1、医学课件,1,金匮要略脉法研究： 主讲 牟惠琴,医学课件,2,金匮要略脉法研究：,历史上研究金匮要略脉学者颇多，其学术观点散见于其个人的著作中。单行本的脉学著作也很多，而专门著述金匮要略脉学者鲜见。2002年北京中医药大学，祝小惠研究生论文：金匮要略脉学的整理与研究。研究脉学源流者,医学课件,3,伤寒杂病论脉诊起源,一、实践起源：扁鹊是运用脉法诊断疾病的第一位代表人物。史记里“至今天下言脉者，由扁鹊也”这句话。扁鹊切脉诊病，还见于淮南子泰族训篇“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血而知病之所生也”。,医学课件,4,汉代民间医生淳于意： 史记：“意，治病人，必先切其脉，乃治之，败逆者不可
2、治，其顺者乃治之，心不精脉，所期死生，视可治，时时失之。”古代民间医生涪翁（东汉初年）也是一位运用脉法的专家，著有诊脉法一书。（遗失）,医学课件,5,二、内经脉诊思想对伤寒杂病论影响1、诊病重视诊脉的思想：内经诊法脉为首：把脉诊结果的可信度放在症状诊断之上。素问方盛衰论曰：“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，（度腑）度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。张仲景伤寒杂病论继承了内经诊病重视脉法的观点，著述专篇论述脉法：平脉法、辩脉法；,医学课件,6,2、诊脉方法的影响：承内经三部九候脉法，而有变通：素问三部九候论曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”“
3、上部天，两额之动脉，上部地，两颊之动脉，上部人，耳前之动脉；中部天，手太阴也，中部地，足少阴也，中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也，下部地，足少阴也，下部人，足太阴也。故下部之天，以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。”,医学课件,7,张仲景疑难疾病诊多出动脉,金匮要略水气病篇3条云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，-其颈脉动，时时咳。-。”此颈脉即足阳明胃经人迎穴处动脉，亦即人迎脉。 19条云“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，-少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”以寸口为主，兼诊他部。仲景诊脉，以诊寸口脉为主，在诊中焦病证时，多诊趺阳脉，诊下
4、焦阴血病证时，也诊少阴脉，在诊断疑难疾病时，兼以他部，即多部位动脉合诊。,医学课件,8,难经十八难曰：“脉有三部九候，各何所主？然，三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。” 伤寒杂病论 以取寸口脉为主要兼以他部,医学课件,9,3、内经难经脉诊内容对伤寒杂病论的影响1）先知生理：再探病理：素问三部九候论“察其腑脏，以知死生之期。必先知经脉，然后知病脉。” 内经论脉之生理：素问平人气象论曰：“人一呼，脉再动，一吸，脉再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人”。,医学课件,10,素问平人气象论曰：“平人之常气禀于胃；胃者，平人之常气也。-春胃微弦，曰平。夏胃微钩，曰平。长夏胃微软弱，曰平。秋胃微毛，
5、曰平。冬胃微石，曰平。”难经十四难曰：“脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平”。内经把平脉定义为至数不快不慢，同时有胃气的脉象。皆曰平脉。,医学课件,11,尺寸阴阳分三焦部位，以诊断疾病。,难经二难“曰：脉有尺寸，何谓也？然：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。”难经正义解曰：关者，尺寸分界之地，脉诀，所谓高骨为关是也。关下为尺，主肝肾而沉，故属阴。关上为寸口，主心肺而浮故属阳。”提示尺寸分阴阳及与五脏对应，由此而诊断病在何处。,医学课件,12,三部九候为诊脉基本方法,难经五难曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如
