1、肺高压的临床特征、诊断性评 估和诊断标准Authors:Lewis J Rubin, MDWilliam Hopkins, MDSection Editor:Jess Mandel, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD译审:刘忠, 主任医师，教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至： 2018-07. | 专题最后更新日期： 2017-02-27.引言 若怀疑患者有肺高压，应进行广泛的诊断性检查。诊断性检查旨在确认存在肺高压和识别基础病因。 本文将总结肺高压的临床特征、诊断性
2、评估和诊断标准。肺高压的分类、流行病学、病因、发病机制、自然病程、治疗和预后，将单独讨论。(参见“成人肺高压的分类和预后”和“肺动脉高压的发病机制”和“成人肺高压的治疗”)临床表现 肺高压的症状和体征不具特异性，因此可能难以识别。最初，患者表现为劳力性呼吸困难和乏力。因为肺高压为进行性，临床表现会逐渐恶化，以致患者可能最终出现重度肺高压伴明显右心室衰竭的症状和体征如，劳力性胸痛或晕厥及充血(包括外周性水肿、腹水和胸腔积液)。其诊断常被延误，因为肺高压的起病特征常被错误归因于年龄、失健、共存医学问题或其他医学问题。因此，在症状变为重度或很严重之前，通常不会怀疑存在肺高压。据估计，肺高压症状存在
3、2 年以上才被识别出的患者超过 20%1。这种情况在 36 岁以下患者和有共存医学问题的患者中特别普遍。症状 肺高压的初始症状是由运动过程中无法充分增加心输出量引起 2,3。这些症状包括劳力性呼吸困难、嗜睡和乏力。随着肺高压进展及发生右心室肥厚和心衰，会出现其他症状。(参见“ 肺源性心脏病” ) 这些症状包括：劳力性胸痛(即，心绞痛 )通常是由右心室壁应力和心肌需氧量增加所致的心内膜下灌注不足引起。然而，此症状偶尔是由扩张肺动脉动态压迫冠状动脉左主干引起；肺动脉干直径40mm 的患者此风险最高4-6。劳力性晕厥是由于活动时不能增加心输出量，或是缘于右心室中机械性刺激感受器激活所致的反射性心动过
4、缓。外周性水肿是由于右心室衰竭、右侧心脏充盈压升高及血管外容量扩大。厌食和/或右上腹疼痛是由于被动性肝淤血。不常见症状包括咳嗽、咯血和声音嘶哑(Ortner 综合征)。声音嘶哑是由扩张的肺动脉主干压迫左喉返神经引起。体格检查 随着从单纯性肺高压进展为肺高压伴右心室衰竭，患者可能出现以下体征： 肺高压最初的体检发现通常是第二心音中肺动脉瓣成分强度增加，可能变为可触及。在右心室功能保留的患者中，第二心音为窄分裂或单心音。(参见“ 肺源性心脏病”，关于临床表现一节和“心音听诊”和“ 成人心脏杂音的听诊”和“心前区搏动的检查”)随着右心室肥厚的发生，在颈静脉搏动中可能出现明显的 A 波。这可能伴有右侧
5、第四心音，以及左侧胸骨旁抬举性搏动或剑突下心脏搏动增强(downward subxiphoid thrust)。(参见“颈静脉搏动的检查”)右心室衰竭(或右束支阻滞 )使第二心音分裂增宽。听诊可能闻及三尖瓣关闭不全的全收缩期杂音，偶会闻及收缩期喷射性杂音，病情更严重时还可闻及舒张期肺动脉反流性杂音。这些右侧杂音和奔马律随着吸气而加强。右心室衰竭引起的体循环静脉高压，可导致若干表现，如颈静脉压升高、右心室第三心音、以及在颈静脉搏动中的明显 V 波。还可出现肝肿大、搏动性肝脏、外周性水肿、腹水和胸腔积液7,8 。 一些肺高压患者的病因为重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive
