1、麻醉前病情评估与准备第一节麻醉前病情评估一麻醉前病情评估是保障手术病人安全的重要环节麻醉前病情评估不仅对麻醉科医生，而且对手术科室医生都至关重要。其意义涉及保障病人麻醉和手术中的安全，以及减少围术期并发症的发生率和病死率。多数麻醉药对机体的重要生命器官和系统的功能，例如呼吸、心血管系统等都有非常明显的影响。麻醉药的治疗指数(半数致死量半数有效量 )仅 34。相比之下，大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千。麻醉药这么窄的安全范围，说明了麻醉自身的风险性，然而更重要的方面是来自病人的病情和手术的复杂性，以及病人对麻醉和手术的承受能力。因此麻醉的危险性，手术的复杂性和病人的承受能力是麻醉前病情评
2、估的要点。一个普通的外科手术病人可能会并存有严重的内科疾病，例如心脏病、高血压、糖尿病等。随着老龄化社会的到来，百岁老人做手术已不再是罕见。科学发展到今天，许多过去认为是手术的禁忌证，如今却因为能够改善生命功能成为手术的适应证，如急性心肌梗死的病人做急诊(绿色通道) 冠状动脉搭桥手术，晚期严重的慢性阻塞性肺病的病人做肺减容手术，终末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手术等。外科已几乎无手术禁忌证可言。然而面对这样的手术却给麻醉带来极大的风险和挑战。麻醉的出现是外科学发展的里程碑，麻醉学的发展又极大的推动和保障了外科学的进步。美国已从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉科医生。二麻醉前
3、访视的步骤和方法麻醉前访视的流程包括：复习病历，察看各项术前实验室检查，访视病人了解麻醉相关病史和进行各系统回顾，体格检查和对重要系统进行功能测试，最后对病人做出麻醉和手术风险评估和判断，制定出围术期麻醉计划。麻醉前评估时机受病人基础疾病和手术种类的影响。目前，对大多数病人通常是在手术前一天进行，但高危和有特殊情况的病人应于手术前几天请麻醉科医生会诊，必要时进行多学科术前讨论。(一)复习病历(史)麻醉前评估首要是从病历中获得足够的病史。主要包括外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况。外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的，部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度手术需时
4、长短和手术危险程度，以及是否需要专门的麻醉技术(如低温、控制性降压等 )。内科情况要了解病人的个人史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期的检查结果，是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时请有关专科医师会诊，协助评估有关器官功能状态，商讨进一步手术准备措施。(二)分析各项术前检查和化验结果择期手术病人通常要进行一系列常规的术前检查。但是哪些是术前必须或常规的检查与化验项目，目前并无统一定论和指南。通常人院病人在手术前会完成血、尿、粪三大常规化验，出凝血时间，血生化(肝、肾功能 )，心电图以及肝炎方面的检查 (主要是乙型病毒性
5、肝炎的相应检查)。对合并有各种内科疾病者，则应根据病情做进一步检查：胸部 X 线检查、肺功能测定、心功能测定、动脉血气分析，以及必要的专科检查和化验。其目的是有助于医务人员对病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正确的评估，降低影响麻醉管理的不利因素，增加手术和麻醉的安全性。手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)必需的检查项目 1血常规应包括血小板计数，有条件加作血细胞比容(HCT) 2尿常规应包括镜检及尿比重 3粪常规 4肝功能主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定 5肾功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐 (creatinine)测定 6肝炎方面的检查主要是乙型病毒性肝炎即 HBV
6、 的相应检查，其他酌情考虑 7凝血机制主要是测定凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶时间 (activatedpartialthromboplastintime，APTT)和纤维蛋白原含量。备选项目及适对象 1. 心电图(ECG)所有 45 岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病人病态肥胖者、有明显对象肺部疾患者、可卡因滥用者 2X 线胸片肺疾患、气道梗阻、心脏病、癌肿病人、吸烟久或(和) 量大者、所有 60 岁以上者 3水、电解质酸碱平衡、血糖测定高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液、电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶(ACE