6、六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。轻重者，浮中沉三部，合伏至筋骨，取脉法也。”,医学课件,13,伤寒杂病论继承内经,伤寒杂病论在论述方法上，遵从“先知经脉，然后知病脉”来诊察疾病的方法。平脉法中论述了四时，五脏，营卫气血的生理脉象，及之间的关系。先知人体经脉之常态。,医学课件,14,平脉法脉诊脏腑方法,平脉法曰：“经说脉有三菽六菽重者，何谓也。师曰，脉者人以指按之，如三菽之重者，肺气也，如六菽之重者，心气也；如九菽之重者，脾气也；如十二菽之重者，肝气也，按之至骨者，肾气也。” 平脉法曰：“
7、东方肝脉，其形何似，师曰，肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也，肝病自得濡弱者愈也。假令得纯弦脉者死，何以知之，以其脉如弦直，是肝脏伤，故知死也。”,医学课件,15,脉诊定病位,辩脉法曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”浮数为阳，主病位在阳；沉迟为阴，主病位在阴。,医学课件,16,伤寒杂病论论脉象的生理,五脏之常脉，与自然相关如：“春弦秋浮，冬沉夏洪”；“肾沉心洪，肝弦肺浮”；气血常脉，与表象一致：迟缓之脉为生理常脉“卫气和，名曰缓，营气和，名曰迟。”“寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长。迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱，营卫俱
8、行，刚柔相搏，名曰强也。”此为气血充盛，为五脏之平脉也。五脏脉相应四时，各有特征，然缓迟为其根本，为营卫气血和调通利之象。即为人之生理脉象。,医学课件,17,伤寒杂病论论脉象的生理,平脉法曰：“东方肝脉，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。南方心脉，其脉洪大而长，是心脉。” 金匮要略脏腑经络先后病7条曰：“寸口脉动，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”。提示五脏色脉与四时色脉一致者，为正常，非其时色脉为病。,医学课件,18,肥瘦人脉象的生理常态,肥人体丰脉当沉，瘦人肉薄脉当浮。为体质不同的平脉，异于平者为病，所以平脉法曰：“脉肥人责浮，瘦人责沉，肥人当沉，今反
9、浮；瘦人当浮，今反沉，故责之”。后世有肥人多痰湿，瘦人多阴火。胖沉、瘦浮，为体质不同的平脉。异于平者为病。,医学课件,19,难经诊病脉之原理。,难经三难：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢有关有格，何谓也？难经正义解曰：“阴阳相乘，阴乘阳，则阴太过而犯阳，为阳不及；阳乘阴，则阳太过而犯阴，为阴不及。若相乘之甚者，则为覆溢之脉而成关格之证也。”覆溢皆为乘之太过而无制之脉，为死症。以脉象太过不及，阴阳相乘，覆溢，来解说所以产生疾病脉象的原因。,医学课件,20,伤寒杂病论脉法完全继承之平脉法曰：“脉有相乘，有纵有横有逆有顺，何也。师曰：水行乘火，金行乘木名曰纵”。（属五行相克）“火行乘水，木行
10、乘金，名曰横”（为反克）。“水行乘金，火行乘木，名曰逆”（为反生）。“金行乘水，木行乘火，名曰顺。”（为相生）。横与逆，皆与生理常态相反，病得此脉为逆阴阳，病则难已。纵与顺，虽与五行相应，但病脉相乘，则为病邪传变，亦为难已。因此，阴阳相乘，纵横逆顺，皆为病邪传变的各类途径。分辨预后疾病轻重变化。,医学课件,21,内经关于病脉诊断,素问平人气象论曰：“人一呼，脉一动，一吸，脉一动，曰少气。人一呼，脉三动，一吸，脉三动，而燥，尺热，曰病温；尺不热，脉滑，曰病风；脉涩曰痹；人一呼，脉四动以上，曰死；脉绝不至，曰死；乍疏乍数，曰死。”灵枢曰：“诸急者多寒，缓者多热”。以脉动至数异常而确定病性寒热。,医
11、学课件,22,素问平人气象论曰:“脉盛滑坚者，曰病在外。脉小实而坚者，病在内。脉小弱以涩，谓之久病。脉滑浮而疾者，谓之新病。” 难经十五难曰：“四时之脉，如有变奈何？然：春脉弦，反者为病。何谓反？然：其气来实强，是为太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。”四时皆同。素问玉机真脏论曰：“春脉如弦，-夏脉如钩，-秋脉如浮，-冬脉如营-，反此者病。何如而反？其气来突而强，此谓太过，病在外，其气来不实而微，此谓不及，病在中。”以脉与四时常脉相反，确定病性虚实。,医学课件,23,伤寒杂病论继承内经诊察病脉,1、脉法四时，反者为病：平脉法举例：“二月得毛浮脉，何以处，言至秋当死，师曰：二月之时脉当濡弱
