1、,人工气道的管理,何为人工气道,是指将导管经口、鼻插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种技术 。,人工气道的分类,上呼吸道人工气道,口咽气道鼻咽气道,下呼吸道人工气道,经口气管插管经鼻气管插管气管切开,建立人工气道的目的,保持患者气道的通畅有助于呼吸道分泌物的清除进行机械通气,气道管理技术,气道吸引技术非人工气道吸引人工气道吸引,人工气道管理人工气道的固定人工气道气道温湿化VAP 预防气囊管理预防意外拔管,空气净化的病室普通病房时应安置在单人房间并每日用消毒液擦拭地面2次定时开窗通风与外界交换空气限制探视与陪住，减少病室内流动人员进入病室应戴好口罩、帽子谢
2、绝上呼吸道感染的人员进入注意保持病室温度在24左右，湿度在5565%,人工气道管理环境管理,人工气道的固定气囊的管理VAP预防人工气道吸痰及湿化非计划拔管的预防与处理拔管的护理,妥善固定 保持气管内导管的合适位置：1指为宜常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法,人工气道固定气管插管,没有一种方法是万无一失的！,弹力固定带固定,支架固定法,3M胶带固定,胶布两根牙垫1-2个寸带一根,寸带纱布包裹，防止损伤皮肤两端打死结松紧适宜：1-2指,气管切开固定,人工气道的固定气囊的管理VAP预防人工气道吸痰及湿化非计划拔管的预防与处理拔管的护理,气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气
3、囊等压气囊,气囊管理,参考文献：Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术气囊压力维持气囊充气气囊上滞留物清除,气囊的种类,低容高压型,需高压(60cmH2O)封闭,高容低压型,25-30cmH2O封闭,低容低压型,气囊的作用,固定气管插管封闭气道，保障有效通
4、气防止气囊上滞留物进入下呼吸道,引起误吸及感染,气囊管理,气囊压力要求气管的毛细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力维持2530cmH2O气囊压力测量：指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力,参考文献：Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC An
5、esthesiology 2004, 4:8Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置气囊测压表操作简便,一般不需听诊,测压精确,气囊管理,定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 每次抽出0.5ml气体，直至可闻及少量漏气声 再每次以0.1ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点：不
6、易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定缺点：比MLT易发生气道损伤,气囊管理：最小闭合容量技术（MOV）,定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止优点：减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点：易发生误吸、对潮气量有影响,气囊管理：最小漏气技术（MLT),气囊压力的维持,维持气囊压力在25-30cmH2O 气管粘膜的毛细血管灌注压为20-30mmHg 压力37mmHg可完全阻断血流每4-6h检查一次气囊压力无需每日定时气囊放气,气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维气管镜吸引,气囊上滞留物
7、清除,声门下分泌物引流(SSD),应用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流,声门下分泌物吸引,优点：降低VAP的发生缩短机械通气时间缩短住ICU时间降低医疗费用,声门下分泌物吸引,局限性：使用不当可造成气道粘膜损伤，特别是持续SSD引流导管较细，容易发生阻塞有一部分带SSD的人工气道内径较小，造成气道阻力增大，痰液引流不畅；带SSD人工气道较普通人工气道昂贵,人工气道的固定气囊的管理VAP预防人工气道吸痰及湿化非计划拔管的预防与处理拔管的护理,,背 景,呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）：是指建立人工气道实施有
8、创机械通气48小时后，直至撤机拔管48小时内发生的肺部感染。,VAP发生的相关因素,1.口咽部及胃内容物的误吸：气囊上分泌物是误吸物的来源口咽部的分泌物顺着插管进入声门，引起隐匿性吸入胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能镇静剂的使用导致胃内容物反流和误吸机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡当PH升高4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。,VAP发生的相关因素,2.免疫功能降低3.体位的影响4.呼吸机管路的污染5.病房空气消毒不彻底,预防策略,（二）误吸相关的预防措施1.声门下吸引2.气囊压监测3.床头抬高4.正确鼻饲,（一） 医护人员相关的预防措施 1.规范洗手 2.理使用抗生素 3
