1、第五章 创 伤 急 救,第一节 急 救 技 术,创伤急救目的,维持伤员的生命；避免继发性损伤；防止伤口污染。,创伤急救要求,做到快抢、快救、快送，尽快安全地将伤员转送至医院进行妥善地治疗。,急救原则,先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远，连续监护，救治同步。,步骤,先止血、包扎，然后妥善固定，采用正确的搬运方法及时转送。维护伤员的呼吸道通畅，及时救治心跳、呼吸骤停及创伤昏迷等危急重症患者，积极防治休克等各种并发症。,现场急救五项技术,保持呼吸道通畅止血包扎固定搬运,保持呼吸道通畅,置伤员于仰卧位，宽衣解带，清除口鼻咽喉中的异物；对呼吸道阻塞或有窒息危险的伤员，行气管切开插管，或急行环甲膜切开
2、插管、用粗针头穿刺环甲膜通气；对呼吸骤停者，行口对口人工呼吸；对有舌后坠阻塞呼吸道者，应将下颌提起、颈后仰，将舌牵出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣服上，同时将伤员置于侧卧位。,止血,比较小的创伤出血，局部冲洗后，用无菌纱布覆盖，绷带加压包扎。对于静脉出血和大多数动脉出血，先用无菌或干净敷料覆盖伤口，外加消毒或干净纱布压垫，再用绷带或三角巾进行加压包扎。,加压包扎时，松紧适度，既止血，又不阻断肢体的血循环。止血时，先将肢体抬高，包扎范围超出伤口23横指，从肢体远端向近端包扎。包扎后如继续出血渗透敷料，可再加敷料包扎，直至有效地止血。,止血带止血法,常用的止血带有橡皮管（条）与气压止血带两种，要严
3、格掌握使用方法和注意事项。止血带缚上时间太长将导致肢体疼痛，甚至引起肢体缺血性坏死而致残，严重者可危及伤员生命。,缚止血带的部位,上肢缚于上臂上1/3处；下肢缚于大腿中上1/3处，距离伤口上方1015cm；前臂和小腿禁用止血带。,操作方法,在扎止血带部位先用12层软敷料或毛巾、衣服等垫好；上止血带时先将患肢抬高，尽量使静脉血回流。橡皮管止血，用手握住橡皮管一端，拉长另一端缠绕肢体两圈，以不出血为度，在肢体外侧打结固定。,注意事项,使用止血带，以出血停止、远端无血管搏动为度；标明上止血带的时间，越短越好。如需延长，应每隔1小时放松一次，待肢体组织有新鲜血液渗出后，再重新扎上，若出血停止则不必重复
4、使用。,屈肢加垫止血法,在腋窝或肘窝、腹股沟和腘窝处加纱布垫或棉垫，上臂内收靠近胸壁或屈肘、屈髋、屈膝，用绷带或三角巾固定于内收或屈曲位，即可止血。,包扎,包扎可压迫止血，保护创面，减少污染，固定骨折断端的夹板和创面的敷料，减轻疼痛，有利于搬运和转送。包扎完毕应检查肢体远端血循环是否正常，若完全阻断，应予放松，重新包扎。,常用包扎方法,绷带包扎法 三角巾包扎法 多头带包扎法 急救包包扎法,绷带包扎法,最普遍的一种伤口包扎法，取材、携带和操作方便，方法容易掌握。,环形包扎法：环绕肢体数圈包扎，每圈需重叠，用于胸腹和四肢等处小伤口及固定敷料。螺旋形包扎法：先环绕肢体三圈，固定始端，再斜向上环绕，后
5、圈压住前圈的1/22/3。用于肢体周径变化不大的部位，如上臂和足部等。,螺旋反折包扎法：先环绕肢体数圈以固定始端。再斜旋向上环绕，每圈反折一次，压住前圈的1/22/3。此法用于肢体周径不等的部位，如小腿和前臂等。“8”字环形包扎法：先环绕肢体远端数圈以固定始端，再跨越关节一圈向上，一圈向下，每圈在中间和前圈交叉成“8”字形，此法用于关节部位的包扎。,在急救现场若遇腹部开放性损伤，腹腔脏器膨出，不能将污染的脏器纳入腹腔内，此时，应先用无菌纱布覆盖，再用碗或口盅扣在膨出的脏器上，或用纱布、毛巾做成环状保护圈，再用三角巾或绷带包扎，避免继续脱出、干燥或受压等，同时避免运送途中因搬运伤员使伤口暴露增加
6、感染或继发性损伤的机会。,外露的骨折端等组织不应还纳，以免将污染物带入深层，而应用消毒敷料或清洁布类进行严密的保护性包扎。,固定,其一：减轻患者伤处疼痛，预防疼痛性休克的发生；其二：限制骨折断端或脱位肢体再移位，避免产生新的损伤和并发症。,骨折固定范围：包括骨折处上、下两个关节；顺序：先止血、包扎，后固定骨折断端；固定时，固定物与肢体之间要加衬垫（棉垫、毛巾、布片等软物），以防皮肤压伤；固定四肢时要露出指、趾端以便观察血液循环，如出现指（趾）苍白、青紫，肢体发凉、疼痛或麻木时，表明血液循环不良。应立即查明原因，如为扎缚过紧，应放松缚带重新固定。,搬运与转送,昏迷或气胸伤员，必须采用平卧式搬运法