12、。反得毛浮者故知至秋死。二月肝用事，肝脉属木，应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此。”二月得毛浮脉，即与四时不符，与二月春弦脉相反，说明肺金邪盛乘木。至秋，肺脏得气势，肝弱则死。此即曰纵，“金行乘木”。邪气盛实，为所欲为。即“亢则害”，太过之邪气，伤害不足之正气。,医学课件,24,脉象分阴阳,辩脉法第一条即云：“脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大，浮，数，动，滑，此名阳也；脉沉，涩，弱，弦，微，此名阴也”。,医学课件,25,病理脉象：太过与不足,辩脉法辨别有病脉象，如：“太过可怪，不及亦然，邪不空见，中必有奸。”从而辨别正气不足与邪气有余。正气不足如：“阳脉浮，阴脉
13、弱者，则血虚，则筋急也。其脉沉者营气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。,医学课件,26,营卫虚少脉象病理分析,辩脉法曰：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，则筋急也。其脉沉者营气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。阳脉浮为寸脉浮，为病邪在表，阴脉弱者，为尺脉弱，为肾虚血虚，血虚感邪更伤经脉，故筋急也。脉沉者，为营虚不能充盈脉道，鼓脉上浮；脉浮为病在表，症状见汗出如流珠者，说明肌表不固，故言卫气衰也。,医学课件,27,营卫各不足病理比较,“寸口脉微而涩，微者，卫气衰，涩者营气不足，卫气衰，面色黄，营气不足，面色青，营为根，卫为叶，营卫俱微，则根叶枯槁，而寒傈咳逆，唾腥，吐涎沫也”。卫不足，病轻
14、，象在外；营不足，病重，证在内。“寸口脉微，名曰阳不足，尺脉弱，名曰阴不足。”,医学课件,28,营卫气血不及，脉、症,平脉法“寸口脉微而涩，微则卫气不行，涩者，营气不逮，营卫不能相将，三焦无所仰。”（营卫俱不足）“身体痹不仁，营气不足，则烦疼，口难言；（营不足）；卫气虚，则恶寒，数欠。”（卫不足）“脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也。”（卫不足）脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（营血少）脉绵绵如泻添之绝者，亡其血也。（脏腑虚）,医学课件,29,阳气虚衰脉象,“寸口脉微，尺脉紧，其人虚损，多汗。知阴常在，绝不见阳也。”“寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者（阳虚邪乘），则为厥，郁冒不仁，以胃
15、无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而傈也。”阳虚邪乘，可以四肢厥逆；或虚寒在下，虚阳上冒；或中焦虚寒；或牙关紧闭，经脉拘挛，寒战；,医学课件,30,脏腑虚衰脉症,“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”；伤于寒，则阳不足，则弦。“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚。虚寒相博此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”；,医学课件,31,邪气侵犯人体的病理脉象,平脉法曰：“问曰：何以知乘腑，何以知乘脏，师曰：诸阳浮数为乘腑，诸阴迟涩为乘脏也。”辩脉法曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”浮数为阳，主病位在阳，邪侵犯阳部；沉迟涩为阴，主
16、病位在阴，邪侵犯阴部；“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营”。,医学课件,32,难经关于病脉诊疾病部位,难经“九难曰：何以别知脏腑之病椰？然：数者，腑也，迟者，脏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。故以别知脏腑之病也。”病在脏者深重，病在腑者轻浅。病在阴者深重，病在阳者轻浅。,医学课件,33,邪气侵犯伤害人体正气的脉象病理,邪气伤害，脉候“残贼”：“师曰：脉有弦紧浮滑沉涩，此六者名曰残贼，能为诸脉作病也。”弦主寒饮，使气机淤阻；紧为寒凝，使经脉紧急；浮主邪气在表；滑主郁热；沉主邪气在里；涩主血淤。故称弦紧浮滑沉涩脉，为残贼，能伤害人体正气。,医学课件,34,恶寒发热症
