1、山东财经大学社会实践“三千计划”报告2016 年山东财经大学财政税务学院社会实践报告团队名称：山东财经大学财政税务学院公共卫生和医疗体系改革问题调研团队报告题目：我国医疗卫生体系改革问题研究团队队长：王蒙团队成员：王蒙、张云婧、张茹、杨海成、岳世佳、李政、瞿立洋、高峰、李子涵山东财经大学社会实践“三千计划”报告指导老师：刘金东报告执笔人：王蒙完成时间：2016 年 8 月 2 日山东财经大学社会实践“三千计划”报告我国医疗卫生体制改革问题研究摘要改革开放以来，我国的经济体制、政治体制、文化体制等方面的改革取得了举世瞩目的成就，有力地促进了国民经济发展和社会进步。但医疗卫生体制的改革却不尽如人意
2、，出现了诸如医疗卫生的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，人民群众“看病难、看病贵”等一系列问题。这些问题如不解决，必然会降低人民群众对党和政府的信任度，不利于经济的发展与和谐社会的建设。本文对我国医疗卫生体制改革存在的主要问题及其原因作出梳理和分析，并提出解决问题的若干建议，以期对当前我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一定的借鉴。关键词：公共医疗卫生；体制；问题；改革目录我国医疗卫生体制改革问题研究 .1一、 问题的提出 .1二、 医疗卫生体制改革的成效与不足 .1（一） 医疗卫生体制改革的成效 .11. 覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度初步建立 .12. 在基层医疗机构破除了“ 以药补医
3、”机制 .13. 财政对医药卫生经费投入大幅增 .14. 公共卫生服务范围不断扩大 .1（二） 医疗卫生体制改革存在的问题 .11. 公立医院改革进展缓慢 .12. 卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。 .13. 医疗服务的公平性下降 .14. “ 垄断下的伪市场化” （ 亦即市场化不足） .25. 社会办医仍存在不少障碍，多渠道办医的格局尚未形成。 .2三、 问题产生的原因 .2四、 继续深化医药卫生体制改革的要点 .3山东财经大学社会实践“三千计划”报告五、 继续深化医药卫生体制改革的措施 .31.加快推进公立医院体制机制改革。 .42.全面取消“以药补医” ，建立科学补偿
4、机制。 .43.健全城乡基层医疗卫生服务网络，完善分级诊疗制度。 .44.大力推进药品供应体系改革。 .55.积极鼓励社会办医，为居民提供多样化服务。 .5六、 公共卫生服务和医疗体系改革过程中应注意的问题。 .51要明确医疗卫生的基本目标定位 .52.在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则 .53.将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来 .5参考文献 .6附录 .7山东财经大学社会实践“三千计划”报告11、问题的提出深化医药卫生体制改革，是党的十八届三中全会通过的中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定 （以下简称决定 ）提出的一项重要任务。 决定虽然对深化医药卫生体制改革的表述
5、文字不长，但是，字字讲改革、句句有力度，含金量很高，涉及的几个方面集中反映了深化医药卫生体制改革的新思路、新要求、新政策和新举措，明确了今后深化医药卫生体制改革的重点和方向，在新一轮医药卫生体制改革处于承前启后、继往开来阶段的关键时刻，有着特别重要的意义。2、医疗卫生体制改革的成效与不足始于 2009 年的新一轮医药卫生体制改革，经过各级政府和广大医药工作者的共同努力，取得了明显进展和成效。（1）医疗卫生体制改革的成效1. 覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度初步建立，13 亿多人口的看病就医有了基本保障；2. 在基层医疗机构破除了“以药补医”机制，切断了医院收入与药品销售的联系，促进了科学合理
