1、急性中毒总论,陆远强主任医师 博士生导师浙大一院急诊科中华危重症医学杂志（电子版）,概 念,1、毒物：是指在一定条件下（接触方式、接触途径、进入体内数量）进入人体，影响机体代谢过程，引起机体暂时或永久的器质性或功能性异常的外来物质。,概 念,2、毒物来源：天然物质：部分动植物含有有毒的肽类、生物碱等多种类别的有毒成分，如有毒蘑菇、河豚、淡水鱼鱼胆、蓖麻毒素等。人工合成物质：为数众多。,概 念,3、急性中毒：指短时间接触/吸收高浓度或大剂量毒物所导致的中毒。,概 念,4、剂量-效应关系危害因素作用于人体时，所产生的危害与接触剂量（强度） 有关。不良反应与中毒,毒物的分类,腐蚀性毒物：对组织有强烈
2、的腐蚀作用，被接触的皮肤、黏膜可发生糜烂、坏死等病变，如强酸、强碱、酚等。神经性毒物：导致神经系统的传导功能障碍，使之兴奋（如樟脑等）或抑制（如巴比妥类、乙醚等）。血液性毒物：抑制骨髓造血功能，如苯、某些抗肿瘤药物，或作用于红细胞产生溶血，如砷化氢、眼镜蛇毒等，或作用于血红蛋白使之失去携氧能力，如一氧化碳、亚硝酸盐等。此外，有些毒物可干扰凝血系统而引起出血或血液凝固。窒息性毒物：干扰细胞呼吸，如一氧化碳、氰化物、光气。内脏性毒物：毒物吸收后造成器官功能障碍和损害，如四氯化碳、鱼胆、毒蕈等。,毒物的吸收途径,经呼吸道吸收：有害气体主要是通过呼吸道进入机体。人体的肺泡总表面积很大（约为8090平方
3、米），肺部的毛细血管较丰富，进入肺泡的有害物质可迅速被吸收。经消化道吸收：误食有毒物质，以及过量服用等。毒物进入消化道后，主要由肠道吸收。经皮肤和黏膜吸收：有些毒物可直接或通过污染的衣服经皮肤吸收，而毒物经黏膜吸收较为快速。正常的皮肤有一层类脂质层，对水溶性毒物有一定的防护作用，但对于一些脂溶性毒物，可以穿透该层经血管和淋巴管网吸收。直接注入：有毒动物咬、刺、螯伤时，毒素可直接注入机体。超量或误注药物也可引起中毒。,毒物在体内的分布,毒物经各种途径进入血液循环后，一般首先与红细胞或血浆中某些成分相结合，再通过毛细血管壁进入组织。由于毒物分子的极性、脂溶性和化学特性，以及细胞膜结构的不同、细胞膜
4、渗透性的大小和代谢的差异，使毒物在体内的分布也不均衡。毒物通过淋巴、血液分布到全身，最后达到细胞内的毒作用部位而发生毒性，产生各种中毒表现。毒物的组织分布大体规律：能溶解于液体的毒物，在体内可均匀分布。主要贮存于肝脏或其他网状内皮系统。某些毒物对某一器官或组织具有亲和性。脂溶性毒物与脂肪组织、乳糜微粒具有亲和性。,毒物的代谢,有毒物质在机体内代谢，主要是在肝脏内进行，肝细胞里的催化物质代谢酶，多数存在于微粒体内。毒物进入体内和排出时所经过的脏器和组织对毒物也都进行代谢和解毒作用。其代谢过程有两个步骤。氧化、还原和水解：代谢方式以氧化为最多。多数毒物经过该步骤后可转变为低毒或无毒的物质，但也有转
5、变成毒性更强的物质。结合：也称为合成。毒物经过氧化、还原、水解作用后，化学物质可获得活性基团，通过活性基团再进行结合。,毒物的代谢,毒物在体内代谢受到许多因素的影响：胎儿因缺乏解毒的酶，对毒物更为敏感。女性在怀孕时肝细胞色素P-450减少及血浆内雌激素量增高，使得许多解毒酶受到抑制。肝脏疾病患者的毒物结合能力下降。,毒物的排出,毒物在机体内发生代谢作用的同时，也在不断排出体外。排出途径主要是肾脏、呼吸道和消化道，少量可随汗液、消化腺液、乳汁等排出，也有在皮肤的新陈代谢过程中到达毛发而离开机体。毒物从机体内排出的速度视毒物的性质、溶解度、挥发度、毒物在组织中固定的程度，排泄器官的机能状况而异，并