17、状脉象病理,辩脉法“病有洒淅恶寒而复发热者何，答曰，阴脉不足，阳胜从之（热伤阴），阳脉不足，阴胜乘之（寒伤阳）”。曰：何谓阳不足，答曰，假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也（阳虚生外寒）。何谓阴不足，答曰，假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气（邪热内陷）下陷入阴中，则发热也”。以脉象阴阳相乘，解说恶寒发热的病理。,医学课件,35,寒热邪气侵犯的病理脉象,“脉来缓，时一止复来者，名曰结，脉来数，时一止复来者，名曰促；脉阳盛则促（阳热盛实）；阴盛则结（虚寒经脉瘀阻）；此皆病脉”；总体阳盛则病实；阴盛则病虚； 辩脉法“风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水蓄，支饮急弦（痰饮阳虚瘀阻经脉），动（心血不足）
18、则为痛，数则热烦” 。,医学课件,36,营卫俱病而病在外的治法依据,“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也”。表实发汗；表虚调和营卫；,医学课件,37,邪气导致气机郁结的脉证病理,辩脉法“脉有阳结阴结者，何以别之。其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”。阳结，阴结，俱为实证，但治法有别。阳脉而得不大便者，则病结在里，属于阳结（病理）。 阴脉：脉沉而迟而得不大便，不能食者，则病结在里，属于阴结（病理）。治法：阳结攻下；阴结不能攻，健脾消导。,医学课件,38,邪气导致脏、腑病理脉症治法,“脉
19、浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗；属腑者不令溲数，溲数则大便硬，汗多则热愈（热盛则多汗，病在阳明经，养阴清热），汗少则便难（正虚热少便难，如脾约），脉迟者，尚未可攻”。见阳脉而得阴证，治疗则视病位在脏、在腑不同而用不同治法。,医学课件,39,邪气盛实，营卫气结脉象,“脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也；脉累累如寻长竿者，名曰阴结。”比较营卫不足脉象，硬、实脉象为气结。“脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也。”（卫不足）脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（营血少）,医学课件,40,脉象迟为病在脏,平脉法曰：“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者营中寒。营为血，血寒则发热”。成无己注解伤寒论解曰：“营客寒，邪搏而
20、发热也”。,医学课件,41,气血大亏脉象迟的外感症状,辩脉法“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解；反发热者差迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒。”迟脉之意，为阳气虚甚，称为“无阳”，津液虚少，不能作汗，邪气郁而无力出表。综合以上涵义，迟脉既为阳气虚，不能温徇，也无力运行经脉，故曰“营中寒”，血虚外感而发热。,医学课件,42,体虚脉症并治病理分析示例,辩脉法“问曰，病有战而汗出，因得解者，何也，答曰，脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也，其人本虚，是以发战；以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也”。分析：辨证论治的方法，以明确病机变化
21、为首要。脉浮而紧，当为外感风寒，治当发汗。若按之芤，则为里虚，里虚则须养血温阳而助汗（发战）所以用汗解方法，是因为病位在表。若按之不芤，则直接发汗，而不用助汗。,医学课件,43,诊病方法内容,平脉法曰：“审察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神。”,医学课件,44,诊病方法举例,平脉法“师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，表强也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也”。说明每一种临床症状，都具有各自的病理基础。此为辨证论治的基础。,医学课件,45,诊病方法举例,平脉法曰：“病家人请云，病人苦发热，身体痛，病人自卧