6、用药；3. 财政对医药卫生经费投入大幅增长，基层医疗机构的经费保障和服务条件明显改善，服务能力和水平有所提高；4. 公共卫生服务范围不断扩大，可及性不断提高，服务条件明显改善，应对突发公共卫生事件和重大传染病的能力明显增强同时，我们应清醒地认识到，正在进行的医药卫生体制改革还存在许多突出矛盾和问题，与人民群众的期望还存在不小差距。（2）医疗卫生体制改革存在的问题1. 公立医院改革进展缓慢，符合公立性质和职能要求的运行机制和绩效考核评价机制还没有建立起来。医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突，医疗资源配置仍不够合理，优质资源仍集中在大城市和大医院，基层医疗机构高
7、素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003 年全国医院和卫生院门诊总量为 20.96 亿人次,比 1993 年减少了 1.09 亿 人次，但同期城乡居民的两周患病率却从 140.1%提高到 143.0% 。中国医疗卫生体制改革总体上不成功，另据统计 2002 年卫生总费用占 GDP 的比重已经增至 5.24%,2003 年超过 5.4% ，但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生健康指标甚至恶化。2. 卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约 8
8、0%集中在城市，其中，又有 2/3 集中在大城市，大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩，而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益 随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。3. 医疗服务的公平性下降医疗卫生服务公平性下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生山东财经大学社会实践“三千计划”报告2费用不平衡，占全国人口 2/3 的农村居民只拥有不到 1/4 的卫生费用而占人口 1/3 的城镇居民享有 3/4 以上的卫生费用。而且农
9、村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势，东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区；二是医疗保障的可及性低，近八成农村人口和近五成城市人口 亦即全国近 3/4 的人口尚未参加各类医疗保险 在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助，体制改革总体上不成功。群众“看病难” “看病贵”问题日益严重。 医疗体制改革以来，特别是 20 世纪 90 年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了 GDP 和居民收入的增长幅度。据统计：从 1989 年到 2001 年 按当年价格计算 城镇居民人均收入增长了 39.3% 而在同一时期 平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了 96.5%和
10、 99.8%4. “ 垄断下的伪市场化” （ 亦即市场化不足）有关部门的研究报告，把 10 年医改不成功归因于市场化倾向，引起社会强烈反响，但也遭到质疑。市场化的基本特征是自愿合约、 公平竞争加上适度的监管。过去的医改只是引入了市场竞争机制， 政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业， 也没有增加对公立医疗机构的财政补贴， 而是开绿灯任由公立医院搞创收， 使医疗变成奢侈品。所以， 这不是市场化过度而是市场化不足， 或称行政控制和垄断下的 “ 伪市场化” 。政府应当好 “ 裁判员” 、 “ 教练员” ， 不当 “ 运动员” 。 现行体制下卫生部门既是办医者、管医者，又是执法者， “ 三合一”
11、 体制不可能客观公正。5. 社会办医仍存在不少障碍，多渠道办医的格局尚未形成。社会资本举办发展医疗机构普遍面临准入门槛高、经营压力大、发展空间小、技术人才缺乏、监管机制不健全、社会氛围不佳等困难和问题。社会办医的最大障碍就是缺少人才，吸引不到好医生。要促进人才流动，首先就要改革公立医院的人事制度，打破把执业条件、职业发展机会、福利待遇和人事编制捆绑在一起的格局。3、问题产生的原因我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现原因是复杂的、多方面的，但其主要原因在于：一是以商业化市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对
