1、LEI.Y,1,人感染H7N9禽流感,感染科 雷雨,LEI.Y,2,相关概念,上呼吸道感染发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称 普通感冒（感冒，“伤风”)多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状流行性感冒（以下简称“流感”）流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎具有较强的传染性人感染禽流感禽流感病毒肺炎严重急性呼吸综合征(SARS)SARS 冠状病毒肺炎,LEI.Y,3,流感病毒,属正粘病毒科，俗称“流感病毒群”带包膜的 RNA 病毒根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同分甲(A) 、乙(B) 、丙(C)三型甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，RNA 片
2、段可能随机重组，产生新的病毒变异株流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 新型流感病毒产生的可能性,LEI.Y,4,流感病毒的致病力,对人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行，不曾大流行丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行对禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3、H7N9对猪致病主要是猪源甲型 H1N1、H1N2、H3N2对其它动物马 (H7N7,H3N8)，狗 (H3N8)，猫科 (H5N1,“猫感染禽流感”)，等 （资料来源：美国CDC）,LE
3、I.Y,5,LEI.Y,6,近 10 年突发呼吸公共卫生事件,2003 年，传染性非典型肺炎 (SARS)2005 年，人感染高致病性禽流感 (H5N1)2009 年，甲型 H1N1 流感 (A/H1N1)2013 年，人感染 H7N9 禽流感“不明原因肺炎”,LEI.Y,7,HPAI H7N7 、 H7N3、 H7N1LPAI H7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9,HPAI H7N7、 H7N3 、 H7N4,HPAI H7N3（Pakistan）,HPAI H7N3LPAI H7N9,HPAI H7N3LPAI H7N9,禽中暴发的H72006年前暴发的均为HPAI H7欧洲：
4、意大利、英国、德国、比利时、荷兰、丹麦、挪威、 捷克、西班牙、瑞典,LPAI H7N8、H7N9（Korea）,LPAI H7N9,LEI.Y,8,近年来人感染禽流感病毒病例,CDC. Avian Influenza A Virus Infections of Humans. http:/www.cdc.gov/flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm.,血清学证据：人感染H4, H5, H6, H7,H9,H10, H11 AIVs.,LEI.Y,9,卫生计生委（2013年4月10日）,人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013.V2）,LEI.Y,10,
5、感谢: L. Stammard, 1995,一、病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。,此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。,LEI.Y,11,11,甲型流感病毒存在于人、鸭、鸡、猪、鲸鱼、马、海豹,LEI.Y,12,正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗
6、性,LEI.Y,13,猪：病毒的“混合器”鸟：飞行的生化武器,一、病原学,LEI.Y,14,H7H9 流行现状,14,LEI.Y,15,LEI.Y,16,（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。 （二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。 （三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员 。,二、流行病学,LEI.Y,17,
7、不打喷嚏的病毒早已淘汰了。,聪明的病毒要让人流涕，打喷嚏，这样才能传播给下一个宿主，其次，流感病毒要借宿主做为载体，完成自己的传播，本意并不想带来高致死率。高致死率也会带来人们的围堵。,二、流行病学,LEI.Y,18,根据现有调查结果，潜伏期一般为7天以内。（一） 一般表现。患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,三、临床表现,LEI.Y,19,（二）实验室检查。 1.血常规。白细胞总
8、数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、ALT、AST，CRP升高，肌红蛋白可升高。,三、临床表现,LEI.Y,20,3.病原学检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）. （1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （4）动态检测双份血清H7N9禽流
9、感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,三、临床表现,LEI.Y,21,（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液,发生ARDS时，病变分布广泛。 （四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等,三、临床表现,LEI.Y,22,（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核
10、酸检测阳性，可以诊断。,四、诊断与鉴别诊断,LEI.Y,23,1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。 （2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,四、诊断与鉴别诊断,LEI.Y,24,重症病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例,LEI.Y,25,（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病
11、性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,四、诊断与鉴别诊断,LEI.Y,26,三种流感的临床异同点,LEI.Y,27,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦、扎那米韦，对H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效，疗程5-7天。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺和金
12、刚乙胺耐药，不建议单独使用。,五、治疗,LEI.Y,28,抗病毒药物的用法与用量,奥司他韦（Oseltamivir）成人用量为 75mg b.i.d.，疗程为 5 天对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至 150mg b.i.d.对于病情迁延病例，可适当延长用药时间1 岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药体重不足15kg 者，予 30mg b.i.d.体重 15-23kg 者，予 45mg b.i.d.体重 23-40kg 者，予 60mg b.i.d.体重大于 40kg 者，予 75mg b.i.d.对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液扎那米韦（Zanamivir）用于成人及