22、。师到，诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。” 表有病，“苦发热，身体痛”症状应见卧起不安，但“病人自卧”，且与沉迟脉相符合，因此判断表邪将去也。,医学课件,46,脉证必然一致,“人病恐怖者，其脉何状，脉形如循丝累累然，其面白脱色也。”人病恐怖，面白脱色，是因为肾虚，精不上济，心肺气血虚，故而其脉必见细弱如细丝但是不顺畅。“人不饮，其脉何类，脉自涩，唇口干燥也。”人不喝水，津液虚少，唇口干燥，其脉必然细涩。“人愧者，其脉何类，脉浮而面色乍白乍赤”人愧者，心血不足，心神不定，神气外浮而气血紊乱，其脉也应之而浮。,医学课件,47,伤寒杂病论脉诊预后的方法
23、,辩脉法云：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。以脉象浅深的变化，说明疾病的预后。阴病见阳脉，指病位虽在里，但脉象为阳脉，说明阳气有祛邪之力，病邪有趋向外的可能，身体则可恢复；阳病见阴脉，指病位虽在表，但体内阳气虚少，病邪趋向内而不外出，提示病症向里者，病重。,医学课件,48,素问方盛衰论,“度事上下，脉事因格。是以形弱气虚，死。形气有余，脉气不足，死。脉气有余，形气不足，生。是以诊有大方，-按脉动静。”强调体内脏腑气血阴阳发生变化，脉象首先变化。要判断脉象变化的意义，还要结合全身症状诊察，以脉为主，脉证对举。但就脉象与症状而言，内经更重视脉象的反映与变化，以脉气有余与不足，来断定疾病的预后
24、。脉与形证同举，“脉气有余者生，-脉气不足者死”。把脉诊结果的可信度放在症状诊断之上。,医学课件,49,脉诊预后的方法,辩脉法“问曰：病脉欲知愈未愈者，何以别之？答曰，寸口关上尺中三处大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者此脉阴阳为和平，虽剧当愈” 在脉证不符时，只要脉和，说明体内营卫气血调和，自有抗病能力，故断病向愈。,医学课件,50,脉诊预后的方法,伤寒论太阳病篇4条曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”。提示脉象能够反映体内的病理变化，病邪入里化热，脉象必然数急，症状必然出现烦躁。故“若燥烦，脉数急者，为传也”。,医学课件,51,脉证预后的方法,“问曰：
25、病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾经发汗，若吐若下若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战，不汗出而解也。”脉自微，说明气血不足之人，愈病方法，调和阴阳；也提示弱人脉自微，无邪气，修养体力，自己阴阳调和而自愈。,医学课件,52,脉症并治方法举例,辩脉法“假令病人云腹内卒痛，病人自坐。师到脉之浮而大者，知其差也。何以知之，若里有病者，脉当沉而细（腹内卒痛病在里），今脉浮大，故知愈也。” 见是证必有是脉，腹痛病，其脉必沉，今脉浮大，脉象不主里证，故曰腹痛则愈。提示以脉象与症状不符，决定疾病预后。,医学课件,53,脉症并治方法举例,辩脉法“假令下利，寸口关上尺中悉不见脉，然尺中
26、时一小见（正邪胜负），脉再举头者，肾气也（正气恢复）；若见损脉（芤）来至，为难治。”虚寒下利，其脉必沉细微弱，脉若浮，为下利伤及肾气，浮脉提示肾阴虚，虚阳上浮；若脉损，即浮大而芤者，则难治。提示在虚寒疾病中，下利必然损伤正气，若损伤阴血者，难治。,医学课件,54,伤寒论脉证结合预后的方法,伤寒论阳明病篇216条“若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死”。,医学课件,55,金匮要略脉证结合预后的方法,金匮要略脏腑经络先后病11条曰：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。”12条曰：“脉脱入脏即死，入腑即愈，-病在外者可治，入里者即死。”皆提示病症向里者，
27、病重，病邪趋向外者病愈。,医学课件,56,脉证和参定病位,如“寸口脉微，名曰阳不足，-尺脉弱，名曰阴不足。”脉象微与弱，俱为阴脉，俱为不及之脉象，故微在阳位，则主阳不足，弱在阴位，则主阴不足。如“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦，-阳中于邪，必发热，头痛，项强；-浊邪中下，阴气为溧，足膝逆冷，便尿妄出。紧为寒邪，为实，在寸部，则为表实，在尺部则为阴寒内盛。阴阳脉俱见者，表里同病。,医学课件,57,金匮要略脉证结合预后的方法,金匮要略疮痈肠痈浸淫病篇1条曰：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。” 金匮要略水气病11条曰“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者
