1、乳腺癌的放射治疗,肿瘤内三放疗科 戴宇虹,典型病例讨论,乳腺癌的治疗是肿瘤治疗研究的典范,手术、放疗、化疗、内分泌治疗及生物治疗等在乳腺癌治疗中均有相当的地位，形成了目前乳腺癌综合治疗的原则。,乳腺癌综合治疗的原则是： 包括手术、 放疗、化疗和内分泌治疗在内的综合治疗早期乳腺癌提倡采用保乳术后根治性放疗,还应做辅助性化疗或内分泌治疗。乳腺癌术后必须给予足够强度的全身化疗以及辅以适当的局部放疗，对激素受体阳性患者，应在接受术后辅助化/放疗后再给予内分泌治疗至少510年。对不能手术的晚期乳腺癌患者，予以化疗及姑息放射治疗。,1.放疗在乳腺癌综合治疗中的地位2.乳腺癌放射治疗的原则3.乳腺癌放射治疗
2、技术,放射治疗很重要！,放疗在各期乳腺癌的治疗中，均发挥了不同的治疗作用。尤其是早期乳腺癌的保乳手术加放疗，不仅可以获得与根治术相同的局控制率与生存率，同时因保存了患者正常或接近正常形态的乳房、减轻患者的心理障碍，生存质量大大提高。乳腺癌的治疗方案都离不开放射治疗，任何期别的乳腺癌都可以通过放射治疗而减少局部复发。,1.放疗在乳腺癌综合治疗中的地位2.乳腺癌放射治疗的原则3.乳腺癌放射治疗技术,乳腺癌分期,乳腺癌的放射治疗的大体原则,乳腺原位癌0期 导管原位癌（DCIS）,早期侵润性乳腺癌期 A期，B期的T2N1,可手术局部晚期乳腺癌B期的T3N0，A期,不可手术局部晚期乳腺癌B期，C期,局部
3、复发远处转移的晚期乳腺癌期（脑、骨等转移）,(BCT)乳房保留手术后的根治性放疗,乳房切除手术后的预防性辅助放疗,术前放疗局部高姑息性放疗,局部复发的挽救性放疗远处转移的姑息性放疗,病历回顾（1）,患者：李，女性，34岁，已婚初诊时间：2011年06月病史：发现右乳肿块2年，进行性增大1月。体查：右乳外上象限可扪及一52cm大小肿块，质硬，活动差，表面欠光滑，乳头无凹陷，无橘皮样改变，双腋下未扪及肿大淋巴结，双肺（-），PS 0分。辅查：1.乳腺B超示右乳外上象限处可见3916mm非均质低回声结节，可见点状血彩。 2.乳腺肿块穿刺活检：右乳侵润性导管癌（无免疫组化结果）。术前诊断：右乳腺癌 c
4、T3NxM0 Bc期。,此阶段可作的选择,1.单纯非侵润性癌（0期）小叶原位癌局部切除，严密随访，可考虑内分泌治疗。导管内癌局部切除+全乳放疗，可内分泌治疗，无需化疗。2.I期、IIA 、IIB期浸润性乳腺癌改良根治术（全乳切除+I/II级腋窝淋巴结清扫）辅助放疗肿块切除+腋窝淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检）+根治性放疗3.III 期浸润性乳腺癌可手术局部进展期乳腺癌（T3N1M0)：根治性手术切除为主不可手术局部进展期乳腺癌：标准治疗为术前化疗或内分泌治疗辅助化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗。,术前诊断：右乳腺癌 cT3NxM0 Bc期 手术（新辅助化疗）+放疗（辅助/根治性）,病历回顾（2）
5、,我院行2周期TE方案（紫杉醇/表柔比星）化疗后，于2011年7月28日在湘雅二医院行右乳癌改良根治术。术后病检：侵润性导管癌级，小区混有侵润性小叶癌。肿块大小5.51.35cm。侵犯神经，未累及胸大肌，多个淋巴管内见癌栓。淋巴结转移（0/12）。免疫组化结果：ER弱阳性，PR（+），Cerb-B-2(-),CER(-),P53(-),E-cad(+)。（分子分型不详）术后诊断：右乳侵润性导管癌（级） pT3N0M0 B期（中危组）,可手术乳腺癌患者危险度分级,低危组：淋巴结阴性并符合以下所以情况： 肿瘤直径2cm 病理分级1级 肿瘤周围无血管侵犯 HER2/neu基因没有扩增没有高表达 年龄
