1、外科感染 Surgical infection,潍坊医学院外科教研室 戴志刚,目的要求,（一）掌握外科感染的病因与治疗。（二）掌握脓毒症的诊断和治疗。（三）掌握破伤风的临床表现、预防、诊断和治疗。（四）熟悉浅部组织化脓性感染的临床表现和治疗。（五）熟悉抗菌药物的应用原则。,第一节 概论,概念,感染： 病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应 病毒、细菌、真菌与寄生虫等外科感染： 指需要外科治疗的感染 包括创伤、手术、烧伤等并发的感染,特点,大部分由几种细菌引起多数有明显、突出的局部症状病变常集中在局部，影响功能,分类,1、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性乳腺炎
2、、急性阑尾炎、急性腹膜炎,按病菌种类和病变性质归类,致病菌,金黄色葡萄球菌致病力强、脓液粘稠、黄色无臭 产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶易耐药局限化、转移性脓肿可引起疖、痈、急性骨髓炎等,光镜下的金葡菌,电镜下的金葡菌,溶血性链球菌 脓液稀薄、淡红、量多 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等 感染易扩散 可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎,光镜下的链球菌,电镜下的链球菌,其他病原菌 大肠杆菌 脓汁稠厚、恶臭 绿脓杆菌 脓汁淡绿色 甜腥臭 变形杆菌 克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌 厌氧拟杆菌,2、特异性感染 结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病,致病菌,结核杆菌多途径感染细胞壁内含大量脂质引起细胞免疫
3、反应,光镜下的结核杆菌,电镜下的结核杆菌,破伤风梭菌,其他病原菌 炭疽杆菌 白念珠菌,1、急性感染 3周内2、亚急性感染3、慢性感染 超过2个月或更久,按病程区分,1、原发性感染 继发性感染2、 外源性感染 内源性感染3、 机会性感染 二重感染 院内感染,按发生条件归类,病原体致病因素与宿主防御机制,1、粘附因子、荚膜（微荚膜）2、病菌数量及增殖速度,（一）病菌的致病因素,3、 病菌毒素 胞外酶:蛋白酶类、磷脂酶等 外毒素：溶血素、肠毒素等 内毒素：脂多糖,（二）宿主的抗免疫反应,1、天然免疫宿主屏障吞噬细胞与自然杀伤细胞（固有免疫）补体细胞因子 TNF、IL-1、IL-6和趋化性细胞因子抗菌
4、炎症反应 IFN、IL-12、IL-15抗病毒细胞因子,2、获得性免疫T细胞免疫应答B细胞免疫应答免疫记忆,（三）人体易感染的因素,1、局部情况皮肤粘膜的病变或缺损,留置血管或体腔内的导管处理不当,管腔阻塞,异物与坏死组织局部组织血流障碍或水肿、积液,2、全身性抗感染能力降低严重损伤、大面积烧伤或休克糖尿病、尿毒症、肝硬化等慢性疾病严重的营养不良、贫血、低蛋白血症白血病、白细胞过少,免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素化疗、放疗高龄老人、婴幼儿先天性或获得性免疫缺陷,3、条件性感染条件性或机会性感染二重感染,病理,（一）、非特异性感染,致病菌 侵入机体 68h,病原菌繁殖 酶、毒素,炎症反应,白细胞
5、 升高等,血管反应 炎症介质 炎症渗出,红、肿、热 痛、功能障碍,年龄 营养不良 创伤或手术 免疫抑制剂 疾病,非特异性感染病变演变1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩张 菌血症 SIRS脓毒血症4、转为慢性炎症,（二）、特异性感染 1.结核病 不激发急性炎症，干酪样坏死 液化后形成冷脓肿,2.破伤风、气性坏疽 破伤风 痉挛毒素 气性坏疽组织水肿、气泡，扩散3.真菌 局部炎症肉芽肿、溃疡、脓肿、空洞 全身炎症,临床表现,1、局部症状 红 肿 热 痛 功能缺失,2、器官-系统功能障碍3、全身状态 轻者无全身症状重者发热、头痛乏力、全身不适、 食欲减退脓毒血症休克、MODS,4、特殊表现 破伤风肌强
6、直性痉挛气性坏疽和其他产气蜂窝织炎 皮下捻发音皮肤炭疽发痒性黑色脓包,诊断,1、临床检查 （1）病史 （2）体格检查 一般情况 局部症状 相关器官功能 特殊表现,2、实验室检查 （1）WBC计数及分类 12109L 4109/L 重症感染 未成熟WBC （2）肝肾功等,病原体鉴定 （1）脓液、病灶液涂片 革兰染色性、菌体形态 （2）细菌培养、药物敏感 （3）特殊检测 结核、包虫病、巨细胞病毒,预防,1.防止病原微生物侵入 （1）加强卫生宣传 （2）及时正确处理各种新鲜伤口创面 减少组织 正确引流,2.增强机体的抗感染能力 （1）改善病人的营养状态 （2）积极治疗糖尿病、尿毒症等病症，增强机体抗