7、。搬运时两人或数人蹲在伤员同一侧，双手托住伤员的头部、背部、腰部、臀部和腿部，动作协调一致地将伤员托起置于担架上。疑有脊柱骨折的病人，绝对禁止一人拖肩一人抬腿或一人背送的错误做法，而应由3人采用平卧式搬运法。采用软担架时宜取俯卧位，以保持脊柱的平直，禁止弯腰。,运送途中携带必要的急救药品和氧气等，救护人员要密切观察伤员的神志、呼吸、瞳孔、脉搏、血压等生命体征变化。用担架时要让伤员头在后，以便后面救护人员能随时观察伤员的情况。,清创术,清创术就是清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转变成为干净伤口，缝合后能达到一期愈合。,伤后68小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合；伤后824小时（或超过
8、24小时）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素的有效使用，仍可清创，是否缝合或延期缝合应根据伤口情况而定。如就诊时伤口已感染，不能清创或不能彻底清创，应敞开伤口，清除坏死组织、血块和异物，冲洗和切开引流，更换敷料，等待延期缝合或植皮。,清创术的步骤和内容,准备：在麻醉下进行伤口的清洗和消毒。麻醉后先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，清洗污物，刷洗伤口周围皮肤三次。除去纱布，反复冲洗伤口，尽量清除伤口内异物和细菌，对较大、较深或污染严重的伤口，用双氧水泡洗，再用生理盐水冲洗510分钟。,擦干皮肤后，严格消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾。 清创时，如无大出血不宜使用止血带，以免健康组织缺血，同时增加识
9、别坏死组织与健康组织的难度及伤口感染的机会。,充分显露创腔：是清创能否彻底的关键之一。彻底止血：活动性出血要止住，但各部位的主要血管不结扎，尽量修复或吻合；除脾脏破裂多采用切除外，肝、肾损伤等尽量采用缝合止血，迫不得已时才部分切除。,彻底切除坏死组织：清除或切除创腔内的血凝块、异物和碎裂坏死组织，但粉碎性骨折中与骨膜相连的骨片不应切除，防止骨缺损，神经、血管和肌腱应尽量少切除。如伤口边缘不整齐，可切除伤口内缘12mm，颜面、手指、关节附近和会阴区等部位的皮肤要尽量保留。,充分冲洗和引流：清创后用3双氧水、11000新洁尔灭或无菌生理盐水反复冲洗，进一步清除微小碎片及表面污染。冲洗后根据需要，另
10、行切口放置引流条（管），但伤口内尽量不放置引流条（管），尤其是关节腔内，以免发生关节僵硬。,修复创口,尽量保护和修复重要的血管神经，恢复其正常的解剖关系；血管、神经、肌肉、肌腱和皮肤等组织逐层对应吻合，不可错乱吻合，避免愈合后出现或加重功能障碍；神经和肌腱因缺损不能一期吻合者，应原位固定覆盖，不可裸露，留待以后修复。,术后处理,适当固定：骨折、关节损伤、血管和软组织严重损伤等修复后应适当外固定，以减轻疼痛、防治休克和预防感染。适当抬高患肢和更换敷料；密切观察患肢远端血循环和神经功能；正确使用抗生素。,第二节周围血管损伤,血管损伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体。,血管损伤常见的病理类型,血管壁
11、不全和完全断裂；血管痉挛；血管内膜损伤；血管受压；创伤性动脉瘤和动静脉瘘。,临床表现,有明显外伤史；出血、血肿、低血压和休克；肢体远端血供障碍：5“P” 。,检查,X线检查：了解有无导致血管损伤的骨折、脱位或异物等。动脉造影术：可显示动脉多处伤、晚期动脉伤、创伤性动脉瘤或动静脉瘘等。,治疗,及时止血，抗休克，挽救患者生命；其次，修复损伤的血管，尽早恢复肢体血供，保全肢体，降低致残率。血管损伤中动脉损伤是主要矛盾，必须修复，大静脉要尽量修复。,手术治疗,血管损伤一般都需要在46小时内手术治疗，否则易发生血栓蔓延、缺血区域扩大和远端肢体严重缺血或坏死。手术方法有血管结扎术、端端吻合术、端侧吻合术、
