1、DIC与前DIC的实验室诊断及研究进展,温州医学院附属第一医院 王明山,DIC为一范围广泛、病情重笃的一组疾病 严重并发症发病率与致死率之高，深受医者之重视,DIC概述,特点与诊断： DIC为一综合征，病理机理变化复杂 DIC不仅病因复杂，且病情危重 建立一套项目少、检测易、特异性强的诊断标准,DIC 是在某些严重疾病基础上，经特定诱发因素作用而发生的系列性复杂病理过程的重要中间环节。,病理生理特征：凝血系统及纤溶系统，相继或同时启动。导致血小板聚集、活化及释放反应发生。凝血因子消耗及降解减少，特别是 毛细血管内纤维蛋白沉积。,DIC的基础疾病：1、感染性疾病：最重要、最常见的病因。2、恶性肿
2、瘤：其中最常见为造血系统恶性肿瘤。3、病理产科：DIC是产妇死亡的最重要原因之一。4、手术及创伤：特别是富含TF之器官的大型手术。5、医源性因素：错误输血等。,DIC发病诱因：1、休克：既是DIC的临床表现 亦可是DIC发病的重要诱因。2、酸中毒：血液PH每下降0.1其凝固性可增加1倍。3、妊娠：妊娠后期各种凝血因子总体水平增加2/3倍。4、单核吞噬细胞系统功能受抑制： 严重肝病、脾脏切除术后、多种慢性病等。5、缺氧：组织坏死、细胞溶解引起的TF释放。6、抗凝及纤溶活性下降：合成减少或消耗增多。,DIC临床分期：,临床前期-前DIC早期DIC -初发性高凝期中期DIC -消耗性低凝期后期DIC
3、 -继发性纤溶亢进期,一、DIC及前DIC的定义（一）、DIC:是指弥散性血管内凝血 包括病理生理与临床两个方面 对易于与其混淆的疾病 作出鉴别的注释,1.DIC为一综合征 为血管内凝血的动力学过程,发生 某一脏器或某一血管,而集中 终末血管床 并局部形成 微血栓 此微血栓仅限于 微血管而 动、静脉系统 故称 弥散性血管内凝血,2.DIC为一获得性疾患,相关因素(PLT、VC、F、纤溶功能） 整个生理止血系统,凝血活化的最终结果使 Fbg Fb由于富含Fb与PLT的 微血栓形成 F 、 PLT 消耗 致使患者 出血病征,3、DIC时伴随凝血而纤溶活化,DIC多为继发性纤溶活化 凝 纤 出血倾向
4、 加重原发性纤溶由弹性酶（如：t-PA)诱发 亦呈现出血征象而原纤 凝血系统改变 故两者不一样,4、DIC时血浆中凝血活化的标记物增加,凝血活化的标记物包括： 凝血酶原(II) 纤维蛋白原（Fg) Xa、Va、PF3、Ca+ F1+2 IIa FPA、FPB 凝血酶（IIa） 纤维蛋白(Fb) IIa + AT TAT可溶性纤维蛋白单体（SFM）+ Fg SFMC 所谓高凝状态或称DIC前期,5、DIC时的微血管栓塞,由于广泛性Fb沉积 多器官微血管栓塞 多器官功能衰竭（MOFF）的发展因此，DIC患者同时存在 栓塞与出血 而使治疗趋向复杂化,（二）、前DIC亦称DIC临床前期,是指在DIC基
5、础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征（栓塞、出血）或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态。 此期与临床分型中的 亚临床型及非临床型较为接近,前DIC特点： A、一般存在于DIC发病前的7天之内,B、血液呈高凝状态， 血小板活化，凝血系统已开始激活， 但尚无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未或刚刚启动， 血小板、凝血因子的消耗及降解均不明显。此时如能阻断DIC病理过程 则可防止DIC的发生、发展。,二、DIC的发病机制,广泛病理性的 Fb在血管内沉积是DIC的主要发病机制，而细胞因子的介入为主要动因（见图）,图1
6、 DIC的发病机制 原发病（感染、恶性肿瘤、创伤、病理产科等） 细胞因子 TF 抗凝系统功能减低 PAI-1 （AT-III、PC、TFPI） 凝血系统活化 纤溶抑制 Fb形成 Fb不能充分移除 Fb沉积 MOFF,t-PA,IL-1、6、10、TNF,三、DIC及前DIC诊断标准的进展,DIC的诊断主要依据： 原发病种类 、 临床表现 、 实验室结果,危急、重症 较为复杂 目前又多缺乏特异性,临床上需要有较为明确、严格、科学的诊断标准并项目简单、易开展,（一）、DIC主要诊断标准,1同济医科大学血研所标准（1974）,（1）、存在某些可以诱发DIC的基础疾病， 最常见为： 感染性疾病； 恶性
7、肿瘤包括白血病； 病理妇产科疾病； 大型手术及严重创伤等。,（2）、具备两项以上的下列临床表现：,持续、严重或多部位出血倾向，不易用原发病解释；不明原因的顽固性低血压状态或休克，伴有其它微 循环障碍的表现；出现提示肾、肺、脑、肝、皮肤、皮下及肢体栓塞、 坏死的症状和体征，其中与原发病不相符合的急性 肾功能不全或肺功能不全最为重要；原发病不易解释的、迅速发展的进行性贫血或黄疸；肝素或其它抗凝治疗有效。,（3）、实验室检查符合下列条件：,A、同时出现下列三项实验异常： 、PLT100X109/L或进行性减少； 、FIB1.5g/L或进行性减少； 、PT延长3秒以上。,B、如以上三项检查中仅两项异常
8、， 则必须合并下列一项以上的异常：,、TT延长5秒以上，甲苯胺蓝不能或仅能部分纠正；、3P试验或乙醇胶试验阳性，或葡萄球菌猬集试验、乳胶凝 集试验或间接血凝抑制试验测定FDP高于10-20g/ml；、APTT延长10秒以上；、优球蛋白溶解时间短于120分，或PLG5酪氨酸单位/ml；、血片中可见2%以上的破碎红细胞及三角形、盔形、棘皮状 及葫芦形等异形红细胞。,2全国第七届血栓与止血会议标准（2019）,（1）、存在易引起DIC的基础疾病， 如感染、恶性肿瘤、病理产科、 大型手术及创伤等。（2）、有下列2项以上临床表现： 、严重或多发性出血倾向； 、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 、广泛