12、医疗卫生事业的管理责任缺失，如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。（一） 政府投入严重不足且投向有误我国医疗卫生事业总投入中只有 1/ 6 的资金来自政府，且并未用来纠正医疗领域的 “ 市场失灵” ， 即用于预防保健与基本医疗。农村和城市的社区卫生和公共卫生事业，反倒被市场牵着鼻子走， 向城市大医院集中， 这就进一步扭曲了资源配置结构， 扩大了城乡差距。（ 二） 政策失误山东财经大学社会实践“三千计划”报告3集中表现在政府对于公立医院 “ 给政策不给钱” ，投入靠财政，收费靠市场，迫使公立医院以经济效益为目标，触发了滥收费、 乱诊治、
13、乱检查、 医药合谋， 最终导致患者负担的医药费持续大幅增长。（ 三） 过度市场化错误地倡导 “ 国退民进” 、 套用国企改革扩大自主权、 产权改革等包租买断的办法改革医疗机构， 致使公立医院与牟利企业无异； 又纵容医药合谋和医药过度捆绑，致使药价虚高， 且导致重治轻防和过度服务。（ 四） 公立医院追求盈利使公共管理混乱公立医院的盈利动机强， 是因为盈利能大家分，这本质上不是市场机制，即并没有通过价格信号主导社会资源配置，而是公立机构内的管理制度混乱。社会的医疗成本谁来买单？多大比例政府承担， 多大比例私人承担， 这些是政策问题不是市场机制问题。个人买单越来越多， 不是市场化而是付费的私人化。（
14、 五） 政府规制与管理失灵政府规制不当， 是导致当前大多数问题的根源。卫生部门与医院管办不分、宏观管理与微观规制的机构不分、综合医疗机构与初级卫生保健机构 （ 农村） 不分， 致使利益导向挤压了服务导向。习近平同志指出，改革开放永无止境，停顿和倒退没有出路，改革开放只有进行时，没有完成时。医药卫生体制改革涉及各方面利益的调整，是一个长期、复杂、渐进的过程，不可能毕其功于一役。我们要以党的十八届三中全会精神为指导，以人民群众的呼声和期待为标准，对近几年的医药卫生体制改革进行实事求是的回顾与总结，肯定取得的成绩，分析存在的不足，进一步完善深化医药卫生体制改革的政策和措施。4、继续深化医药卫生体制改
15、革的要点从国家改革发展全局考虑医药卫生体制改革。医药卫生是社会事业的重要组成部分，医药卫生体制改革的基本目标是解决好人民最关心最直接最现实的利益问题。必须从维护人民健康权益出发，立足于我国基本国情，既着力解决当前亟待解决的突出问题，又建立完善基本医药卫生制度；既借鉴国际医药卫生体制改革的有益经验，又着眼于国家财政经济水平和城乡居民实际收入水平，不能脱离我国国情，不能超越发展阶段，不能盲目照搬发达国家的做法。全面落实深化医药卫生体制改革的各项目标要求。 决定对深化医药卫生体制改革提出的各项任务，环环相扣、紧密相连、不可分割，必须同步推进，不能顾此失彼。对于医药卫生体制改革方案、工作部署和政策措施
16、，应按照决定要求进行补充、完善；对于医药卫生体制改革中存在的某些薄弱环节，应集中力量攻坚克难，力求突破。积极回应人民群众的呼声与期待。人民群众对医药卫生体制改革最有发言权。当前，群众反映最强烈、要求最迫切的突出问题，仍然是看病难、看病贵问题。解决这个问题是关系整个医药卫生体制改革成效的关键，应集中力量、科学论证、全力推进、山东财经大学社会实践“三千计划”报告4务求实效。科学界定政府与市场的责任。医药卫生服务千头万绪，不能由政府全部包起来，应明确界定政府与市场的责任。一般来说，属于人民公平享有的医药卫生服务，应由政府承担责任、提供保障，坚持公益性质；属于高端、特殊的医药卫生服务，应由市场提供，实
17、行市场机制。至于哪些属于公平享有，哪些属于特殊、高端，应明确作出规定，并随着经济社会发展不断扩大公平享有的范围。过去的医药卫生体制改革没有明确界定政府与市场的责任，在公立医疗机构过度推行市场机制，出现了盲目追求服务创收和大型化、高端化的倾向，影响了医药卫生服务公平和均等化。继续深化医药卫生体制改革，应明确公立医疗机构以提供基本医疗服务为主，由政府承担责任，坚持社会公益性质。为了提高服务效率，公立医疗机构可以采用一些市场机制和手段，但不能照搬企业改革的做法，不能以赢利为目的，更不能市场化。坚定深化医药卫生体制改革的信心和决心。当前，医药卫生体制改革存在一系列亟待解决的问题，继续推进也面临一些思想