28、死”。 皆提示病症向里者，病重，病邪趋向外者病愈。,医学课件,58,金匮要略脉证结合预后的方法,金匮要略脏腑经络先后病11条曰：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。”12条曰：“脉脱入脏即死，入腑即愈，-病在外者可治，入里者即死。”,医学课件,59,金匮要略五脏风寒积聚病论死脉,3条曰：“肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死”。6条曰：“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死”。11条曰：“心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死”。脾死脏，浮之大坚-；肾死脏，浮之坚-；脏病为阴，脉浮之坚为死脏脉。以上虽为阳脉，但为无根之阳，故曰死脉。,医学课件,6
29、0,内经脉证并举诊病举例,难经十三难曰：“经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者即死，得相生之脉者，病即自已。色之与脉，当相参相应，为之奈何？然：五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口尺内相应。假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短，色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。”提出色脉并举诊法。,医学课件,61,张仲景脏腑经络病辨证论治规律,1）脉证合参，明确病因：2）脉证合参，明确病机：3）脉证合参，明确病位：4）脉证合参，明确病证；5）脉证合参，明确疾病预后及转归6）脉证合参，明确治疗原则及禁忌7）脉证合参，明确病证及治法秦伯未辨证论治7讲,医学
30、课件,62,脉、症和参，确定病因的辨证方法,1）脉症和参，提示邪气特性及途径，确定疾病发生原因。（1）脉象：数为阳，数主热邪，耗气伤津；症状：病咳逆，唾浊，胸痛。主病因热邪。结合“微则为风”提示热邪由外而内入肺。（2）脉象：紧为阴，紧主寒邪，凝经伤阳。症状 脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化 。主病因寒邪。（3）脉象：浮为阳，浮主风邪，开泄体表；症状：汗出恶风；微微发热。主病因风邪在表。,医学课件,63,脉、症和参，确定病因的辨证方法,2）脉症和参，提示正气不足为病因根本。（1）脉象微、虚、弱、小、细，症状疲乏，短气，虚热，表示阳、气、阴、血某方面的不足。（2）脉症和参，参以邪气性质与正气的相关性
31、，确定正气某方面不足。脉象微、虚、弱、小、细，症状疲乏，短气，虚热，畏寒。易于感寒者为阳虚，易于感热者为阴虚。（3）脉症和参，通过病初正邪交争的部位，确定正气强弱，初发病在表，说明正气强；初发病在里，说明正气弱。（4）脉症和参，通过治疗结果，确定正气某方面不足,医学课件,64,2、脉症和参，分析病机方法,1）脉症和参，由病因结合病位，依照该部位的生理功能，及病因在该部位必然产生的病理结果，分析病机过程。,医学课件,65,伤寒论脉证并举说明病机,伤寒论辩太阳病12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”,医学课件,66
32、,金匮要略脉证并举提示病机,金匮要略胸痹篇：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”,医学课件,67,3、脉症和参，确定病位的方法,1）脉象阴阳分部位，确定病位。（1）寸为阳，尺为阴。阳脉主病在表，阴主在里（2）浮为阳，沉为阴。浮脉主病在表，沉主在里（3）络为阳，（脉自微涩，在寸口、关上小紧） 经为阴（阴阳俱微。寸口关上微，尺中小紧（4）腑为阳（趺阳脉数，数则为热，热则消谷）数脉主病位在腑； 脏为阴 （趺阳脉紧，紧则伤脾，食即为满）沉脉主病位在脏；,医学课件,68,2）以脉症对应，分析邪气性质，确定侵犯病位。例如：脉浮，头项