6、pulmonary disease, COPD)，甚至在无右心衰竭的情况下发生水肿 9。尚不完全明确此类患者中水肿的发病机制，将会单独详细讨论10,11。(参见“ 肺源性心脏病”)一些患者可能还存在肺高压基础病因(如，结缔组织病、心力衰竭、COPD 等) 的症状和体征。诊断性评估 只要怀疑患者为肺高压，都需要进行诊断性检查。诊断性检查旨在确定存在肺高压、判断其严重程度及识别其原因(流程图 1)12。我们的方法将在下文介绍。我们的方法 我们建议评估从超声心动图开始13 。(参见下文超声心动图)当超声心动图检查结果不提示肺高压时，临床医生需以临床怀疑度为指导。如果对肺高压的临床怀疑度低，诊断性评估
7、应针对其他诊断，但如果仍然对肺高压的临床怀疑度高，应考虑右心导管术(right heart catheterization, RHC)。当超声心动图提示肺高压时，临床医生应确定超声心动图上左心疾病的严重程度是否能解释所估计的肺高压程度：超声心动图发现的左心疾病能够充分解释估计的肺高压程度时，不需要行进一步检查来确定肺高压病因。若患者存在重度左心室收缩功能障碍或者重度二尖瓣或主动脉瓣疾病，这可能较为明显。若患者存在舒张功能障碍或舒张性心力衰竭(射血分数正常性心力衰竭) ，则可能较不明显。如果存在不确定之处，右心和左心导管术可能有帮助。(参见下文 右心导管术和“心导管技术：正常血流动力学”)如果患
8、者没有左心疾病、左心疾病看起来不足以解释估计的肺高压程度，或可能有另一种病因，则应进行额外诊断性检查以查找肺高压的其他病因。这些检查可能包括：肺功能测定(pulmonary function test, PFT)、通气/灌注(ventilation/perfusion, V/Q)扫描、整夜血氧测定、多导睡眠图和/或实验室检查 (如，自身免疫血清学检查、HIV 血清学检查和肝功能试验)。应根据病史和体格检查结果确定试验的先后顺序。例如，对于重度吸烟者，PFT 是恰当的初始检查。(参见下文 诊断性试验)若怀疑患者存在慢性肺部疾病，RHC 通常仅用于超声心动图所示的肺高压严重程度不能由其基础肺部疾病
9、严重程度解释的患者，或怀疑肺高压另有病因的患者。若患者的肺功能障碍严重到足以解释超声心动图所示的肺高压严重程度，则不需要进行 RHC。需要 RHC 是为了确定肺高压存在及评估其严重程度，不过这常在启动治疗时进行。也可进行运动试验，以确定疾病的功能损害程度(表 1)。(参见下文右心导管术和“ 成人肺高压的治疗”)诊断性试验胸片 肺高压患者的典型胸片显示中心肺动脉扩大伴外周血管变细，导致肺野缺血 (影像 1 和影像 2)。还可观察到右心室扩大(胸骨后间隙变小) 和右心房扩张 (右心界明显)。偶尔情况下，肺高压的基础病因在胸片上很明显(如，间质性肺疾病) 。心电图 肺高压患者的心电图可能显示出右心室
10、肥厚或右心室劳损的征象 (波形 1)，包括：电轴右偏、V1 导联中 R 波/S 波比值1、不完全或完全右束支阻滞，或右心房扩大引起的导联中 P 波振幅增加(肺性 P 波)(图 1 和波形 2)。大多数心电图征象对于检测右心室疾病具有特异性，但不具敏感性。心电图变化与疾病严重程度或预后没有相关性14,15。超声心动图 超声心动图用以估计肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure, PASP)，以及评估右心室大小、厚度和功能( 影像 3)。此外，超声心动图还可评估右心房大小、左心室收缩功能和舒张功能、瓣膜功能，同时检测心包积液和心内分流(视频 1 和视频 2