18、观念和既得利益的障碍，矛盾和困难很多。对此，我们要看到党中央、国务院推进医药卫生体制改革的坚强意志，看到人民群众支持医药卫生体制改革的强烈愿望，看到广大医药工作者参与医药卫生体制改革的积极性，坚定深化医药卫生体制改革的信心和决心，以百折不挠的精神，毫不动摇地将医药卫生体制改革推向前进。5、继续深化医药卫生体制改革的措施继续深化医药卫生体制改革，不是另起炉灶，更不是推倒重来，而是在前几年医药卫生体制改革的基础上，按照党的十八届三中全会的要求，起承转合、补充完善，切实解决好突出矛盾和关键问题。1.加快推进公立医院体制机制改革。加快公立医院改革，必须明确是坚持公益性，还是推行市场化。这是公立医院改革
19、两种不同的思路，我们应当从国情出发，作出科学的选择。我国虽然建立了全民医保制度，但在医保之外，有很多药品和医疗项目全部由患者自费。这种情况决定了我们不能将医疗服务完全推向市场。现在的问题是，我们既要求公立医院坚持公益性，为群众公平提供医疗服务；又没有建立规范的公立医院经费保障机制，而是由医院靠创收发放人员工资。这种机制应当改变。一方面，要落实政府责任。政府要为公立医院拨付必要的经费，规范医院的收支，抑制医院的创收冲动；负责制定医院的各项管理制度，包括绩效考核评价制度、医务人员薪酬分配制度、医疗质量安全制度、各项收费标准制度等；切实加强对公立医院财务收支和执业行为的监管，及时处理医疗服务中的不正
20、之风和损害人民利益的问题；加强医务人员的思想道德教育，正确引导舆论，表彰忠诚为人民健康服务的好人好事，批评损害人民健康的不良行为，维护患者的合法权益和医务人员的正面形象，构建和谐的医患关系。另一方面，要建立规范的公立医院经费保障机制。落实政府责任，并不是说由财政承担公立医院所需的全部经费，而是要建立规范的公立医院经费保障机制。具体包括五个方面：一是改变公立医院的创收机制，由政府科学核定医院的预算收支，建立适应行业特点的人员薪酬制度；二是政府确定的医务人员岗位工资，应由财政预算拨付，保障医务人员最基本的收入；三是医务人员的绩效工资和医院运行经费，由医疗保险机构支付的报销费用解决，激励医务人员提供
21、更多、更好的基本医疗服务；四是公立医院的基础设施建设和设备购置经费，应由政府财政、卫生部门共山东财经大学社会实践“三千计划”报告5同核定，落实政府责任；五是对公立医院来自于群众自费的医药服务收入，应严格控制，不能再由医院自收自支，而应由政府财政、卫生部门统筹用于公立医院的经费保障和对医院的奖励，以扭转公立医院热衷于非基本医疗服务的倾向。其中，建立科学的医院绩效考核评价机制和监管机制尤其重要。对完成服务目标好、群众满意的医院，政府应给予适当奖励；反之，则应适当减少补助。对医务人员应制定规范、可行的绩效考核指标和办法，实行多劳多得、优劳多得，适当拉开收入档次，但必须切断医务人员收入与服务收费的联系
22、，不实行任何形式的挂钩。2.全面取消“以药补医” ，建立科学补偿机制。取消“以药补医” ，是医药服务领域的一项重大改革，关键是建立科学的补偿机制，合理弥补医院减少的收入。有些地方在改革“以药补医”的同时，财政既没有增加对医院的经费补贴，也没有严格对医院收支的监管，单纯靠增加医疗服务收费来补偿。这种做法只是改变了医院创收的手段和途径，医院仍能依靠医疗服务谋取收入，群众的医疗费用负担也难以明显减轻。有些地方调整医疗收费标准过高、增加医疗收费过多，抵消了改革“以药补医”的效果。科学的补偿机制应坚持政府增加补贴为主、适当调整医疗服务收费为辅的原则，并与建立经费保障机制相协调，切实减轻群众的医药费用负担
23、。3.健全城乡基层医疗卫生服务网络，完善分级诊疗制度。一是建立健全遍及城乡的基层医疗卫生网络，为居民保健提供基本医疗和公共卫生服务；二是加强基层医疗卫生机构能力建设和人才培养，提高服务水平；三是按照城乡一体化和医院与社区一体化的思路，完善以县带乡、以医院带社区的医疗卫生服务机制，实行患者双向转诊和医务人员双向流动制度，使医院医生能够下乡镇、进社区服务，乡镇和社区医务人员能够进医院培训进修；四是实行定点、分级诊疗制度。社区医生与若干居民签订服务契约，成为家庭医生。社区卫生机构应承担起“守门人”的职责，居民患病必须先找家庭医生就诊，如需转诊应凭家庭医生的转诊证明。这是“强基层”的一项根本措施。4.