6、与血液循环相关。,中毒机理,1、局部刺激、腐蚀作用：造成局部组织的溶解性或凝固性坏死。 2、缺氧：中毒后，可阻止氧的摄入、运输和利用，引起机体缺氧。损害了呼吸系统的功能，发生支气管痉挛、肺水肿、中枢性呼吸抑制等症候群，以致呼吸肌麻痹，呼吸衰竭。可引起血液成分的改变，如一氧化碳中毒引起的碳氧血红蛋白血症等，引起组织缺氧。干扰细胞内呼吸链的正常运转，导致细胞内窒息。,中毒机理,3、毒物抑制酶系统的活性：重金属类中毒的主要机制，是通过对酶系统的抑制作用而引起。毒物影响酶的蛋白质部分的活性中心，酶的活力即被抑制。毒物与酶的激活剂作用：有的毒物与激活剂形成复合物，使该酶的活性受到抑制。毒物与基质竞争或直
7、接作用：毒物与基质竞争同一种酶，而使酶产生抑制。,中毒机理,4、毒物干扰细胞生理功能：毒物可影响了细胞内钙稳态的平衡，或氧自由基与脂质的过氧化作用等，使细胞功能紊乱而产生中毒表现。 5、干扰DNA及RNA合成：毒物作用于核酸改变了基因的复制、转录和翻译，或抑制蛋白质合成，产生致突变、畸变和致癌作用。6、免疫激活和炎性递质的作用：粒细胞和巨噬细胞直接或间接激活后，可合成和释放大量的细胞因子、炎性介质、趋化因子等多种生物学效应因子，从而引起继发性器官损害。,中毒机理,7、麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉剂有强嗜脂性，积蓄于神经细胞膜后可干扰氧及营养物质进入细胞，使神经细胞不能发挥正常功能而出现麻醉状
8、态。此类毒物包括乙醚、溴甲烷、三氯乙烷、氯仿、四氯化碳、三氯乙烯、四氯乙烯、汽油等。 8、变态反应和易感性：少数急症发病，往往是由于个体对有毒物质、药物等的耐受量有很大差异，以致发生变态反应和易感性。,中毒机理,9、光敏作用：光变态反应：某些物质进入机体后在日光照射下发生光化学变化，形成具有半抗原作用的物质，与皮肤组织蛋白结合形成致敏原，当再次接触日光照射时，则出现毒性反应。光毒性反应：某些物质在日光照射下发生光化合反应，形成有毒物质，对机体产生毒害。10、机体平衡紊乱：机体的正常活动、协调运动要求机体的神经系统、内分泌系统的相对平衡，若平衡紊乱，则出现病理状态。,中毒的临床表现,根据毒物的性
9、质，剂量（或空气浓度）和接触时间的不同，中毒的临床表现往往多种多样。呼吸系统症状心血管系统症状神经系统功能性或器质性病变所致表现消化道症状，特别是肝损害肾脏损害的表现血液系统的改变中毒性发热,中毒的诊断,在处理急性中毒病人的过程中，首先必须明确诊断，才能得到恰当的处理。遇有急危重症患者，应根据病情，重点简要地询问毒物接触史、病史和体检，同时迅速采取急救措施，然后再进行调查研究进一步确诊。如一时不能确诊，可根据工种与接触毒物的种类，结合临床表现分析致病的因素，同时积极抢救和治疗。,中毒的诊断,1、调查了解中毒过程，尤其应注意有无意外情况、是否在生产中接触了有害物质，如接触了有毒物质，则需询问毒物
10、的种类、患者的工种、操作方法及防护措施等情况；同工种或同车间其他工人的健康状况，有无类似的患者，过去有无中毒者等。、是否为误服毒物或用药过量，或是否为服毒自杀。、是否进食过有毒动、植物，有无他人同食此类食物。、有无被有毒动物咬伤史。、是否服用过偏方。、室内是否设置煤炉，通风情况如何。,中毒的诊断,2、掌握发病全过程患者上班前有无疾病，如上班前有无什么不适？工作多少时间后开始发病？并追问发病的表现和经过，以及采取过的急救或治疗措施和使用过的药物等。中毒地点的调查：在有关现场调查中毒因素，发现可疑的药剂、空瓶及食物后，对诊断具有参考价值。,中毒的诊断,3、体格检查对急性中毒患者，原则上应做全面系统