9、.支持治疗 4.缩短机械通气时间,预防策略,（三）人工气道相关的预防措施 1.适时吸痰 2.冷凝水 3.口腔护理 4.声门下滞留物引流,（四）呼吸治疗装置的消毒 1.呼吸机回路,医护人员相关的预防措施-规范洗手,医务人员的手是医院感染最常见的传播途径医务人员应严格遵守手卫生规范,1,定值G-21%,金黄色葡萄球菌64%,医护人员相关的预防措施-合理使用抗生素,根据药敏试验使用抗生素护士应按照药物的半衰期，严格按规定给药,1,医护人员相关的预防措施-缩短机械通气时间,每日唤醒和评估?,1,浅镇静?,RASS评分,误吸相关的预防措施-声门下吸引,声门下吸引：应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行
10、持续的吸引,持续or间断？,2,误吸相关的预防措施-气囊管理,气囊压力20cmH2O易发生VAP。 气囊压力30cmH2O气道黏膜血流受阻。25cmH2O理想气囊压力30cmH2O (每6小时检测一次）,2,误吸相关的预防措施-患者体位,患者卧位,抬高床头30-45o,2,误吸相关的预防措施-正确鼻饲,每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确。每4h检测胃内残留物，若150ml应减慢。管饲前床头抬高35 45。管饲前翻身、叩背、充分吸痰。发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口鼻反流物。选择鼻肠管可以降低VAP的发生,2,口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径,口腔护理能
11、使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力,人工气道相关的预防措施-加强口腔护理,口腔护理每天至少 ？次,多少浓度洗必泰进行口腔护理对VAP有效？,3,0.12%洗必泰，至少每6小时一次,人工气道相关的预防措施,2,气道湿化,3,湿化满意,湿化不足,人工气道相关预防措施-吸痰,是否需要吸痰吸痰的压力吸痰管的选择吸痰的顺序密闭or开放？,3,呼吸机治疗装置的消毒-呼吸机管路,研究发现无论7d或23d更换、还是不定期更换，VAP的发生率均无明显差异,VAP发生率?,3,4,呼吸机治疗装置的消毒-加温加湿装置,3,4,加热湿化器（HH）PK 热湿交换器（HME),1、如无禁忌证，应将床
12、头抬高30452、洗必泰（0.12%）口腔护理，每46小时1次3、鼓励手术后患者早期下床活动 、落实预防深静脉血栓相关措施4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅5、严格掌握气管插管或切开适应证；如需气管插管选择经口插管 （声门下） 6、提高医护人员的防范意识 ,加强无菌操作7、室温保持在 22 左右 ,相对湿度 50 %60 %。,集束化护理措施,8、尽早肠内营养，选择鼻肠管9、呼吸道管理 1 )气管导管套囊的管理，维持气囊压25-30cmH202 )呼吸机管路：无需定期更换、及时倾倒冷凝水、集水杯最低位3）每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数 4
13、）正确进行呼吸机及相关配件的消毒5）不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。 6）有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。,集束化护理措施,集束化护理措施，规范的质量督查,人工气道的固定气囊的管理VAP预防人工气道吸痰及湿化非计划拔管的预防与处理拔管的护理,目 的吸出气道内分泌物获取气道分泌物标本按需刺激患者咳嗽避免相关并发症的发生,按需吸痰临床证据提示需清除气道内分泌物：可听到大气道痰鸣音人工气道内有可见的分泌物SpO2降低，怀疑气道内有分泌物呼吸机高压报警患者示意需要吸痰需要留取气道分泌物标本,气道吸引技术人工气道,密闭式吸痰管应用指征：活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸
14、传染病（如SARS、人禽流感）分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时）断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者应用呼吸机吸入一氧化氮的患者,气道吸引技术人工气道,生命体征痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者的主观感受,气道吸引技术吸引过程中监护,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰） -痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道吸引技术分泌物粘稠度观察,低氧血症气道粘膜损伤继发感染支气管痉挛、迷走