6、35岁 中危组：淋巴结阳性并符合以下至少一项： 肿瘤直径 2cm 病理分级2-3级 肿瘤周围脉管侵犯 HER2/neu基因扩增或高表达 年龄35岁 淋巴结阳性（1-3个受累）并且HER2/neu基因没有扩增或高 表达 高危组： 淋巴结阳性（1-3个受累）并且HER2/neu基因扩增或高表达 淋巴结阳性（4个或以上受累）,术后诊断：右乳侵润性导管癌（级） pT3N0M0 B期（中危组）,1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗2.改良根治术后放射治疗3.新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗4.局部区域复发的放射治疗5.脑、骨等远处转移时的姑息性放射治疗,1.放疗在乳腺癌综合治疗中的地位2.乳腺癌放射治疗的原
7、则3.乳腺癌放射治疗技术,乳腺癌放射治疗技术,1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗2.新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗3.改良根治术后放射治疗4.局部区域复发的放射治疗5.脑、骨等远处转移时的姑息性放射治疗,新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗,1.放疗指征：.同未作新辅助化疗者.原则上主要参考新辅助化疗前的初始分期，尤其是初期分期在B期以上的患者，即使达到病理完全缓解也仍有术后术后放疗指征。2.放疗技术和剂量：同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。,3.与全身治疗的时序配合：有辅助化疗指征：术后辅助化疗术后放疗无辅助化疗指征：术后放疗在8周内开始（前提为切口愈合良好、上肢功能恢复）内分泌治疗：目前
8、没有一致意见，可以同期或放疗后开展。靶向治疗：曲妥珠单抗治疗患者，只要开始放疗前心功能正常，可以与放疗同时进行。,改良根治术后放射治疗（PMRT）,共识：美国放射肿瘤学会（ASTRO）专家组制定的PMRT共识建议：对腋窝阳性淋巴结4个者应行PMRT，但阳性淋巴结13个者应参加临床研究。美国临床肿瘤学会（ASCO）专家组制定的PMRT共识建议：对腋窝阳性淋巴结4个患者及T3或期患者应行PMRT，但尚无足够证据表明对13个阳性淋巴结者应行术后放疗。争议：对病理分期为T3N0（pT3N0）的患者，因为肿瘤5cm者多有淋巴结转移，因此T3N0患者较少，且临床T3N0患者多接受新辅助化疗，故对其改良根治
9、术后化疗后复发风险的相关资料较少,以往对此类患者推荐术后放疗，但最近有两个报道认为此类患者复发率很低，可能无需放疗（资料显示其未接受放疗的10年LRF率仅7%，且病变多局限于胸部），所以对这类患者需要选取高位组者进行放疗，且胸壁为主要照射部位。,术前诊断：右乳腺癌 cT3NxM0 Bc期术后诊断：右乳侵润性导管癌（级） pT3N0M0 B期（中危组）本病例十分特殊“pT3N0M0 B期（中危组）”符合美国临床肿瘤学会（ASCO）专家组制定的PMRT共识建议，但是仍存在一定的争议。,改良根治术后放射治疗的照射部位,照射部位（照射野）：同侧胸壁、锁骨上下区有指征时照射腋窝或内乳淋巴结引流区 腋窝：