33、强痛而恶寒，主寒邪侵犯体表3）以脉症对应，分析正气虚损，确定发病病位。例如：脉紧，脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化，腹满。主病因寒邪侵犯胃脘，说明脾胃阳虚,医学课件,69,伤寒论脉证并举确定疾病名称,伤寒论辩太阳病2条曰：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”。3条曰“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。,医学课件,70,金匮要略脉证并举提示治法依据,证见：喘息，咳唾，短气，心气痹阻，经脉不通，胸背痛。具体治法，若寸口脉沉迟，关上小紧数者，可用振奋阳气，豁痰下气，温通经脉的治法，栝楼薤白白酒汤。寸口脉沉迟，关上小紧数者，意义在于寸口上焦阳虚水停，经脉淤阻
34、，而关上中焦阳气相对充盛，故用薤白辛辣振奋，以助上焦驱痰通经。,医学课件,71,金匮要略脉证并举提示治法依据,金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病8，9条曰：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤”。,医学课件,72,金匮要略脉证并举提示治法依据,金匮要略血痹虚痨病关于血痹的治疗：“血痹病-但以脉自微涩，在寸口关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”脉小紧，主气血不足，部位在寸口、关上时，主邪气浅，正气相对充盛，则可以针刺方法，使气行引血脉通行则愈。若“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧-黄芪桂枝五物汤主之。”,医学课件,73,金匮要略脉证并举分析发展,金匮要略水气病6条曰：“趺阳脉当伏，今反紧
35、，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气”。指出水气病的病理常脉为伏脉，若不伏而紧，说明症状见疝瘕，腹中痛，是因为有寒邪外感，因此治疗上，不可用下法，下则为误治，故而必定产生疾病变化。7条曰：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。” 指出水气病的病理常脉为伏脉，若不伏而数，与水气病常脉，伏脉相反，提示，为有热邪之热病，症状见消谷，小便数。而若症状变化，小便不利，说明疾病已然发生变化，水液内停而不出，成为水肿病。,医学课件,74,总结,脉法学习，以上是非常简单的，要进一步掌握还须理论联系实际，悉心体会。,医学课件,75,1、汉代医学成就。1）史称建安三神医：
36、董奉，张仲景，华佗。张仲景撰写伤寒杂病论。华佗则深入民间，足迹遍于中原大地和江淮平原，在内、外、妇、儿各科的临证诊治中，曾创造了许多医学奇迹，尤其以创麻沸散（临床麻醉药）、行剖腹术闻名于世。其学术思想在一些史书记载，如三国志、后汉书 华佗别传等等。董奉（福州人）隐居庐山，历史载有杏林佳话。,医学课件,76,2）伤寒杂病论总结了汉代以前的学术成就，系统奠定了中医辨证论治的思维模式。外感六经辨证论治法；内伤杂病脏腑经络辨证论治法；辨病结合辨证的辨证论治方法。,医学课件,77,2、金匮要略在理论和临床实践中的实用价值和现实意义。 ：1）病因理论，三因学说。2）病机理论，阴阳失调是一切疾病的病理基础3
37、）诊法理论，四诊和参，诊外而揣内。4）治则理论，先治表，后治里；表里同治。 先治卒疾，后治痼疾；5）疾病认识理论（内科、外科、妇科病）6）205个方剂的配伍与应用。,医学课件,78,4、掌握其中认识各类疾病的理、法、方、药意义和临床辩治杂病的方法。 分门别类的掌握某一类杂病的辨证论治方法：如风湿类疾病；如呼吸类疾病；消化类疾病；虚劳类疾病；水肿类疾病；痰饮类疾病；等等。,医学课件,79,3、本书对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。,1、奠定了内伤杂病的诊疗模式。某某病脉证并治：诊断疾病；辨证分型；分型论治；治疗禁忌2、其中辨病的模式，为开创中西医结合的临床研究俱有深远影响。,医学课件,80,举例杂病与现代医学疾病认识比较。,金匮湿病与西医风湿关节炎；金匮中风病与西医中风病；金匮历节病与西医类风湿关节炎；金匮胸痹病与西医冠心病；金匮消渴病与西医糖尿病；金匮咳嗽上气病与西医哮喘病；金匮肺痈病与西医肺脓疡疾病；金匮百合病与西医更年期综合征等等。,医学课件,81,五、研究方法,1、以注释原文的方法最多。例如：宋代成无己；明代赵以德；清代李文广注、尤在泾心典、陈修圆浅注、徐彬论注、唐宗海补正、沈明宗编注、周杨峻补注、魏念挺本义、2、临床验证的方法（临床应用与实验）清代吴谦吴注、曹颖甫发微、陆源雷 今释 ，日本丹波元简辑文，等。现代某某方剂对何疾病的实验研究。,