12、侧面修补术和移植修补术等。,血管损伤的术后处理,术后最常发生的问题有血容量不足、急性肾功能衰竭、伤肢血循环障碍、伤口感染和继发性出血等。,密切观察患者全身情况；外固定；体位：保持伤肢与心脏处于同一水平面，不可过高或过低。如静脉回流不畅，可稍抬高。密切注意伤肢血循环；预防感染；继发性大出血；中医治疗。,第三节周围神经损伤,周围神经损伤好发于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经，常合并骨、关节、血管和肌肉肌腱的损伤。早期周围神经损伤处理恰当，大多可获得较好效果，神经的晚期修复也能获得一定疗效。,周围神经损伤的分类,神经断裂：多见于开放性损伤造成的完全性或不完全性断裂，前者表现为感觉与运动功
13、能完全丧失并发肌肉神经营养不良性改变，后者为不完全丧失。轴索断裂：轴索断裂但鞘膜完好，神经功能丧失，多见于挤压或牵拉损伤。当致伤因素解除后，受伤神经功能多在数月内完全恢复。,神经失用症：神经轴索和鞘膜完整，但神经传导功能障碍，可持续数小时至数月，多因神经受压或外伤引起，可自行恢复，但压迫过久可致永久性障碍。神经刺激：四肢神经因不全性损伤所致烧灼样神经痛、肢体血管舒缩功能紊乱与肌肉神经营养不良性改变等，多见于正中神经和胫神经。,周围神经损伤的病理过程,周围神经断裂后，远端发生Waller 变性；近端只有一小段发生Waller 变性；随后，雪旺细胞增生复原，近端神经轴索以每日12mm的速度经雪旺管
14、向远端长入，再生的神经纤维数由少到多，由细到粗，有髓鞘的再生髓鞘，无髓鞘的不再生髓鞘。,神经如未修复，近端再生的神经纤维在断裂处与雪旺细胞及结缔组织形成假性神经瘤。,神经损伤的症状体征,（1）畸形：由于神经损伤，肌肉瘫痪所致。如桡神经损伤后出现的腕下垂，尺神经损伤后出现的爪形指，正中神经损伤后出现的“猿手”畸形，腓总神经损伤后出现的足下垂等。,（2）感觉障碍：周围神经损伤后所支配的皮肤区发生感觉障碍，检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤。临床上要注意检查痛觉、触觉、温觉和两点分辨能力的变化。,（3）运动障碍：神经损伤后出现所支配的肌肉瘫痪，通过检查肌肉瘫痪的程度可判断神经损伤的程度。定期
15、反复检查，可以了解神经再生、肢体功能恢复和预后情况等，进而调整治疗方案。,（4）腱反射的变化：神经受伤后，有关肌腱的反射即消失。如坐骨神经损伤后跟腱反射消失，上臂肌皮神经受伤后，肱二头肌腱反射消失。,（5）植物神经功能障碍：周围神经损伤后出现所支配的皮肤营养障碍，如无汗、干燥、灼热和发红等，晚期皮肤发凉，失去皱纹，变得平滑、少汗、干燥，毛发过多和指甲变形。,（6）神经本身的变化：沿神经纤维走行区触诊和叩诊可了解神经本身的变化。神经不全损伤时，触诊可引起神经全段疼痛。叩击损伤神经的远端，引起该神经支配区针刺样麻痛，表明该神经开始再生（Tinel 征），是神经轴索再生的证据。临床上常以此推测神经再
16、生的情况，Tinel征若停滞不前，说明神经纤维生长受阻；若远端反应敏感且越来越明显，表示神经生长良好。,电生理检查,肌电图检查；诱发电位检查。,治疗,肢体闭合性损伤合并的神经损伤，有80左右属于神经失用症或轴索断裂，无需手术治疗多能自行恢复，余下20属于神经断裂需手术治疗。,非手术疗法,（1）妥善保护患肢：避免冻伤、烫伤与压伤等。（2）复位，解除骨折断端和关节头压迫。（3）外固定：骨折脱位整复后需外固定。（4）手法治疗和功能锻炼。（5）药物治疗：活血化瘀，益气通络。（6）针灸治疗。,手术疗法,神经损伤修复的时机原则上愈早愈好，一期修复最好在68小时内进行，恢复效果好。二期手术时间最好在伤后13
17、个月内进行，6个月内也能获得较好效果，之后越来越差。,根据神经损伤的性质和范围，二期修复术有神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、肌腱转移术和关节融合术等。,第四节创伤性休克,创伤性休克是因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，致组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。,辨证分型,创伤性休克归属于脱证范畴，临床上分为气脱、血脱、亡阴、亡阳四种类型。,治疗原则,积极抢救生命，消除不利因素的影响；补充血容量，调整机体生理功能；防治创伤及其并发症；纠正体液电解质和酸碱度的紊乱。,第五节筋膜