10、腋窝淋巴结未手术、或腋窝清扫不彻底（仅做腋窝低位取样，显示淋巴结阳性）、或腋窝淋巴结侵犯神经血管无法完整切除时。内乳：临床或病理检查示内乳淋巴结阳性。,照射野设定的依据,乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺癌淋巴结转移的规律一、乳房 二、胸壁 三、区域淋巴引流 (一) 区域淋巴结定义 1. 腋淋巴结 2. 内乳淋巴结 3. 锁骨上淋巴结 (二) 区域淋巴引流,乳房,乳房mamma由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成位于第2-6肋高度，浅筋膜浅深二层之间，胸肌筋膜表面，自胸骨旁线向外可达腋中线。被结缔组织分隔为15-20个腺叶，每个腺叶又分若干小叶。每一腺叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，末端开
11、口于乳头腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带。,胸壁、胸肌,胸壁由皮肤、浅深筋膜、胸肌、腹肌上部、胸廓、肋间组织及胸内筋膜等构成。胸肌包括胸上肢肌和胸固有肌。胸上肢肌包括胸大肌、胸小肌和前锯肌。胸固有肌包括肋间外肌和肋间内肌胸大肌位置表浅，覆盖胸廓前壁的大部，呈扇形，宽而厚.起自锁骨的内侧半、胸骨和第1-6肋软骨等处。各部肌束聚合向外，止于肱骨大结节嵴。胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形;起自第3-5肋骨，往上止于肩胛骨的喙突。,区域淋巴结定义,区域淋巴结定义： 1. 腋淋巴结 2. 内乳淋巴结 3. 锁骨上淋巴结,
12、区 域 淋 巴 引 流,锁骨下动脉 左侧起于主动脉弓，右侧起自头臂干。从胸锁关节后方斜向外至颈根部，呈弓状经胸膜顶前方；穿斜角肌间隙,至第1肋外缘延续为腋动脉。锁骨下动脉的体表投影: 从胸锁关节至锁骨下缘中点划一弓形线(弓的最高点距锁骨上缘约1.5cm)。锁骨下静脉：自第l肋骨外缘由腋静脉延续而成;向内行于胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。,改良根治术后放射治疗的照射剂量,改良根治术后放射治疗的照射技术,1.常规二维技术2.三维技术,常规二维技术,1.体位：仰卧位2.固定装置：专用装置固定，使患侧上肢外展并外旋。3.射线能量：60CO、6MV 线、612MV电子线。,实施步骤,确定放射治疗
13、与其余综合治疗手段的配合,模拟定位,治疗计划,治疗机验证及治疗的实施,模拟定位,仰卧位照射是乳腺癌放疗最常用体位。使用乳腺托架使患側上臂外展900，调整斜板角度尽可能使胸壁处于水平位头部摆正，或轻偏向对侧150-250。用铅丝逐一标记靶区内相应结构如乳腺外侧根部（注意：须以临床仔细扪诊为准，而不是简单地定在腋中线或腋后线）、乳腺内后界、手术疤痕、术后引流口、淋巴结以及体中线等。乳房已切除者边界以健側的为参考。,铅丝逐一标记,胸壁野,照射乳房和胸壁，多采用2个对穿的切线野。倾斜外切线野3-50，使内外切线野的内界在同一直线上；若有不对称光栏，也可使用半束技术达到内界在同一直线。切线野的宽度必需5
14、cm。 胸壁平坦而薄的患者可考虑用电子束直接照射（一般来说3cm）,无论使用哪种技术照射，胸壁均需要加填充物照射2030Gy，然后去掉填充物照射至50Gy（以提高皮肤表面剂量），如果有皮肤受侵，应加填充物照射剂量至40Gy，再去掉填充物照射至50Gy。术后胸壁的厚度一般在1.52cm之间，电子线的能量以6MV为宜。对于胸壁厚的病人，应选用X线切线野照射，X线能量以6MV为宜，填充物厚度在0.30.5cm。,可使用半束（半野）技术达到内界在同一直线,两野边界如下： 上界：锁骨头下缘水平或与锁骨野下界相接； 下界：对侧乳腺皱襞下2cm水平； 内切野内界：体中线。 外切野外界：腋中线或腋后线。 外切