7、)抑制药者 4妊娠试验已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者 5人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)检查酌情考虑。(三)访视病人和系统检诊麻醉科医生术前查房、访视病人，从麻醉科医生的角度进一步了解病人与麻醉可能相关的病史，并进行系统回顾，往往可以获得十分重要的第一手资料。同时可以帮助病人了解有关麻醉的问题，消除紧张、焦虑情绪，建立良好的医患关系。如果病人是小儿，应重视帮助患儿及家长对手术麻醉做好心理上的准备。查体首先是病人的生命体征：体温、血压、脉搏和呼吸。观察病人的全身情况：精神状态、发育、营养、有无贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖症。系统回顾
8、的重点是呼吸系统、心血管系统、肝、肾、血液、内分泌、神经系统；其他与麻醉相关的问题也不能忽视。呼吸系统 术后肺部并发症在围术期死亡原因中仅次于心血管居第二位。其危险因素包括：肺功能损害程度；慢性肺部疾病，术后呼吸衰竭的危险性增加；并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者；Pa0245mmHg 者；有吸烟史；有哮喘史；有支气管肺部并发症。一般病人可根据相关病史和体征排除有无呼吸道的急、慢性感染；有无哮喘病史，是否属于气道高反应性病人；对于并存有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，术前需通过各项检查，如胸部 X 线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等，来评估病人的肺功能。在评估病人的呼吸系统时
9、，对其肺功能的评估是一项重要的内容。特别是病人原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时，这种评估更为重要。对肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸管理提供可靠的依据。尽管现代检测肺功能的方法甚多且日益先进，但在常规测定中最重要的仍是一些最基本的指标。例如肺活量低于预计值的 60、通气储备百分 1：1510ml (minkg) 时，有高危险性，短期内死亡率大于 30%。 6min 步行试验和 VO2max 有很好的相关性。如果病人 6 分钟的步行距离达到 360m，则 VO2max 大约是 12ml(min kg)；若 6 分钟的步行距离小于660m，表明 VO2m
10、ax 小于 15ml(minkg) 。肝肾功能术前肝肾功能异常要考虑两方面问题：一是肝肾功能不全对麻醉的影响；二是麻醉本身对肝肾功能的影响。麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等多数在肝中降解(生物转化) ；许多药物和其降解产物又主要经肾排泄。因此对肝肾功能不全的病人，选择和使用药物必须十分慎重。至于目前常用的麻醉药，一般不引起肝、肾脏的器质性损害或长期功能异常。其他方面其他系统，如血液(有无异常出血) 、内分泌( 有无糖尿病) 、神经系统( 认知功能)等也应一一考虑；术前治疗用药对麻醉方法、麻醉药有无不利的影响，是否需要术前停药；有无变态反应史；有麻醉史者要询问对麻醉药的反应，有无并发症；个人史要
11、注意长期吸烟、饮酒和服用镇静药等。妊娠并存外科疾病时，是否施行手术和麻醉必须考虑孕妇和胎儿的安全性。妊娠的头 3 个月期间，缺氧、麻醉药或感染等因素易致胎儿先天性畸形或流产，故应尽可能避免手术，择期手术宜尽可能推迟到产后施行；如系急症手术，麻醉时应避免缺氧和低血压。妊娠 46 个月期间一般认为是手术治疗的最佳时机，如有必要可施行限期手术。所有这些术前检查诊断最终归结于对病人做出麻醉和手术风险的判断。(四) 进行麻醉和手术风险判断根据麻醉前探视结果对手术、麻醉的安危进行综合分析。美国麻醉医师协会(Ameri canSocietyofAnesthesiologists，ASA)颁布的病人全身体格健
12、康状况分级，是目前临床麻醉较常采用的评估分级方法之一。、级病人的麻醉耐受性一般均良好，麻醉经过平稳；级病人对接受麻醉存在一定的危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施积极预防。、V 级病人的麻醉危险性极大，充分、细致的麻醉前准备尤为重要。ASA 麻醉病情评估分级分级标准：I 级病人无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。级病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术。级病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减低，尚在代偿范围内，对麻醉和手术的耐受稍差。级病人的上述实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安