7、感染的能力 （3）及时使用有效的特异性免疫疗法 （4）有明确指征时合理使用抗菌药物,3.切断病原菌传播环节,治疗,原则 消除感染病因和毒性物质（脓液、坏 死组织等），增强人体的抗感染和修 复能力,（一）局部处理 1.保护感染部位 局部制动,2.理疗与外用药物 局部热敷 物理疗法 鱼石脂软膏 金黄膏 换药,2.手术治疗 切除病变组织,切开病变组织排脓、留置引流物,去除异物,（二）抗感染药物的应用 1.较轻或局限的感染 不用或口服 2.范围较大或有扩散趋势的感染 全身用药,（三）全身支持治疗 1.病人充足的休息、睡眠，良好的精神状态 2.体液平衡、营养支持 3.成分输血 4.体温 5.治疗感染前的
8、原有病种,6.并发感染性休克、MODS，加强监护和治疗良好的精神状态 7.过度炎症反应 皮质激素或炎症介质抑制剂 免疫制剂,第二节 浅部组织的化脓性感染,一 疖,定义： 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 病毒、细菌、真菌与寄生虫等,病菌： 金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌好发部位： 颈项、头面、背部毛囊等,临床表现,红、肿、痛、2cm 中央软化，肿痛范围扩大、波动感 中心处出现黄白色脓栓,无头疖,下腰及臀部多个散在疖，中央有白色脓头,不同部位多个疖反复发生称疖病,面部疖特别是鼻、上唇及周围(危险三角区)切忌挤压 感染可通过内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎,注意,诊断和鉴
9、别诊断,诊断易于诊断 疖病应检查血糖和尿糖鉴别诊断1.痤疮合并感染：顶端有凝脂 2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常 3.痈：病变范围大，可有数个脓栓,预防,注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲,治疗,1.早期促进炎症消退 热敷、紫外线等理疗 中药2.局部化脓时及早排脓 顶部见脓头后予以刺破、排脓 禁忌挤压3.抗菌治疗 面部疖 出现全身症状 并发急性淋巴结炎、淋巴管炎 糖尿病患者,二 痈,定义： 邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,病菌： 金黄色葡萄球菌好发部位： 颈部、背部等皮肤厚韧的部位,临床表现,1.一般为中年以上，老年居多 2.局部皮肤暗红、隆起，触痛，可见散在小脓头，可有全身不适 3
10、.红肿范围扩大，疼痛明显，中心脓点破溃后创面呈蜂窝状，流脓及坏死组织，难以自行愈合。常伴畏寒、发热等全身症状,诊断,1.易于诊断 2.血常规 3.脓液细菌培养+药物敏感试验 4.注意病人有无糖尿病、低蛋白血症、心 脑血管疾病,预防,1.注意卫生，保持皮肤清洁2.及时治疗疖,治疗,1.及时使用抗菌药物2.糖尿病患者 胰岛素、饮食控制3.局部处理 （1）红肿 50硫酸镁湿敷、鱼石脂软膏等敷贴 （2）出现脓头、坏死破溃 切开引流，必要时植皮 面唇部痈禁忌切开,三 皮下急性蜂窝织炎,定义： 疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙、或深部蜂窝组织 皮肤、粘膜受伤或有其他病变,病菌： 溶血
11、性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌好发部位： 皮下、筋膜下、肌肉间隙、或深部蜂窝组织,临床表现,（一）一般性皮下蜂窝织炎 1.致病菌 溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌 2.局部表现 皮肤损伤或化脓性感染 患处肿胀疼痛、表皮发红、邻近淋巴结肿痛 皮肤变成褐色、可起水泡或破溃出脓 全身症状：体温、意识,（二）产气性皮下蜂窝织炎,1.致病菌 厌氧菌 2.局部表现 下腹部、会阴部多见， 皮肤损伤、污染严重 一般蜂窝织炎表现 进展快、皮下捻发音，破溃后有臭味 全身症状很快恶化,（三）新生儿皮下坏疽,背、臀部处多见 皮肤发红、稍硬 中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离 浮动感或波动 皮肤坏死（肤色呈灰褐色或黑
12、色，可破溃） 全身不良,（四）颌下急性蜂窝织炎,小儿多见，感染起源于口腔或面部 起源于口腔 颌下肿胀明显，表皮轻度红热，口底可见肿胀 高热、呼吸急迫、吞咽困难 起源于面部 局部红肿热痛 也可妨碍吞咽、呼吸 全身反应重,诊断,1.易于诊断 2.血常规 3.分泌物涂片 4.血、脓液细菌培养+药物敏感试验,鉴别诊断,1.新生儿皮下坏疽初期 硬皮病：皮肤不发红、体温不高 2.小儿颌下蜂窝织炎 急性咽峡炎：颌下肿胀轻，口咽内红肿明显 3.产气性皮下蜂窝织炎 气性坏疽：创伤累及肌肉，以坏死性肌炎为主，伤口 内腥味， X线片肌肉间可见气体影，脓液涂片,预防,1.注意卫生，防止损伤，损伤后及早医治2.及重视婴