9、性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血坏死、 脱落及溃疡形成，或不明原因的肾、肺、 脑等脏器功能衰竭； 、抗凝治疗有效。,DIC诊断标准：,（3）、实验室指标：,同时有下列3项以上异常： A、PLT4.0 g/L （白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病60mg/L）或D-二聚体升高（阳性）。D、PT延长3秒以上或呈动态变化（肝病延长5秒以上）， APTT延长10秒以上或缩短5秒以上。E、血浆纤溶酶原抗原8ng/L或TM较正常增 高2倍。,疑难病例应有下列2项以上异常：,、F1+2、TAT或FPA水平增高。、SFMC水平增高。、血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合 物（PIC）水平增高。、TF水平增高或TFPI水平
10、下降。,前DIC诊断标准：,（1）、存在易引起DIC的基础疾病。（2）、有下列1项以上临床表现： 、皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血坏死及溃疡 形成等； 、原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿 冷及紫绀等； 、不明原因的肾、肺、脑等轻度或可逆性 脏器功能障碍； 、抗凝治疗有效。,（3）、实验室检查有下列3项以上异常：,、正常操作条件下，采集血标本易凝固， 或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上。、血小板活化分子标志物含量增高， 如B-TG，PF-4，TXB2，P-选择素。、凝血激活分子标志物含量增高： F1+2，TAT，FPA，SFMC。、抗凝活性降低：AT-活性降低， PC活性降低。、血管内皮细胞分
11、子标志物升高：ET-I、TM。,基层医疗单位DIC实验诊断参考标准：,具备下列3项以上实验异常，可诊断DIC： 1、 PLT 10%。 6、不明原因的血沉降低 或血沉加快的疾病其值正常。,3、全国第八届血栓与止血会议 既全国第一届DIC会议（2019，讨论稿）,指导思想：诊断标准应与国际接轨，还要结合我国国情实验的项目要简单、易开展简化、取消病因等对DIC相关分子标志物的检测提出了不同看法， 认为这些项目的特异性、敏感性均较好， 但在临床上除个别外，均难以实现。,（1）、存在易引起DIC的基础疾病。（2）、有下列2项以上临床表现： 多发性出血倾向。 不易用原发病解释的微循环衰竭。 广泛性皮肤、
12、粘膜栓塞，多脏器功 能衰竭。 抗凝治疗有效。,DIC诊断标准：,（3）、实验室检查 同时有下列3项以上异常、PLT100109/L或呈进行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L）。、FIB1.5g/L或进行性下降 （白血病及其他恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低 于1.0g/L）。、3P试验阳性或D-二聚体升高（阳性）。、PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上） APTT延长10s以上或缩短5s以上。,、AT-活性小于60%（不适用于肝病）、血浆因子：C活性小于50%（肝病必备）、DIC相关分子标志物异常： A.凝血激活分子标志物：F1+2，TAT，FPA， SFMC。 B.
13、纤溶分子标志物：D-D，FDP,PAP。 C.血小板激活分子标志物：B-TG，PF4， TXB2，P-选择素。 D.TF升高，TFPI 水平下降。,（1）、存在易致DIC的基础疾病。 （2）、有下列一项以上临床表现： 、皮肤、粘膜栓塞。 、不易以原发病解释的微循环障碍。 、不明原因的轻度或可逆性重要脏器功能障碍。,前DIC诊断标准：,（3）、有下列3项以上实验异常： 、血标本易凝固或PT、APTT缩短5s以上。 、血浆血小板活化分子标志物增加：-TG， PF4，P-选择素，TXB2。 、凝血激活分子标志物含量增加：F1+2，TAT， FPA，SFMC。 、抗凝活性降低：AT-III，PC等。
14、、血管细胞内皮分子标志物升高：ET-1，TM。 、纤溶激活分子标志物含量增加：D-D、PAP等。 、TF、TFPI含量增高。,（二）、常用实验方法对DIC的 诊断价值见下表：,表 ：DIC常用实验室检查指标评价实验名称 敏感性 特异性 有效性 （%） （%） （%）PT/APTT（n=82） 91 34 56FIB(n=71) 22 100 65PLT(n=82) 97 48 67畸形细胞（n=80） 23 73 51FDP(n=71) 100 67 87D-二聚体（n=44） 91 68 80AT-III（n=21） 91 40 70PT/APTT+FIB（n=71） 22 100 65PT/APTT+FDP（n=71） 91 71 86FDP+ D-二聚体（n=39） 91 94 95,谢谢,