15、野内界和内切野外界露空。照射野应包括全手术瘢痕和引流口。,要求切过肺的厚度不能大于2.5cm，但不能少于1.5cm,锁骨上下野,界限： 上界：环甲膜水平 下界：锁骨头下缘水平或与胸壁野上界相接 内界：体中线至胸骨切迹中点沿胸锁乳头肌内缘向上 外界：肱骨头的内缘 机架角向健侧偏1520，保护脊髓。 该野正好是腋窝、锁骨上联合野的内半部分,全电子线照射时两野可以共线,半野照射技术,对胸壁采用切线野照射时，胸壁切线野和锁骨上下野应采用半野照射技术衔接。,腋窝锁骨上联合野,需完整照射腋窝淋巴引流区时，锁骨上淋巴结区与腋窝淋巴结区合并，成为腋窝-锁上联合野，与胸壁野衔接。野的边界如下： 上界：环甲膜水平
16、；（同锁骨上下野） 下界：第一肋间下缘； 内界：体中线至胸骨切迹中点沿胸锁乳头肌内缘向上；（同锁骨上下野） 外界：包括肱骨颈（与下界与腋窝外形成1cm x 1cm 的透光区）。需要保护喉、颈段气管及肱骨头,保护喉、颈段气管及肱骨头,腋窝后野,由于腋窝-锁上联合野参考点较浅（皮下3cm处），所以必须通过腋后野对腋窝淋巴引流区进行补量照射。野的边界如下： 上界：与锁骨下缘平行 下界：在同腋锁骨上联合野下界 内界：肋缘内1.5cm处 外界：与锁上-腋前野的肱骨挡块衔接 野长8cm，宽5-6cm左右 按源瘤距治疗技术采用腋窝野补量照射,内乳野,内乳垂直前野界限： 上界：若仅照乳腺和内乳区，为胸锁关节上
17、缘；其它情况为锁上野下界下0.5cm； 下界：第3肋间隙； 内界：体中线健侧旁开1.5cm； 外界：体中线患侧旁开3.5cm。可将内乳野纳入内切野（称两野技术），或另设垂直单野独立于内外切线野之外（称三野技术）两种照射方法各有利弊原则上2/3以以上剂量需采用电子线，以减少心脏的照射剂量。,各照射野示意图,患者术后诊断：右乳侵润性导管癌（级） pT3N0M0 B期（中危组）,1.体位：仰卧于乳腺托架 调整斜板角度使胸壁呈水平位 患侧上臂外展902.模拟机下定位：锁骨上下野+胸壁野 锁骨上下野：照射剂量：50Gy/5周/25次 采用电子线+X线混合照射（电子线：1012MeV,机架角度0。X线：6
18、MV X线，皮下3cm处计算剂量，源皮距100cm，机架角度向健侧偏15）,胸壁野：照射剂量：50Gy/5周/25次 电子线照射：适用于胸壁厚度均匀者，首先应用B超测定胸壁厚度，并根据胸壁厚度调整组织补偿物厚度（临床常用0.51.0cm等效组织胶），以此决定所选电子线的能量。根据胸壁皮肤是否受累及，照射至2030Gy，然后去掉硅胶照射至50Gy。 X线照射：适用于胸壁较厚且厚薄不均匀者，同样需在胸壁表面垫0.5cm等组织胶。采用Y轴半野照射技术（为了与锁骨上下野衔接），等中心点置于锁骨头下缘水平。根据胸壁皮肤是否受累及，照射至2030Gy，然后去掉硅胶照射至50Gy，T4者可适当增加垫硅胶的剂
19、量至40Gy。,临床剂量学：乳房与胸壁,胸壁预防性照射的剂量为常规分割50Gy。对复发灶加量至60-65Gy。需照射的靶区是复杂的，必须进行个体化的剂量计算。只有对多个平面或进行三维剂量计算才能正确认识靶区理想的剂量分布。根治术后的胸壁，无论切线抑或电子线照射，均需要加补偿膜，以提高皮肤表面剂量。必须把术后瘢痕的全长包括在射野剂量稳定的区域内。,临床剂量学：乳房与胸壁,大部分情况下，两个切线野对穿照射等量分配方法，可以保证乳房和胸壁的照射通过改变两野入口点、投照方向、照射野（一般情况下两个野大小一致），或通过使用楔形滤过板，可以达到照射靶体积内剂量与两野轴交点剂量差异不超过10% 按相交两野参
