其产物2.炎性渗出物及无菌性坏死组织3.抗原抗体复合物4.某些类固醇5.多醣体成分,又称为：白细胞致热原白介素，肿瘤坏死因子，干扰素,外源性致热原都是大分子，不能透过血脑屏障，不直接起作用，而是通过内源性致热原起作用,通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢调定点垂体内分泌系统代谢增加，寒战,产热增加,交感神经皮肤血管及竖毛肌收缩停止排汗,产热
2、减少,非致热原性发热,1.体温调节中枢直接受损如：颅脑外伤、出血、炎症等，2.引起产热过多的疾病，如：癫痫持续状态，甲亢等，3.引起散热减少的疾病如：广泛性皮肤病变，心力衰竭等,非致热原性发热,病因与分类,非感染性 1.血液病：如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等，2.结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎3.变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等，4.内分泌代谢疾病：如甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、痛风、重度脱水等。,感染性 病原体感染 最常见 病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫,非感染性 5.血栓及栓塞疾病：如心肌梗死、肺梗死
3、、脾梗死、肢体坏死等，通常称为吸收热。6.颅内疾病：如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。癫痫持续状态可引起发热，为产热过多所致。7.皮肤病变：皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，如广泛性皮炎、鱼鳞病等。慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。8.恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均有可能引起发热。9.物理及化学性损害：如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤、重度安眠药中毒等。10.自主神经功能紊乱,非感染性 10.自主神经功能紊乱由于植物神经功能紊乱，影响正常的调节过程，使产热大于散热，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属于功能性发热。1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障
4、碍或体质异常，低热可持续数月至数年之久，体温波动范围小，常在0.5之内。2）感染治愈后低热：由于病毒、细菌、原虫感染致发热后，低热不退，而原油感染已经治愈。此为体温调节功能仍未恢复正常所致。但要注意排除其他感染原因。3）生理性低热：精神紧张、剧烈运动、女性月经前及妊娠初期。,临床表现,1.发热的分度 ：以口腔温度为标准1）低热：37.3 38，2）中等度热：38.1 393）高热：39.1 414） 超高热： 41以上,接地气的钟伯高就在超市接低 7 的中 8 高 9在超 4,2.发热的临床过程及特点1）体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒寒战等。,体温调节中枢变化,交感神经兴奋
5、,皮肤血管收缩,浅层血流减少,散热少和皮肤温度下降,皮肤冷觉感受器兴奋,反馈中枢,畏寒,寒战和竖毛肌收缩,产热多,体温上升方式有两种I.骤升型：体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或者药物反应II.缓升型：体温逐渐上升在数日内大高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等,2）高热期体温上升达高峰后保存一定时间。病因不同持续时间不同。疟疾数小时，大叶性肺炎、流感数天，伤寒数周。此阶段：体温达到调定点水平，寒战消失，皮肤血管舒张，皮肤红热，呼吸快，出汗逐渐增多。产热与散热动态平衡。,3）体温下降期：病因消除，体温调定点将至正常
6、水平。产热相对减少，散热大于产热，体温逐渐正常。此阶段出汗多，皮肤潮湿。I.骤降，数小时内迅速下降至正常，如疟疾、大叶性肺炎、输液反应等。II.逐降，体温在数天内逐渐将至正常，如伤寒，风湿热等,热型,1.不典型2.目前很少要靠热型来诊断疾病感兴趣的再讨论,热 型,稽留热：体温恒定的维持于C以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 弛张热：体温常在C以上，波动幅度大，小时内波动范围超过C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。 间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常
7、见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热：体温逐渐上升达C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。 回归热：体温急骤升至C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。,发热常见症状和体征（一）,、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有
8、相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕。、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。,发热常见症状和体征（二）,6、发热伴有皮疹，常见于：（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2
9、日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。,发热
10、常见症状和体征（三）,7、发热伴有明显出血倾向：（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。,发热常见症状和体征 （四）,8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见
11、于急性淋巴细胞白血病全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤,发热的常见症状和体征（五）,9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒、发热与心率无平行关系体温升高C，心率增加次分，心率增加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。,发热的常见症状和体征（六）,、长期低热午后低热、夜间盗汗见于活动性结核长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损
12、害等见于结缔组织病长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等,诊断,1.病史（注意老人及免疫力低下者）2.体格检查（全身检查神志、心率、呼吸，头颈部、胸部、皮肤四肢检查）3.辅助检查（常规检查、胸部影像、炎症标志物、抗体、微生物培养+药敏）,处理原则,1.病因治疗2.快速评估，密切监测生命体征，如出现神志改变、呼吸困难、血流动力学不稳定时，立即予以监护、氧疗、建立静脉通道、呼吸支持，尽早收入ICU。,处理原则,3.急诊处理 a.解热治疗：对症治疗（物理降温、非甾体类，降温时防止骤降） b.抗生素治疗（初步经验性抗生素，根据病原学结果针对性用药）c.综合治疗（抗休克、人工气道、机械通气）,处理原则,4.加强护理，注意营养支持，保持水电解质代谢平衡。,注意,体温的高低并不是判断疾病危重程度的唯一依据。2.对于急性发热，需要快速评估病情。3.发热患者中部分具有呼吸道或消化道传染性，早期预检分诊，隔离，减少传染病医源性传播和流行。,
