1、恶性心律失常的鉴别与处理,第一节：扑动与颤动,一、心房扑动二、心房颤动三、心室扑动四、心室颤动,一、心房扑动,形成机理： 房内大折返环激动特点：短阵发性自动转为房颤，或恢复窦性,心房扑动1,心电图特点：各导联P波消失，等电位线消失代之以F波F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FF间隔规整F波的频率一般为250 350次/分,心房扑动2,心电图特点：F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分QRS波群时间、形态一般正常可呈室内差异性传导，特别是在房室传导 比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周 期的心搏易呈室内差异性传导,*心房扑动*,*心房扑动*,*心房扑动*,二、心房颤动,形成
2、机理： 房内多个小折返激动所致房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓,心房颤动1,心电图特点：各导联P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形态不同、间隔不整 频率450-600次/分RR间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则， 为房颤合并三度房室传导阻滞心室率多增快，但通常0.03秒,阵发性室性心动过速2,逆行性P波偶可见到位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导RP间期0.20秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关可见心室夺获与心室融合波,*室性心动过速伴房室分离*,*阵发性室性心动过速*,*阵发性室性心动过速*,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个
3、心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等,*尖端扭转型室性心动过速*,临床表现：,室性心动过速的临床症状轻重视发作时心室率快慢、持续时间、基础心脏病不同而异。非持续性室速（每次发作时间30秒之内，能自行停止）的病人常无症状。持续性室速（即每次发作时间持续超过30秒，需药物或电复律方能终止）常伴随明显血流动力学障碍和心肌缺血表现，如低血压、少尿、晕厥、休克，也可出现急性肺水肿，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛和脑供血不足症状，严重者发展为室颤、阿斯综合征而猝死。,查体可见颈静
4、脉搏动强弱不等，心尖部第一心音分裂，心律轻度不齐，第一心音强度经常变化。,根据室速发作时QRS波群形态，可将室速分为：1、 单形性室速：QRS波群形态单一者。2、 多形性室速：QRS波群形态多变。3、 室速发作时QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。4、 室速发作时QRS波群的振幅和波峰围绕等电位线呈周期性“扭转”，称尖锐扭转型室速。,诊断和鉴别诊断：,诊断：根据室速发作时的心电图表现，诊断不难。当心动过速发作时出现心室夺获或室性融和波，更加确切的诊断为室速 。鉴别诊断：临床上室速常与室上速伴室内差异性传导相鉴别。室上速伴室内差异性传导有下列特征：,1） 每次心动过速均由期前发生的P波开始。
5、2） QRS波群至逆转P波的间期（RP间期）小于或等于0.1秒。3） P波与QRS 波群数目一致，相互有关，通常呈1：1房室比率。4） 右束之传导阻滞图形较常见，V1导联呈rSR（三相波）。5） 长短周期序列（即在长RR间期后跟随短RR间期）后常易发生室内传导差异。6） 刺激迷走神经方法可减慢或终止心动过速。,治疗,一般遵循的规则是：无器质性心脏病患者发生非持续性室速，若无症状及晕厥发作，无需进行治疗，对于持续性室速发生，无论有无器质性心脏病，均应积极给予治疗；有器质性心脏病的非持续室速亦应给予治疗。,终止室速发作：药物复律,1 室速患者如无显著的血流动力学障碍，首选利多卡因50100mg静注
6、，12分钟注完。必要时每510分钟静注50mg，共23此，有效后以14mg/分钟的速度继续静脉滴注。2 普罗帕酮70mg静注，三分钟推完，必要时可重复静注，病情好转后可0.4mg/分钟静滴，直至病情稳定，心功能不全者慎用。,3 胺碘酮：首次负荷量150300mg（35mg/kg）静注，15分钟推完，如效则间隔10分钟加注75150mg，直至转为窦性心律或总量达450mg。维持量在6小时以内1mg/分钟静滴，直至病情稳定，心功能不全者慎用，可致严重低血压。,4 美西律200mg静注，有效后12mg/分钟静滴维持，24小时用量为0.51.0mg。5 苯妥英钠250mg用20ml注射用水稀释后静注。
7、5分钟推完，必要时每隔10分钟再静注100mg，适用于洋地黄中毒引起的室速。,6 B-受体阻滞剂：适合于急性冠动脉综合征导致的室速。索他洛尔：1.5mg/kg静注；美托洛尔35mg静脉注射，然后以12.525mg口服,每天三次，维持半年。,直流电复律：如病人伴有严重的血流动力学障碍，病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭，或脑血流灌注不足等症状，应立即选用直流电复律。洋地黄中毒引起的室速不宜用直流电复律。,预防复发,1、 防治和去除引起室速的原发病和诱因，如解除心肌供血不足，纠正低血压和低血钾等，治疗充血性心力衰竭有助减少室速发作。在选择药物预防时，要考虑到抗心律失常药物的副作用。更要
8、注意在某些情况下不宜使用的抗心律失常的药物。心肌梗死后患者不宜应用氟卡尼、恩卡尼和乙吗噻嗪。左心功能不全者避免应用氟卡尼和丙比胺。普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。,Q-T间期延长的病人预防室速科首选美西律。B受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死的发生率，其作用机理可能是通过降低交感神经活性和改善心机缺血有关。胺碘酮显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率。维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于“维拉帕米敏感性”室速患者，这类患者为无器质性心脏病基础的特发性室速。,临床已成功的植入心脏转律除颤器、射频消融根治特发性室速、冠状动脉旁路移植术对某些冠心病合并室速的病人亦有效。,