11、)16,17。肺高压的超声心动图检查发现总结于附图中(图 2)。估计肺动脉压 超声心动图利用多普勒超声来估计 PASP。该技术利用了通常存在的三尖瓣关闭不全。记录三尖瓣反流的最大射血速度，然后计算 PASP：PASP = (4 x TRV2) + RAP其中 TRV 是三尖瓣反流的最大射血速度，RAP 是根据下腔静脉内径和流量随呼吸的变化估计的右心房压。当不能识别出充分的三尖瓣反流射血时，多普勒超声心动图的作用有限。(参见“多普勒超声心动图的成像原理”)肺高压患者可能存在右心室压力超负荷的超声心动图征象，包括室间隔收缩期变平以及右心室游离壁和肉柱的肥厚(影像 4 和视频 3)。由于右心室功能不
12、全，出现心室扩张和运动功能减退、室间隔变平和反向弯曲(即，凸向左心室) 、右心房扩张和三尖瓣关闭不全 (视频 4)。三尖瓣关闭不全不是由三尖瓣的固有异常引起；它是三尖瓣环和右心室扩张的继发性表现(即，功能性三尖瓣关闭不全)( 视频 5 和视频 6)18。与肺高压有关的其他发现有肺动脉瓣闭锁不全和肺动脉瓣收缩中期关闭19,20 。根据一项多普勒超声心动图研究，可以确定肺高压很可能、不太可能或可能存在21 ：如果 PASP50 且 TRV3.4，那么肺高压很可能存在如果 PASP36、TRV2.8 且没有其他提示性发现，那么肺高压不太可能存在存在其他组合时，肺高压可能存在在评估疑似肺高压患者时，多
13、普勒超声心动图检查结果可能有误导性22-24，尤其是当不充分的三尖瓣反流射血被过度解读时。一项纳入 65 例各种类型肺高压患者的观察性研究阐明了这点22。在 48%的患者中，使用多普勒超声心动图估计的肺动脉压，比采用 RHC所得值至少高或低 10mmHg；在许多病例中，采用这两种方式确定的肺动脉压差异具有统计学意义，相差超过 10mmHg。高估和低估肺动脉压的发生频率相似，但是低估的幅度更大。 超声心动图和 RHC 均会因为在不同时间(如，间隔数日或数周)和不同医学状态下(如，清醒 vs 镇静)实施而结果不一致，这是对比两者诊断肺高压准确度的主要限制因素。尽管如此，超声心动图检测肺高压的准确性
14、高于临床病史和体格检查，但其最大价值在于可检出基础的左侧心脏疾病以及评估右心室功能25,26 。 我们在实践中，会考虑在评估肺高压患者时采用超声心动图和有创血流动力学评估RHC和左心室舒张末压(left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP)作为互补检查。有一点很重要，初始评估肺高压患者或随访评估接受高级别治疗的肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)患者时，无论是行 RHC 还是行超声心动图检查，都不应过分强调肺动脉压。评估肺高压/PAH 患者时，右心房压力、肺血管阻力、左室充盈压 肺毛细血管楔压(p
15、ulmonary capillary wedge pressure, PCWP)和 LVEDP、心输出量、右心室大小和功能、三尖瓣关闭不全的程度、左心房大小及是否存在心包积液，全部都很重要。区分 2 型肺高压 虽然研究不深，但大多数专家赞同对疑似肺高压患者适合评估左心房大小。经检查显示左心房扩张提示慢性左心房压力升高，因而支持肺高压是由左侧心脏疾病引起(即，2 型肺高压)。例如，一项研究中，有左侧心脏疾病病史及超声心动图显示中度左心房扩张或左心瓣膜病变，均是左侧心脏疾病的独立预测因素25 。肺功能测定 肺功能测定(PFT)用于识别和了解可能参与导致肺高压的基础肺病情况。阻塞性模式提示 COPD