11、的检查。但由于病情急、时间紧迫，对危重症者只做重点检查。以下为应做的重点检查，最为优先的是评估生命体征：、步态、面容、言语、神态。、体温、脉搏、血压。、患者衣物、呼气、排泄物的气味。、患者皮肤颜色、温度、湿度、弹性，皮肤有无伤口、炎症、出血、皮疹。、眼结膜有无充血，瞳孔大小及对光反射。、呼吸的节律、频率及幅度，肺部有无异常呼吸音。、心率、心律及心音强弱。、腹部有无压痛。、肌力、腱反射及病理反射。,中毒的诊断,4、辅助检查实验室检查有助于急性中毒的诊断和判断中毒程度。根据确定或可疑毒物，可有针对性地选择一些辅助检查项目。如一氧化碳中毒时检测血液中碳氧血红蛋白浓度，亚硝酸盐中毒、磺胺药及硝基苯等中
12、毒时检测血液中高铁血红蛋白浓度，有机磷农药中毒时检测血胆碱酯酶活力。有些毒物可导致肺水肿、肺炎、心肌损害、心律紊乱、肝肾损伤，做相应X线、心电图、肝肾功能检查，则有助于病情判断。,中毒的诊断,5、毒物检测毒物检测是诊断急性中毒的有效手段之一。采集被（或疑）毒物污染的空气、水、食物，检测毒物种类及量，留取呕吐物、胃内容物、排泄物或采集血液，测定毒物及毒物的代谢产物。但应指出，毒物分析需一定的条件和设备，有些毒物的检测需时较久，因此，不能因等持检测结果而延误治疗。毒物现场快速检测是处理突发中毒事件的关键技术之一。 现代科技的进步给毒物现场快速检测方法带来新发展。,病情评估,急性中毒患者的预后情况与
13、中毒量、毒物类型、中毒时间、个体差异及抢救是否及时等因素密切相关。不同类型的急性中毒患者各有其病理机制和临床特征，很难采用统一的标准进行病情评估。急性中毒患者的非特异性病情评估要点：毒物类型摄入剂量（血毒物浓度可靠参考）靶组织或器官损害程度临床特征,病情评估评分系统,中毒严重程度评分（poisoning severity score，PSS）欧洲毒物中心和临床毒物学专家协会于1990年提出，并于1994年定稿。该系统详细制定了各个系统的症状和体征的评分标准，根据严重程度将症状分为5个等级，分别为0（正常）、1（轻度）、2（中度）、3（重度）、4（死亡）。该评分系统只考虑了中毒引起的症状和体征，
14、不考虑毒物种类和剂量，且涉及实验室指标和辅助检查较少，有利于迅速做判断。优点：简单直观、能快速准确反映中毒严重程度，且普遍适用于各类毒物中毒。不足：过于简单，主观因素影响较大。,病情评估评分系统,APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理与慢性健康评分）是一种较为成熟的病情严重度评估方法。数据采集应为患者抢救开始后24小时内最差值，参数较多。 分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分。临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值变化可反映病情演变和治疗效果。准确性：APACHE 。不足：急诊获取相关
15、参数比较困难。,案例分析,案例一：一筒卷纸引发的血案,事件回顾,某高速公路路段发生车祸，事故主要是因为一辆半挂车上掉下来一筒重0.9吨的卷纸，后面半挂车为了避让，撞上一辆货车，货车冲出护栏后起火。而在它们后面，一辆运轿车的半挂车（吉林牌照）发现前方车祸，马上减速行驶，后面的槽罐车（内装着氢氟酸）为避让，刮擦到旁边一辆小轿车后，还是撞上前面的半挂车。,事件回顾,氟是最活泼的非金属。化骨水,毒理学机制：致死率和致残率高！具有腐蚀作用，灼伤接触部位，使组织蛋白脱水和溶解，可迅速穿透角质层，渗入深部组织，引起液化，重者可深达骨膜和骨质，使骨骼成为氟化钙，形成难愈合的溃疡。氟离子进入血液或组织可与其钙、
16、镁离子结合，使其成为氟化钙和氟化镁，直接堵塞血管，影响中枢神经系统和心血管系统的功能，导致低血钙，低血镁综合征。,事件回顾,英勇、纯朴的中国人民！,敬业的交警和消防！,问题1,有没有设置现场医疗救援区域？,规定：现场医疗救援区域设置：存在毒物扩散趋势的毒物危害事件现场，一般分为热区（红线内）、温区（黄线与红线间）和冷区（绿线与黄线间）。医疗救援区域设立在冷区，并可结合现场救援工作需要，在医疗救援区域内设立洗消区、检伤区、观察区、抢救区、转运区、指挥区、尸体停放区等功能分区。各个分区如何设置标志？村民为什么可以随意进出红区？,问题2,事故现场为什么没有规范的洗消？,规定：现场洗消：在温区与冷区交