18、间隔区综合征,筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征、伏克曼（Volkmann）缺血性肌挛缩等。因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高而使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。,解剖特点,筋膜间隔区由肌间隔、深筋膜与骨膜等构成。上臂和大腿为单骨，筋膜薄而富有弹性，肌肉丰厚，受压后不易发生筋膜间隔区综合征。前臂和小腿为双骨，筋膜厚韧而缺乏弹性，且有骨间膜，筋膜间隔区的容积不能向外扩张，受压后易发生筋膜间隔区综合征。,间隔区内的组织主要是肌肉，血管神经穿行其中，在正常情况下，筋膜间隔区内保持一定的压力，称为组织压或肌
19、内压。当间隔区内的容积突然减少（外部受压）或内容物突然增大（组织肿胀或血肿），则组织压急剧上升，致使血管、肌肉和神经组织遭受挤压。,病因,肢体外部受压：地震、车祸或房屋倒塌；肢体内部组织肿胀：血肿；血管受损：水肿。,病理变化,缺血-水肿机制：筋膜间隔区内血循环障碍，肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管扩张，通透性增加，大量血浆和液体渗入组织间隙，形成水肿，使肌内压增高，形成缺血-水肿恶性循环，最后导致肌肉坏死，神经麻痹。,后果,病变范围局限，后遗肌肉挛缩和神经功能障碍，对全身影响不大。病变范围广泛，造成大量肌组织坏死，钾离子与酸性代谢产物等有害物质大量释放，引起急性肾衰，全身不良反应严
20、重，发展成挤压综合征。,症状体征,早期以局部为主，情况严重后才出现全身症状。本病症状体征可归纳为五“P”症：疼痛转为无痛（Painless）；苍白（Pallor）或紫绀，大理石花纹等；感觉异常（Paresthesia）；肌肉瘫痪（Paralysis）；无脉（Pulselessness）。,辅助检查,压力检查：正常前臂筋膜间隔区组织压为9mmHg，小腿为15mmHg。超过2030mmHg时，须严密观察其变化。当舒张压与组织压的压差为1020mmHg时，必须紧急切开深筋膜，充分减压。实验室检查：白细胞总数和分类升高，血沉加快；严重时尿中有肌红蛋白，电解质紊乱，出现高钾低钠等。,治疗,筋膜间隔区综合
21、征的治疗原则是早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症。,改善血循环,解除压迫；患肢放置水平位，不可抬高，以免缺血加重，促使本病形成。,切开减压,确诊后，立即将所有间隔区全长切开，恢复血供；在时间上，越早越好，越晚越差，如果肌肉已完全坏死，肌挛缩将无法避免。,切开位置：通常沿肢体纵轴方向作切口，深筋膜切口应与皮肤切口一致或略长，以便充分减压。上臂和前臂作旁侧切口，手部作背侧切口，大腿作外侧切口，小腿作前外侧或后内侧切口。,切口范围：应切开每一个受累的筋膜间隔区，否则达不到减压的目的。小腿切开减压时，可将腓骨上2/3切除，以便将小腿四个筋膜间隔区充分打开。,切开后的处理与注意事项：彻底清除坏死
22、组织，暂不缝合切口。切口不可加压包扎，避免再度阻断血循环。切口创面可用凡士林纱布、生理盐水纱布换药。严格无菌操作，预防破伤风与气性坏疽的发生。注意观察伤口分泌物的颜色，必要时可将分泌物送细菌培养和药敏试验，以便选用适合的抗生素。,第六节挤压综合征,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。,从发病学来讲，筋膜间隔区综合征和挤压综合征同属一个疾病的范畴，二者具有相同的病理基础。筋膜间隔区综合征若救治不及时，就可发展成为挤压综合征，即筋膜间隔区综合征是挤压综合征的一个局部类型或过程。,挤压综合征的发生主要是肾缺血和肌肉组织坏死所产生的对肾脏有害的物质导致急性肾功能障碍的发生。,全身表现,休克；肌红蛋白血症与肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要依据；高钾血症；酸中毒及氮质血症；,挤压综合征是骨伤科的危急重症，应做到早期诊断，积极救治，早期切开减压与防治肾衰；凡重压超过1小时以上者，均应按挤压综合征处理，密切注意其变化，积极防治并发症。,
