1、名医医案选评,予在苕溪，治一水肿者，腹水，身肿，久服八正散、琥珀散、五子、五皮之类，小便仍淋漓，痛苦万状。予曰：此虽虚证，然水不行则肿不消，肿不消则正气焉能平复? 时值夏月，予不敢用麻黄，恐阳脱而汗漏不止。至天明，不意小水复来，不及下床，是以被褥又如是也。,汗法,以苏叶、防风、杏子三味，各等分，令煎汤温服，覆取微汗，而水即利矣。次日至病者之室，床之上下，若倾数桶水者，被褥帏薄，无不湿透。病者云：昨服药后，不待取汗，而小水如汗，不及至溺桶，而坐于床上行之，是以床下如此也,今腹满、肿胀俱消，痛楚尽解，深感神功之救我。予曰：未也。此急则治其标耳! 子之病因火土伤败，以致水泛，乃久虚之证也。火即人之元
2、气，必待脾气、元气复，而后可保其万全。,予即写一六君子方去甘草，加苍术、厚朴、炮姜、熟附子，每日令浓煎温服；即以此方令合丸药料，每日巳未时服之，即止其汤药。半载后，病者之兄，备土物来谢曰：吾弟已全愈矣。予曰：如此之证，水虽行而正气不复，后仍肿胀而死者比比。此命不应绝，非予之功也。,虽然邪之所凑，其正必虚，若初肿之时，行去其水，正气易于平复；医者不知发汗行水之法，惟以疏利之药利之，肿或减而无尾闾之泄，犹以邻国为壑耳!如久服疏利之药，则正气日消，水留日久，则火土渐灭，然后以此法行之，无济于事矣,族叔祖年七十，禀甚壮，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方不应。予视之，曰：病虽久而神不悴，小便涩少而不赤，两
3、手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷，食亦减。因悟曰：此必多年沉积，僻在胃肠。询其平生喜食何物，曰：我喜食鲤鱼，三年无一日缺。予曰；积痰在肺，肺为大肠之赃，宜大肠之本不固也，当与澄其源而流自清。以茱茰、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜煎浓汤，和以沙糖，饮一碗许，自以指探喉中。至半时辰，吐痰半升许，如胶，是夜减半。次早又饮，又吐半升而利止。又与平胃散加白术、黄连，旬日而安。,吐法,此案以虽然久病而精神不衰减，并且胸膈满闷，而判断为肺胃痰积。脉弦为痰饮，涩为久病。痰饮为五谷所化生，虽然为病邪，亦能养人，所以说“病久而神不悴”，此为痰饮病的特点之一。用吐法者，吐法有宣泄痰饮之功并且可以升提气机以止泻。涩脉为瘀血，亦为
4、痰气阻闭之久病，为丹溪心法之一。 又，蔍苜根，不详。又作“芦荟根”，或是。病之有本，犹草之有根也，去叶不去根，草犹在也。治病必求其本,戴人过曹南省亲，有姨表兄，病大便燥涩。无他证，常不敢饮食，饮则大便极难，结实如针石，或三五日一如圊，目前星飞，鼻中出血，肛门连广肠痛，痛极则发昏。服药则病转剧烈，巴豆、芫花、甘遂之类皆用之，过多则困，泻止则复燥。如此数年，遂畏药性暴急不服，但卧病待毙。戴人过诊，其两手脉息俱滑实有力，以大承气汤下之，继服神功丸、麻仁丸等药，使食菠菱葵菜，及猪羊血作羹。,下法,百余日充肥，亲知见骇之。呜呼！粗工不知燥分四种：燥于外，则皮肤皱揭，燥于中，则精血枯涸，燥于上，则咽鼻焦干
5、，燥于下，则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也，水寒液少，故如此。然可下之，当择之药之。巴豆可以下寒，甘遂、芫花可以下湿，大黄、朴硝可以下燥。内经曰：“辛以润之，咸以软之。”周礼曰：“以滑养窍。”,病因病机分析： 大便燥结之证，多因恣食酒浆，或过食辛热厚味，胃肠燥热，津液亏少，是以粪坚结而大便燥涩。辨证分析： 因本案属阳明实热燥结为主，故脉象滑实有力，燥结久则液竭津枯，病情经久不愈，饱则大便极难，是饱则实其所实，目前星飞，鼻中出血，均为阳热亢盛之象。,论治分析：子和治疗大便燥结，同样用辛苦咸寒的大承气汤攻下，以软坚泻热而通燥结。燥结未有不伤阴者，津液既伤，泻后必更枯燥，故张氏于泻下后继用神功丸（
6、人参、大黄、诃子皮、麻子仁、蜂蜜）、麻仁丸润下通幽行气润燥，以巩固大承气汤的疗效。兼食以濡润滑利之菜（增加纤维素），则可免泻止复燥之弊。再用猪羊血羹，补之以味，扶助正气。如此治疗，药后不仅燥润肠通，竟至百日后身体充盈肥壮，完全恢复健康。如果只用下法，病必不除。足见张氏对下法的运用，灵活多变，并不一定硬攻到底，这是他识见精到之处。同时，也体现了“治病当用药攻，养生当用食补”的学术主张。,东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚
7、不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。,和法,按：,病因病机分析：此案本属肺中有热，因误用辛香走窜之药，不仅药不中病，肺气更加上逆，且波及于脾，脾失健运，形成肺实脾虚之证。辩证分析：本肺热而用辛香之药，肺气更逆而见嗽喘闷乱，热蕴于里，肺阴受伤，故见饮水不止，引邪深入，伤及于脾，则全不能食。,论治分析：本案治之棘手。若补脾之虚，易致肺气更加壅郁，单泻肺之实，又恐重虚脾阳。钱氏善于掌握肺脾关系，采用先实脾后泻肺之法，先以使君子驱邪之品，但以益脾为主，候其脾气来复，饮食既见，再以泻白散泻其