24、大力推进药品供应体系改革。药品是关系人民健康的特殊商品，国家应实行特殊的药物政策和更加严格的监管措施。一是严格药品生产企业准入标准，重新进行资格评审，淘汰落后产能，推动企业兼并重组，提高研发生产能力，保证药品质量安全；二是规范药品经营行为，减少流通环节，确定药品流通费率，严禁随意加价；三是对现有药品品名和药品价格进行清理，规范药品审批和定价标准，努力做到同成分、同质量、同疗效的药品同名，同品名的药品同价，解决药价不合理虚高问题；四是改进药品集中招标采购办法，由目前的药品经营企业投标采购，改为政府按药品名称、规格、数量、价格等要素向生产企业招标生产，再委托药品经营企业集中收购，并附加一定的流通费
25、用后，直接配送到医疗机构。5.积极鼓励社会办医，为居民提供多样化服务。鼓励社会办医，我们讲了多年，但实际成效不大，多渠道办医的格局尚未形成。原因在于公立医疗机构过多，既挤占社会办医的空间，又增加政府支出的压力。应按照政府与市场的责任划分，对某些以提供非基本医疗服务为主的公立医院，有计划、有步骤地鼓励社会资本参与改制重组。鼓励社会办医，应坚持四点：一是部分公立医疗机构改制的目的是发展壮大医疗服务资源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松应承担的办医职责。二是部分公立医疗机构改制，不能简单“一卖了之” ，必须科学规划，做好深山东财经大学社会实践“三千计划”报告6入细致的工作，妥善安置好有关人员。三
26、是优先支持社会资本兴办非营利性医疗机构，严格区分营利性与非营利性医疗机构的界限、标准和政策，并严格监管，防止以非营利为名行营利之实。四是必须保留相当数量的公立医疗机构，由政府给予必要的保障，为群众公平提供质优、价廉、安全、有效的基本医疗卫生服务。6、公共卫生服务和医疗体系改革过程中应注意的问题。1要明确医疗卫生的基本目标定位 中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的 但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的。要解决这一矛盾。必须确立合理的医疗卫生的基本目标，要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服
27、务，不断提高全民健康水平，这是符合中国国情的科学的目标定位。坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定、推动经济的进一步发展、具有十分重要的意义。2.在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾，坚持了公平 就会影响效率；讲究效率，就会有失公平；但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面，如果经济活动的规则公平、制度完善、管理科学 是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占 GDP3%左右卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求。国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了
28、中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则。不能面地强调某一方面而忽视另一方面。3.将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来 我国的医疗卫生事业既不能走完全市场化的道路也不能照搬计划经济时期完全依靠政府的做法，而应该根据我国的具体国情和卫生事业的特点，将政府主导与发挥市场的作用有机结合起来。首先，要发挥政府的主导作用强化政府责任。医疗卫生事业是具有公益性质的事业是市场失灵的领域。在这一领域，政府必须发挥主导作用，承担起制定卫生事业改革与发展的政策法规。提供财政支持，配置医疗资源。向全体居民提供公共卫生和基本医疗服务，对医疗卫生机
29、构进行监管等责任；其次，充分发挥市场的作用。由于现阶段我国的经济基础还很薄弱，政府承担医疗卫生责任的能力有限，这就需要发挥市场机制的作用。第一，通过产权制度改革引入民间资本，将部分医疗机构转变为投资主体多元化的营利性或非营利性医疗机构以弥补政府对医疗卫生服务领域的投资不足。第二，在非基本医疗服务领域，政府可以退出让渡给市场，或者原有的政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，取得回报以减轻政府的负担。第三，通过引入市场经济的管理手段，增强医疗机构的活力，使医疗机构之间、医院内部形成竞争以提高效率。四是针对不同层次和范围的医疗卫生服务实行不同的保障和组织方式 ，对于包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务，应由政府向全社会成员免费提供。对于基本医疗服务，应以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病、为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。对于非基本医疗需求，主要靠市场化的方式提供服务，政府不提供统一的保障，主要通过鼓励发展自愿性质的商业医疗保险 推动社会成员之间的“互保” 。