13、7 岁以上儿童成人用量为 10mg 吸入 b.i.d.，疗程为 5 天7 岁及以上儿童用法同成人,LEI.Y,29,奥司他韦-不良反应,奥司他韦主要的不良反应消化道的不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等呼吸系统的不良反应，包括支气管炎、咳嗽等中枢神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等。2004年1月，FDA还发出对于奥司他韦的消费警讯：声称由于1岁以内幼儿血脑屏障发育不完全，奥司他韦应用于幼儿可能造成脑内药物浓度过高，形成潜在的安全问题。2005年，日本媒体报道有青少年服用奥斯他韦后自杀并有精神异常反应。此后日本先后报道数十例此类不良反应，此后世界各地媒体纷纷转载报道，引起公众关注。20
14、05年11月，FDA就这一反应作出报告，认为没有证据证明奥斯他韦可以导致精神异常，日本的不良反应病例系大众媒体报道后经心理暗示作用引起的群体性臆症。2007年3月21日，日本厚生劳动省宣布，将要求罗氏在奥司他韦包装上加注警语告知有上述不良反应，并呼吁十岁以上的未成年者：若曾有行为异常及跌倒病史，“原则上避免使用。”,LEI.Y,30,扎那米韦-不良反应,本品对哮喘或慢性阻滞性肺疾病患者可能引起危险。文献报告使用本品后，轻度或中度哮喘患者可引起支气管痉挛患有呼吸道疾病的患者服用扎那米韦时，身边应备有吸入型速效支气管扩张药。服用此药的其它不良反应包括：头痛、腹泄、恶心、呕吐、眩晕等。发生率低于2%
15、，多为轻度反应。动物试验表明：扎那米韦不会致癌、致畸、致突变，未见生殖毒性扎那米韦在动物试验中能通过胎盘屏障，胎儿血药浓度明显低于母体。目前缺乏充分有效的研究结果证实怀孕妇女体内药物动力学，使用时应权衡对胎儿的影响哺乳大鼠的乳汁中测得扎那米韦存在。但是，人乳汁中药物是否存在尚不肯定，哺乳妇女使用此药应慎重。该药物对老人及12岁以下儿童的不良反应尚不确定,LEI.Y,31,（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,抗病毒药物的使用原则,LEI.Y,32,（1）人感染H7N9禽流感
16、病例 （2）甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例（3）甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，应使用抗病毒药物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。,抗病毒药物的使用原则,重点使用人群,LEI.Y,33,（四）中医药治疗,发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳。 中成药：疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、
17、金莲清热泡腾片、喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液 高热、ARDS、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。 中成药：参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液 。,LEI.Y,34,（五）加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,LEI.Y,35,（六）重症患者的治疗,入院治疗呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,LEI.Y,36,呼吸功能支持,呼吸功能支持
18、： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。,LEI.Y,37,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,LEI.Y,38,ECMO治疗重症肺炎,LEI.Y,39,ECMO用于院内转运,LEI.Y,40,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),LEI.Y,41,俯卧位通气,LEI.Y,42,俯卧位通气+ECM
19、O,LEI.Y,43,H7N9禽流感典型病例,LEI.Y,44,共同特点,急性起病，高热和咳嗽、咳痰发病 5-7 天出现呼吸困难，逐渐加重，快速进展为ARDS外周血 WBC 正常或偏低，以淋巴细胞降低明显LDH、CK 升高明显，肌红蛋白升高出现神志改变 (呼之不应、胡言乱语、幻觉、被迫害)，提示 CNS受累影像学特点：实变伴磨玻璃影，部分胸腔积液广谱抗生素联合治疗无效激素治疗无效,LEI.Y,45,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg bid）,排除或确
20、诊,(+)继续治疗,(-)继续治疗隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,LEI.Y,46,严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定。,六、其它,LEI.Y,47,（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。（二）体温正常，临床
21、症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,七、转科或出院标准,LEI.Y,48,不明原因肺炎（监测病例）,发热 (腋下体温38)具有肺炎的影像学特征发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎,LEI.Y,49,发现与报告,医疗机构发现符合监测定义的病例后，须于24小时内进行网络直报 医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后，应当于2小时内进行网络直报,LEI.Y,50,基本要求,规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。严
22、格按照消规规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照医院空气净化管理规范规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。应根据医疗废物管理条例和医疗废物管理办法有关规定进行管理和处置医疗废物。,LEI.Y,51,规范使用防护用品口罩护目镜隔离衣手卫生,标准预防措施手卫生空气的管理消毒与灭菌,预检分诊咳嗽礼仪隔离病人口罩的使用规范转诊环境的管理,传染源,传播途径,易感人群,防控策略,LEI.Y,52,防控措施发热门诊,建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合隔离技术规范要求。出入口应设有手卫生设施。遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格
23、执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。,LEI.Y,53,防控措施发热门诊,掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按消规进行终末处理。医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。,LEI.Y,54,防控措施急诊,预检分诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。应严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。,LEI.Y,55,防控措施普通病区（房）,应
24、备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按消规进行终末处理。,LEI.Y,56,防控措施收治疑似或确诊患者的病区,建筑布局和工作流程应符合医院隔离技术规范等有关要求。对疑似或确诊患者应及时隔离，疑似患者和确诊患者应分开安置；疑似患者单间隔离，经病原学确诊的患者可同室安置。,LEI.Y,57,防控措施收治疑似或确诊患者的病
25、区,根据传播途径，在标准预防基础上，采取飞沫和接触隔离等措施。具体包括：医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。严格探视制度，原则上不设陪护。,LEI.Y,58,防控措施医务人员的防护,根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。进行气管插管气管切开时应戴防护口罩、护目镜等外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换,LEI.Y,59,59,病毒总是要变化的，不变的是我们战胜病毒的信心。,LEI.Y,60,谢谢聆听,