13、儿和老年人的生活护理,治疗,1.应用抗菌药物2. 局部处理 （1）红肿 金黄散、玉露散等敷贴 （2）出现脓肿，切开引流 口底、颌下及早切开 产气性3%过氧化氢冲洗 （3）支持疗法,四 丹毒,定义： 皮肤淋巴管网的急性炎症感染病菌： 乙型溶血性链球菌好发部位： 下肢和面部,病因及病理,临床表现,1.起病急，畏寒、发热、头痛、全身不适 2.下肢者 片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、境界清、 烧灼样疼痛、邻近淋巴结肿痛 皮肤变成棕黄色、可起水泡,预防,1.注意卫生，防止损伤，损伤后及早医治2.与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻窦炎等应积 极治疗,治疗,1. 卧床休息，抬高患肢2. 局部50%硫酸镁湿敷3. 全身
14、应用抗菌药物 及局部及全身症状消失后继续用药35天,第四节 全身性外科感染,败血症 致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状脓血症 局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿,菌血症 少量细菌侵入血液循环，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应毒血症 大量毒素进入血液循环，引起剧烈的全身反应 毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织 致病菌不进入血液循环而留在感染灶内,脓毒症 因感染引起的全身炎症反应，体温、呼吸、循环有明显改变者菌血症 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,全身炎性反应
15、综合症 T3836 心率90次/分呼吸急促20次/分或过度通气Pa4.3kpaWBC12109/L或4109/L，或未成熟WBC10%,细菌毒力太强 机体抵抗感染能力低下 静脉导管感染 肠源性感染,病因,临床表现,（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41或低温头痛、头晕、胃肠道反应腹泻、大汗、贫血呼吸困难，脉搏细速,肝脾肿大，黄疸，皮下淤血代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现 中毒颗粒，血细菌培养阳性出现感染性休克,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热病人面色潮红
16、，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷,2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常有时白细胞计数增加不明显或反见减少休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿多无转移性脓肿,3、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克少数病人有消化道出血多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞,诊断,根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起
17、的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。,治疗,局部感染灶的处理尽早，彻底充分引流抗菌素的应用早期、大量、广谱、联合用药支持疗法提高全身抵抗力，输血、输液对症处理控制高热、纠正电解质酸碱平衡等,第五节 有芽胞厌氧菌感染,一 破伤风,定义：由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染病菌： 破伤风杆菌,病因,破伤风杆菌特点 G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,破伤风杆菌,痉挛毒素,溶血毒素,缺氧 组织坏死,伤口 繁殖,横纹肌紧张 阵发性痉挛,运动神经 系统兴奋,交感神经,大汗 血压不稳 心率增速,病理生理,临床表现,1、潜伏期