20、考等剂量曲线为95%点作为计量计算参考点。,临床剂量学：锁骨上区和腋窝,锁骨上区 预防照射剂量为46-50Gy，常规分割 剂量参考点设于皮下3cm处 应用电子线和X线混合线腋窝区由腋窝-锁骨大野进行部分照射，用一个腋窝后野做剂量补充，参考点深度为半体厚。建议用15MV 的X线照射。 剂量计算时，需注意由前野照射剂量是按3cm的深度来计算，治疗深度有差异。必须通过腋后野将腋窝淋巴引流区补充至46-50Gy。,临床剂量学：内乳区,处方剂量50Gy常用60Co或4-6MV的X线和电子束混合照射剂量参考点为3cm深处不论运用何种常规照射技术，选取等剂量曲线90%为最大剂量点。,临床剂量学：肿瘤区剂量的
21、补充,电子线垂直野 电子束中心轴尽量与皮肤垂直。 85%等剂量曲线包括瘤床最深处。 体位应尽量接近最初照射体位（为了剂量能够相加）。缩小的切线野 病人仰卧，体位与大野照射一致。 在肿瘤中心平面计算剂量，剂量点为两射束的交叉点。需要强调的一点是应在缩野前重新定位而不是运用旧的切面图，因为经过治疗的乳腺体积有所变化。插植治疗（近距离治疗） 在严格遵循巴黎系统的前提下，插植区内的剂量分布是相对均匀的。可以将外照射和近距离治疗剂量相加，应强调的是这种叠加结果并未将两种放射治疗的不同生物学效应考虑在内,主要放射副作用及处理原则,1. 皮肤反应高能射线照射时放射性皮炎的发生率约为20%电子线照射时，20G
22、y即可出现干性皮炎腋窝皱折处常会出现湿性皮炎剂量超过60Gy时，皮肤会出现晚期反应，发生纤维化 预防为主,2心血管并发症放疗后心血管毒性反应是造成非乳腺癌死亡率增加的最主要因素,是制约术后放疗改善生存率的首要原因。蒽环类化疗联合放射治疗时，降低心脏放射耐受性。预防心脏损伤的方法是非必要不要常规做内乳区照射，或提高内乳区照射时电子束的剂量比例。利用三维技术降低心脏受照量。,3放射性肺炎及纵隔旁纤维化放射性肺炎的发生率在1-6%之间。同时化疗者放射性肺炎的发生率增高。预防的方法是应用混合光子、电子线照射，降低肺的受量。使用抗生素+激素+支气管扩张剂治疗。,4放射性咽喉炎 锁骨上区放疗2-3周后引起
23、咽喉炎。预防方法是咽喉区加小铅块。可使用地塞米松加庆大霉素雾化吸入。,5放射性食管炎 2-3周后患者即可出现放射性食管炎。预防的方法是减少内乳区照射，或内乳区照射时使用适当比例的电子束照射，减少食管的照射量。可用抗生素加少量激素对症治疗。,6上肢淋巴水肿多由腋淋巴管回流障碍所致。单纯手术或放疗的发生率为3-4%，手术加放疗为20-30%。手术程度是很重要的影响因素。主要预防方法是行腋窝前哨淋巴结检查，减少腋窝解剖，术后加强上肢轻柔和对抗性锻炼。,7臂丛神经损伤放射性臂丛神经损伤的发生率为0.5-5%临床表现为同侧上臂和肩膀的疼痛，麻木和麻刺感，以及上肢无力，可在放疗结束后数月或数年才出现。臂丛神经走向基本沿腋静脉上缘，与锁骨上、腋淋巴引流紧邻，放射性臂丛神经损伤的发生率与锁骨上和腋淋巴结照射剂量有关。,8、第二肿瘤 放射导致的软组织肉瘤在乳腺癌放疗后10年的发生率在0.2%左右。发生部位最多见于胸壁和乳房，即原照射野内，也可见于野边缘。 常见组织学类型为血管肉瘤、纤维肉瘤和恶性纤维组织肉瘤。也有骨肉瘤、白血病、对侧乳腺癌为第二肿瘤的报导。,谢谢聆听,