8、肺中郁热，因而竟获全愈。本案先益脾，后泻肺，这是培土生金在临床上的变法，并说明正确解决五脏间的虚实补泻，对提高疗效、防止并发症的出现，有着决定性的意义。龙、麝等香窜药物既易耗散阳气，亦能损伤阴液，用之不当，不仅不能去病，而且易引病邪深入，应引以为戒。,毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余日：此即刻亡阳矣，怠进参附以回其阳。其祖有难色。余日：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自信而尝试之理?,温法,死则愿甘偿命。方勉饮之，一剂而汗止，身温得寐，更易以方，不十日而起。同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参附进，举室皆疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主之，亦一剂而
9、复，但此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微、足冷、汗出、舌润，则仍是热证，误用即死，死者甚多，伤心惨目。此等方非有实见不可试也。,荔翁尊堂，年届六旬。初发寒热，疏散不解。越日头颅红肿，渐及面目颐颊，舌焦口渴，发热脉数。予视之曰：“此大头时疫证也，东垣普济消毒饮最妙。,清法,翁云：“家慈向患肠风，体质素弱，苦寒之剂恐难胜耳。”予曰：“有病当之不害。若恐药峻，方内不用黄连亦可。”市药煎熟，仅饮一杯，旋复吐出。病人自觉喉冷，吸气如冰，以袖掩口始快。众见其拒药喉冷，疑药有误，,促予复诊，商欲更方。细审脉证，复告翁曰：“此正丹溪所谓病人自觉冷者，非真冷也，因热郁于内，而外反见寒象耳。其饮药旋吐者，
10、此诸逆冲上，皆属于火也。,如盈炉之炭，有热无焰，试以杯水沃之，自必烟焰上腾。前治不谬，无庸迟疑。令将前药饮毕，喉冷渐除。随服复煎，干渴更甚。头肿舌焦如前。,荔翁着急，无所适从。予曰：“无他，病重药轻耳。再加黄连，多服自效。”如言服至匝旬，热退肿消，诸恙尽释。可见寒热真假之间，最易惑人。若非细心审察，能不为所误耶。,白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。,消法,目疾,白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上
11、气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾剧增。予谓：大黄、牵牛虽除湿热，而不能走经络，下咽不入肝经，先入胃中。大黄苦寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，能泻气，重虚肺本，嗽大作。盖标实不去，本虚愈甚；加之适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。此当补脾肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。,清神益气汤：茯苓、升麻以上各二分，泽泻、苍术、防风以上各三分，生姜五分，青皮一分，橘皮、生甘草、白芍药、白术以上各二分，人参五分，黄柏一分，麦冬、人参以上各二分，五味子三分，上味，锉如麻豆大，都作一服，水二盏，去滓，稍热空心服(脾胃论卷下)。,清神益气汤： 人参、白术、升麻、防
12、风 橘皮、青皮 茯苓、泽泻、苍术 白芍、麦冬、五味子 黄柏、生甘草 黄芪 柴胡 当归,省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。及予诊之，脉犹带缓，肉亦未脱,补法,下消不寐案,知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，以为治消治不寐者之鉴。（景岳全书卷之十八理集杂证谟三消
13、干渴）,下消不寐案,知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，以为治消治不寐者之鉴。（景岳全书卷之十八理集杂证谟三消干渴）,1、病因病机分析,案牍积劳，心衰脾困，小便如膏，不饮而溺，由于神消于上，精消于下，而致气不摄精，下消（肾消）不寐之证。,2、辩证分析,寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。本例案牍积劳，心为事扰，则神动而不静，久而不睡，心营耗损，无以养心，脾虚受困，则精神萎靡，困顿乏力。血虚无以养心，心虚则神不守舍，故或为恐畏。以上诸症
14、，属神消于上之候。本案不渴，知非上消，故不嗜汤水。少饮则沃而不行，乃命门其火衰微，不能蒸水化气之故。此证本不渴，而夜间反能排尿二三升，且半如膏浊者，乃阳气不能固摄阴精所致，属精消于下之候。脉带缓，为胃气尚存之象，思虑伤脾，脾失健运，故饮食减少。,3、论治分析,此证治疗，一以养阳，一以养阴，乃以归脾汤（减木香）及大补元煎之属加减出入，服药三百余剂而获痊愈。归脾汤甘温以濡养心神，心得养则神能藏，脾得养则虑能定，神藏虑定，自然安然入睡。（参芪苓术草甘温养脾，龙眼肉、当归、远志濡润养心）大补元煎（山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、枸杞子、人参、熟地），壮水益气，温肾润燥之剂主之。肾在下为至阴之脏，此即其所谓“一以养阳，一以养阴”之义。,3、论治分析,这是张介宾“阳非有余”及“真阴不足”的学术思想指导临床实践的典型范例。大补元煎是张氏基于阴阳互根的理论创制的。“阳中求阴，阴得阳升而泉源不绝”，“阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。张氏常将熟地与人参伍用，“故凡诸经阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”,