18、平均6-12日2、前驱症状： 乏力、头痛、咀嚼无力、反射亢进,3、典型症状：肌紧张性收缩基础上阵发性强烈痉挛 顺序：咀嚼肌面肌颈项肌背、腹肌四肢肌膈肌 征象：张口困难（牙关紧闭）口角下斜咧嘴（苦笑）颈部强直、头后仰（角弓反张、侧弓反张）呼吸困难,角弓反张,肌肉僵直,角弓反张,特点： 每次发作持续数秒至数分 声光、震动、触摸、均能诱发 发作间期肌肉不能完全松弛 病人神志始终清楚，一般无高热,4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折5、病程一般34周，缓解期约1周6、并发症： 窒息、肺部并发症、酸中毒、心力衰竭新生儿： 不能啼哭和吸乳、少活动、呼吸弱或困难,鉴别诊断,1.化脓性脑膜炎 角弓
19、反张、颈项强直、无阵发性痉挛 2.狂犬病 疯狗、猫咬伤史 以吞咽肌抽搐为主，喝水不能咽下 大量流口涎 闻水声或看见水，咽肌立即痉挛,预防,1.伤口早期清创 预防的关键2.人工免疫 （1）自动免疫 注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）,第1次0.5ml皮下注射第2次1 ml皮下注射（间隔4-6周）第3次1 ml皮下注射（一年以后） 可保持5-10年5-10年强化注射一次,（2）被动免疫 TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用 1-6万u iv drip（5%GS）或im
20、 破伤风人体免疫球蛋白3000-6000u iv drip,治疗,3、控制和解除痉挛,（1）单人病室，环境安静，避免声光刺激（2）较轻者使用镇静、解痉药物 Luminal 0.1-0.2 肌注/次 10%水合氯醛20-40ml灌肠保留/次（3）较重者 冬眠I号（氯丙嗪、异丙嗪各50，哌替啶100mg 加5%葡萄糖250ml iv drip ）（4）抽搐严重者：2.5%硫喷妥钠0.5 iv,4、防治并发症, 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 营养支持（高热量、高蛋白、高维生素） 预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类、甲硝唑,二 气性坏疽,定义梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或
21、肌炎病菌 产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌病理类型 芽孢菌性肌坏死芽孢菌性蜂窝织炎,病因,梭状芽孢杆菌,酶、外毒素,繁殖,产气、水肿,筋膜下张力急剧增加,病理生理,缺氧组织,压迫毛细血管,临床表现,1、发病时间 最早810小时，最晚56天，一般14天2、临床特点 病情急剧恶化、烦躁不安，杂有恐惧或欣快感 皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速 溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒,临床表现,3、临床表现 伤肢沉重、疼痛，持续加重 伤口大量浆液性或浆液血性渗出物，恶臭，气泡溢出 皮下捻发音 皮肤大理石样斑纹,气性坏疽的肌坏死,气性坏疽的产气现象,4、辅助检查 渗出物涂片染色G+粗大杆菌
22、X线拍片见伤口肌群间有气体,预防,1.彻底清创预防的关键 3%双氧水、1:1000高锰酸钾液冲洗或湿敷 2.早期大剂量青霉素和甲硝唑,1、消除毒素来源 病变区做广泛多处切开 切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗 敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术,治疗,2、高压氧舱疗法 3、应用抗菌素 青霉素、大环内酯类、硝咪唑类，应大剂量 氨基糖甙类无效 4、全身支持疗法,第六节 外科应用抗菌药的原则,适用证,治疗性用药 化脓性感染 较严重的急性病变 表浅、局限的感染不需应用 特异性感染选用有效抗菌药,预防性用药 指征 潜在感染率高者 一旦感染后果严重者 时间 术前1小时滴入，术中达到最高浓度 手术
23、时间长者，术中追加一次 术后24小时停药,药物的选择和使用,（一）选择敏感抗生素据细菌培养与药物敏感试验选药经验性用药 结合感染部位,局部情况链球菌炎症反应明显，炎症扩散快葡萄球菌化脓性感染明显，脓液稠厚绿脓杆菌敷料易见绿染，有霉腥味厌氧菌特殊粪臭味,结合病情分析 病情较快发展为低温、低血压、低白细胞、 休克者G-杆菌 病情发展缓慢，以高热为主、有转移性脓肿者金黄色葡萄球菌 病情迂延，持续发热，口腔黏膜出现霉斑真菌感染,（二）药物的组织分布能力（三）剂量计算 1.按体重计算 2.考虑年龄、肾功能、感染部位,1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素,应用原则,3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素 5、对不同类细菌选择首选药物,谢谢！,