17、界处设立现场洗消点，医疗卫生救援人员协助消防部门对重伤员进行洗消，同时注意染毒衣物和染毒贵重物品的处理。百余村民在救援结束后直接回家，为什么都没有经过洗消？哪怕是清水洗消？导致大量村民出现中毒症状？没人关心他们？当地交警、消防、当地政府人员、医务人员缺乏相关知识？无洗消意识？,问题3,有些事，光有热情是不够的！医护人员们顾不上患者身上发出的浓烈刺鼻的气味，顾不上氢氟酸对人体的腐蚀，立即迎上去为病人剪除被污染的衣物，用湿毛巾擦洗病人的皮肤，为患者建立静脉通路、监测生命体征等，一系列抢救工作全面铺开 （摘自当地医院网站）英勇的医务人员，谁来关心你们啊？当地医院有没有防护意识和防治设备？对于高挥发性
18、的氢氟酸：防护标准：需佩戴氟化聚乙烯、天然橡胶等材质之手套为佳，不要使用布质及棉质手套，并应做到全身防护，可使用橡胶材质连身式防护衣、工作靴，眼部应使用护目镜或全面式面罩。,事件结局,3人死亡，41名救援村民中毒。据了解，从前天晚上到昨天，共有41名参与救援的村民因出现轻微中毒症状而留院观察。另外，考虑到当时的围观村民和气体的飘散，当地政府已经组织全村村民免费到医院检查。当地环保局的几名工作人员在事后监测过程中，由于靠近污染区域时没有穿戴防化装备，长时间吸入液态氢氟酸后纷纷感到身体不适而就诊。,案例二：池旁血泪,事件回顾,*市一家电镀厂发生化学中毒事故，当时正值中午，污水处理池中电镀废液已经排
19、完，1名工人未带任何防护措施至池底清淤，当即昏迷，其后另一名工人、办公室主任、厂长等均立即前去施救，结果均立即意识丧失，造成4死多伤的悲剧。此外，28名参与救援的警察、消防及本厂工作人员也出现中毒症状，如头晕、胸闷、呕吐、心悸等症状。,事件回顾,结论：氰化物中毒,这次事故之所以发生，就是因为污水处理池中有大量的氰化物，排空工程中搅动，遇到空气会形成氰化氢。这是一种易挥发气体，剧毒，抑制呼吸酶和细胞呼吸，造成缺氧等症状。我省9月气温较高，尤其在中午作业，加强了氰化氢的挥发。如短时间内吸入高浓度氰化氢气体，可导致“闪电样”猝死。,事件回顾,恐怖的是：处理池原先排空的污水到哪里去？如何监管？,案例三
20、：古井哭声,事件回顾,*市大旱，*村田边有一口多年未用的古井，多名村民前往井底清淤，希望能出水灌溉农田。最先，1名工人未带任何防护措施至井底，当即昏迷。另一名工人见状立即下井施救，也立即昏迷。第3名村民见到这种情况，用麻绳绑在胸部，让其余村民拉着麻绳，自己下井救人，其至井底后也发生昏迷，被村民拉出，发现已经心肺骤停，立即给予心肺复苏，约5分钟后复苏成功。最后，该中毒事件造成2死的悲剧，让人叹息！,事件回顾,结论：硫化氢中毒,硫化氢是窒息性气体。低浓度接触仅有呼吸道及眼的局部刺激作用，高浓度时可抑制中枢神经系统和细胞内窒息，可发生电击样死亡。硫化氢具有“臭蛋样”气味，但极高浓度很快引起嗅觉疲劳而不觉其味或令人作呕的甜味。有机物发生腐败的场所，如沼泽地、污水井、化粪池、污物沉淀池等处有可能存在高浓度的硫化氢。在夏季高温高湿的条件下，上述这些场所更容易产生和蓄积硫化氢气体。,案例四：天津爆炸后生化危机,面对突发中毒灾害，我们做好准备了吗？,思 考,突发公共卫生事件应急条例规定：参加救援的工作人员要采取有效防护措施，任何个人和组织都不能违反防护规律，擅自或强令他人（或机构）在没有适当防护的情况下进入现场工作。,化学中毒事件,特点：突发性易实施性隐蔽性欺骗性,继续中,
