1、,凝血与抗凝血平衡紊乱,(Coagulation-anticoagulation system),第一节 正常凝血与抗凝血过程,一、凝血功能(Coagulation system),正常血液凝固过程,内源性,凝血酶原激活物,外源性,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,启动,(一) 凝血系统及其功能,凝血系统的激活分为三阶段：,凝血酶原激活物形成阶段凝血酶形成阶段纤维蛋白形成阶段,即因子，跨膜糖蛋白，在Ca2+存在时，与因子结合形成/ a-TF-Ca2+复合物，启动凝血瀑布反应。TF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，组织损伤或坏死时可释放。内皮细胞和白细胞正常时不表达TF，但受到刺激
2、或损伤时(如在炎症和免疫反应时)能大量表达TF。组织因子途径抑制物（TFPI),凝血的生理性启动因子组织因子（Tissue Factor，TF）,组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI),肝素,+,(二)血小板在止、凝血中的作用(Effect of platelets on blood coagulation),血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,TXA2,Gp,PLC,PIP2,IP3,DG,肌浆网释放钙,Ca2+-钙调蛋白,肌动球蛋白收缩,分泌释放,PKC,TXA2 PGG2/PGH 2 AA PE,PC,PLA
3、2,COX,TX合成酶,弱激活剂,血小板激活过程,强激活剂,（血小板内）,GPb/a活化,凝血因子和凝血酶原活化的反应场所释放凝血因子和ADP等，促进凝血直接活化凝血因子释放的5-HT、ADP、组胺等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。,凝血因子：血小板 Ca2+,参与凝血过程的三要素:,二、抗凝血系统(Anticoagulation system),细胞抗凝,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质（内毒素等）,清除活化的凝血因子,内皮细胞,体液抗凝,1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶）2.TM-PC系统3.组织因子途径抑制物(TFPI), 主要 由内皮细胞合成。,组织因子途径抑制物(TF
4、PI),抑制凝血因子a和a,抗凝血酶(AT),抑制凝血因子a 、 a及凝血酶等的活性,肝脏、EC,肝素HS,EC,肝素,PC酶原,凝血活性降低,内皮细胞表面,凝血酶原,APC,蛋白S,灭活Va,VIIIa,血栓调节蛋白,凝血酶,肝脏,阻碍a，a形成因子激活物,阻碍a, a形成凝血酶原激活物,限制 a与血小板结合,纤溶酶原激活物抑制物灭活,纤溶酶原激活物释放,血栓调节蛋白蛋白C系统,三、纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system),纤维蛋白溶解系统组成及功能(fibrinolytic system),由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原激活物(PAs)、纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制物(P
5、AIs)和2抗纤溶酶(2PI)等因子构成。纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通,纤溶系统的激活,肝,骨髓,肾等,纤溶酶原,组织和EC,tPA,uPA,肾,纤溶酶,内源性凝血,激肽释放酶,a,a,凝血酶,MMP-3活化,水解纤维蛋白(原) FDP,水解各种凝血因子,PAI-1,_,纤溶酶原激活物抑制物1 (plasminogen activator inhibitor type-1,PAI-1)补体C1抑制物2抗纤溶酶2巨球蛋白,纤溶系统的抑制,四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用,血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Anticoagulat