13、全，施行麻醉和手术需冒很大风险。V 级病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险。 （ 注：如系急症，在每级数字前标注“急”或“E(emergency)”字）(五)知情同意知情同意是术前评估的必要部分。已经成为不可缺少的法律文书。向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性及并发症后，病人认可并签字，就获得了知情同意。目的是向病人提供使其做出合理选择所需要的信息。解释麻醉计划和可能的并发症对于建立病人与医生之间的良好关系是重要的，并且可以预防以后可能发生的纠纷。某些情况下，则只能由病人家属代表签署知情同意书。三、麻醉前用药(一)麻醉前用药的目的 1镇静使病人减少恐惧，解除焦虑，情绪安定
14、，产生必要的遗忘。2镇痛减轻术前置管、局麻、搬动体位时疼痛。3抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应。4调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动。(二)常用药物 1镇痛药能提高痛阈，且能与全身麻醉药起协同作用，从而减少全身麻醉药的用量。对于手术前疼痛剧烈的病人，麻醉前应用镇痛药可使病人安静合作。椎管内麻醉时辅助应用镇痛药能减轻腹部手术的内脏牵拉痛。常用的镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼等，一般于麻醉前半小时肌注。2苯二氮草类药物有镇静、催眠、解除焦虑、遗忘、抗惊厥及中枢性肌肉松弛的作用，对局部麻醉药的毒性反应也有一定的预防和治疗效果。常用的药物有地西泮(diazepam，安定 )、咪达
15、唑仑(midazolam，dormicum)等。咪达唑仑可以产生顺行性遗忘作用，特点是即刻记忆完整，事后记忆受损；无逆行性遗忘作用。应用具有遗忘作用的术前药对预防术中知晓有明显作用。3巴比妥类药物主要抑制大脑皮层，有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能预防局部麻醉药的毒性反应。常用苯巴比妥(鲁米那) 。年老、体弱、休克和甲状腺功能低下的病人，应减少剂量；有巴比妥类药过敏史者应禁用。4抗胆碱药能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，主要使气道黏膜及唾液腺分泌减少，便于保持呼吸道通畅。阿托品(atropine)还有抑制迷走神经反射的作用，使心率增快。成人剂量：阿托品 0.5mg 或东莨菪碱 (sco
16、polamine)0.3mg，于麻醉前半小时肌注。我国首创的新型药物盐酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride)对中枢和外周抗胆碱作用均明显强于阿托品，对 M 胆碱受体的亚型(M1、M2、M3) 有明显的选择性，即主要选择作用于M1、M3 受体，而对 M2 受体作用较弱或不明显。由于这种选择性，在人体具有中枢镇静作用，对心脏无明显影响，不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留，肠麻痹等不良反应。肌注后 10 分钟血药浓度达较高水平，2030 分钟达峰值。作为麻醉前用药时，特别适用于需避免心率增快者(如甲状腺功能亢进、心脏疾病 )。临床推荐剂量为： 成人，0.51mg，肌内
17、注射；小儿， 0.010.02mg kg，肌内注射。现不主张在麻醉前用药中常规使用抗胆碱药，而应根据具体情况酌用。5H2 受体阻断药 西咪替丁(cimetidine) 或雷尼替丁(ranitidine) 抗组胺作用强，术前 6090 分钟给病人口服，可使胃酸 pH 明显提高，同时容量减少。此药对急腹症病人和临产妇未来得及作空腹准备者，可以减少麻醉、手术中返流、误吸的危险。(三)用药方法麻醉前用药应根据病人情况和麻醉方法，确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。手术前晚可口服镇静、催眠药，消除病人的紧张情绪，使其能安眠休息。手术当日的麻醉前用药根据麻醉方法大致如下：1全身麻醉麻醉前 30 分钟肌内注射哌替啶 50mg 及阿托品0.5mg 或东莨菪碱 0.3mg。心脏病病人常用吗啡 810mg 及东莨菪碱 0.3mg 肌注。2局部麻醉手术范围较大的，麻醉前 2h 口服地西泮 10mg 有预防局麻药中毒作用。术前肌注哌替啶 50100mg，能增强麻醉效果。