15、神经兴奋导致心律失常和低血压,气道吸引并发症,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每4-6小时口腔护理一次（0.12%洗必泰）口腔冲洗口腔擦拭,参考文献：Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理口腔护理,人工气道管理温湿化管理,湿化疗法：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,人工气道管理温湿化管理,气
16、泡式湿化器（bubbler humidifier）适用于经鼻导管或面罩给氧（40%）不能用于机械通气时湿化湿化效果与氧气和水的接触面积、气流速度有关,人工气道管理温湿化方法及装置,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,人工气道管理温湿化方法及装置,HH与HME的比较,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静， 呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重； 听诊气
17、道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰 鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,判断人工气道湿化的标准,人工气道的固定气囊的管理VAP预防人工气道吸痰及湿化非计划拔管的预防与处理拔管的护理,1.未经医护人员同意患者自行拔除的导管；2.各种原因导致的导管滑脱；3.因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。,非计划性拔管概念,Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplannedextubation in the ICU. Chest. 2005;128(2):560-566.,非计划性拔管的危害,1增加患者
18、痛苦、病情加重2重插管率增加，增加院内感染机会。延长患者住院时间3造成患者心理影响4当班护士懊悔，产生了心理压力。,非计划性拔管,常见原因包括：患者烦躁或意识不清而意外拔管固定不当呼吸机管道牵拉及气管切开管过短观察不仔细,病人镇静水平低约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义护士工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性,非计划性拔管影响因素,长时间气管插管导管固定连接管路什么是合适的固定,非计划性拔管影响因素,导管插入深度合适、浅、过浅判断合适导管深度的方法,非计划性拔管影响因素,意识障碍者神智清醒者气道反应高,担心经济负担过重对插管的重要性不能理解长期插管，
19、失去信心,非计划性拔管影响因素,医护团队UE预防意识未给予肢体的适当保护性约束移动、转运患者移动管路或呼吸机固定方法不正确,非计划性拔管影响因素,非计划性拔管的判断,直接证据:气管导管直接脱出口腔或气切口间接证据导管外露增加呼吸机持续报警经皮血氧饱和度下降气囊充气状态下，患者可发声,,气管插管脱出的处理,套管脱出小于8cm ，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，由医生将导管插回原深度，并拍胸片确认。,若脱出大于8cm，应拔出导管，予以鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。,非计划性拔管的紧急处理,预防意外拔管,1、妥善固定，松紧适宜，与颈部的间隙不宜超过两指 2、每班更换固
20、定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换 3、每班检查导管位置，交接并记录 4、保证合适的气囊压力 5、适当镇静 6、保护性约束 7、呼吸机管道固定应预留一定的活动范围 8、交流与沟通，取得患者配合,人工气道的固定气囊的管理VAP预防人工气道吸痰及湿化非计划拔管的预防与处理拔管的护理,人工气道拔除的指征,具备撤机的指证通过自主呼吸试验（SBT）痰液量少，稀薄良好的气道保护能力咳嗽反射无气道梗阻表现,人工气道拔除前准备,向患者充分解释，取得配合床边准备气管插管用物和抢救药品必要时备地塞米松或甲强龙根据患者需要准备氧疗装置 鼻导管 文丘里或储氧面罩 无创通气,作用：减轻气道水肿、抗炎高危因素： CLT阳性
21、 气道损伤 拔管失败史 长期气管插管,气管插管拔除的步骤（一）,半小时前停胃肠营养半小时前给予地塞米松或甲强龙静推清除气囊上滞留物吸入纯氧5min，增加体内氧储备给予患者半卧位，胸前铺垫巾,气管插管拔除的步骤（二）,松开气管插管的固定带将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气，助手放气囊，操作者边吸边将气管内导管拔出给予患者鼻导管吸氧/面罩吸氧给予患者拍背，协助咳嗽咳痰根据患者需要选择合适的吸氧装置,人工气管拔除后的护理,密切监测患者的意识和生命体征半小时后测血气分析预防并发症，防止再插管在床旁保留无创呼吸机至少48小时,小 结,人工气道的管理是重症患者护理中的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质量与患者安全。,谢 谢 ！,