6、ion,正常,受损,多系统网络调控(Network regulation of multiple system),体内的凝血系统不仅与抗凝血系统间存在相互激活、相互制约的关系，还与激肽、补体等系统间存在着复杂的正负反馈关系,(Disturbance of coagulation-anticoagulation),第二节 凝血与抗凝血功能紊乱,(Disseminated intravascular coagulation),第三节 弥散性血管内凝血,概念,致病因子,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血,广泛微血栓的形成,凝血因子血小板,纤溶活性加强,血液凝固性下降,出血,贫血、休克、器官功能障碍,
7、诱发DIC的常见疾病,DIC病因和发病机制,组织因子释放入血血管内皮细胞损伤及凝血 抗凝功能失调血细胞破坏和血小板激活4. 促凝物质释放入血,组织损伤,外科创伤,恶性肿瘤,产科疾患,组织因子释放,DIC,释放TF抗凝作用降低tPA减少，PAI-1增多NO,PGI2,ADP酶产生减少，血小板黏附聚集胶原暴露，启动内源性凝血，激活激肽系统 和补体系统,血管内皮损伤，凝血、抗凝 调控失调,TM/PCHS/AT-TFPI,血细胞破坏,急性溶血、恶性疟疾,红细胞大量破坏,释放ADP,血小板释放反应,红细胞膜磷脂,促凝血,感染 内毒素,中性粒细胞合成释放TF,白血病,白血病细胞大量损伤,血液凝固性,释放促
8、凝物质,化疗,内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原、ADP、TXA2、儿茶酚胺等,血小板粘附、聚集、释放反应,血液凝固性,外周血小板计数减少,蛋白水解酶,胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒,颗粒物质,羊水、转移癌细胞等,外源性促凝物质入血,补体成分激活,激活凝血系统,损伤血管内皮激活单核细胞、血小板,1、单核吞噬细胞系统功能受损2、肝功能障碍3、血液高凝状态4、微循环障碍5、不恰当地使用纤溶抑制剂,DIC的诱发因素,1.单核巨噬细胞系统功能受损,全身性Shwartzman反应,动物,小剂量内毒素,小剂量内毒素,DIC,24小时,2.肝功能障碍,3、 血液的高凝状态,妊娠期，血小板及凝血因子增加AT- t-PA
9、u-PA降低，PAI增多.严重酸中毒，使凝血因子的酶活性升 高；肝素抗凝活性减弱；血小板聚集自身免疫性疾病抗磷脂综合征（APS）,4.微循环障碍,（一）、分期 1、高凝期 2、消耗性低凝期 3、继发性纤溶亢进期,三、 DIC的临床分期和分型,高凝期,此期特点：凝血系统被激活，血液凝固性此期持续时间短，临床症状不明显，易被忽略。实验室检查：血液凝固时间明显缩短、血小板粘附性增高。,消耗性低凝期,临床表现：患者有出血表现实验室检查：血小板减少（3s），纤维蛋白原含量降低（生成,消耗生成,消耗=生成,轻度DIC,急性DIC,慢性DICDIC恢复期,常见于,症状、体征、实验室检查,重,轻,轻,一、出血
10、(Bleeding)二、器官功能障碍三、休克四、贫血,DIC的功能代谢变化,出血,DIC出血（腹主动脉瘤）,DIC引起出血的机制,1、凝血物质因大量消耗而减少2、纤溶系统激活3、FDP形成,FDP,抑制纤维蛋白单体聚合,抑制血小板粘附聚集,抗凝血酶,FDP抗凝的机制,Fbg、Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体沉淀,鱼精蛋白+FDP-X,D-二聚体检查,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白多聚体,纤溶酶,D-二聚体,原发性 继发性,肾脏：肾小球毛细血管栓塞肾小球坏死。 临床表现：蛋白尿，少尿，无尿急性肾衰。肺：出血、水肿、萎陷。 临床表现：呼吸困难，紫绀呼衰。,（二）器官功能障碍,消化道：恶心，呕吐，腹泻，
11、出血。肝脏：黄疸，肝功能不全。内分泌腺：肾上腺皮质缺血坏死华弗氏综合征。神经系统：神志模糊，嗜睡，昏迷，惊厥等心脏：心率失常，心衰，心梗,肺内微血栓,1、微血栓形成及栓塞微循环障碍2、广泛出血有效循环血量减少3、激肽、组胺等使血管扩张，通透性增高4、FDP的某些成分可增强组胺，激肽的作用4、缺氧、酸中毒心肌受损心输出量,(三)微循环衰竭休克,组织灌流量减少,一般发生于亚急性或慢性DIC 。 患者有贫血表现，血中可见不规则形状的碎裂红细胞,(四)微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia),纤维蛋白丝,血流冲力,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,五、DIC的防治原则,治疗原发病，消除促凝因素,补充血容量, 改善微循环,1. 输血，特别是新鲜血 2.平衡液、低分子右旋糖苷,建立新的凝血纤溶间的动态平衡肝素抗凝机制： 增强AT的作用，抑制各凝血因子的活性。促进VEC释放t-PA，激活纤溶系统。,