16、，而限制性疾病提示间质性肺疾病、神经肌肉无力或胸壁疾病。(参见“成人肺功能检查的概述”)通常是重度的间质性肺疾病(肺容积15mmHg 的患者中，有 152 例患者(5%)左心室充盈压正常，标准为 LVEDP15mmHg。研究者们重点想了解当 LVEDP15mmHg 时，平均PCWP15mmHg 的发生频率，但应该强调的是平均 PCWP 实际上总是小于 LVEDP，因为后者反映了左心房收缩结束时的压力。RHC 还有一个好处是，当无创检查无法确定时，它可以证实先天性或获得性左向右分流的存在和/或严重程度。诊断标准 确诊肺高压需行 RHC。静息时平均肺动脉压25mmHg 时，则确定为肺高压42。认为
17、静息时平均肺动脉压 8-20mmHg 为正常，而静息时平均肺动脉压在 21-24mmHg 的临床意义不确定。正常肺动脉收缩压范围为 15-30mmHg，正常肺动脉舒张压范围为 4-12mmHg，正常平均肺动脉压(mean pulmonary arterial pressure, mPAP)为20mmHg。临床检查和 RHC 提供的额外信息，是随后将患者按 WHO 肺高压类别恰当分类所必需。WHO 的肺高压分类是基于病因和机制，将其分为下文所列的 5 种类型(表 3)40,43。PAH 指 1 型肺高压。肺高压可指 2-5 型肺高压中的任意一型，也用于统称这 5 型。肺高压也可分为毛细血管前肺高
18、压和毛细血管后肺高压(表 4)。 (参见“成人肺高压的分类和预后”)1 型PAH2 型左心疾病所致肺高压3 型慢性肺病和/或低氧血症所致肺高压4 型慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)5 型与血液系统疾病、除结缔组织病外的全身性疾病、代谢性疾病或其他各种疾病有关的肺高压，或多因素不明机制的肺高压 1 型-肺动脉高压 诊断 PAH 需要 RHC 证实静息时 mPAP25mmHg 以及肺血管阻力3Wood 单位40,42。还必须符合几项额外标准，以排除其他类型的肺高压：平均 PCWP30mmHg 加上总血管阻力3mmHg/(minL-1)，其诊断敏感性和特异性分别为 0.93 和 144。仍不确定激
19、发运动诱发性肺高压的标准化运动方案，也不明确该病的总体自然病程和意义。鉴别诊断 早期肺高压的鉴别诊断范围广，因为劳力性呼吸困难是最常见的初始症状且这存在许多病因。呼吸困难的评估和鉴别诊断将单独介绍。(参见“ 呼吸困难患者的评估方法”)一旦肺高压进展至右心室肥厚和右心室衰竭(即，外周性水肿、劳力性胸痛、劳力性晕厥和右上腹疼痛)，鉴别诊断的范围就变得相当窄：左侧心衰左心室收缩性和舒张性心力衰竭是下述情况的明确原因：外周性水肿、肝淤血引起的右上腹疼痛，以及由心律失常或心输出量不足引起的晕厥。劳力性胸痛也可能发生。左侧心衰和肺高压可通过超声心动图和/或 RHC 及左心导管术鉴别。 (参见“疑似心力衰竭
20、患者的评估”)冠状动脉疾病 心肌缺血是劳力性胸痛的最常见原因，也可引起缺血诱导的心律失常伴劳力性晕厥。冠状动脉疾病可通过负荷试验和/或左心导管术识别。(参见“负荷试验在诊断阻塞性冠状动脉性心脏病中的应用”)肝脏疾病急性和慢性肝脏疾病引起外周性水肿，前者还可引起右上腹疼痛。肝脏疾病可通过肝功能检查和右上腹超声进行检测。肝活检是金标准，但很少有必要进行。 巴德- 吉亚利综合征 巴德-吉亚利综合征是指肝静脉和/或肝内或肝上下腔静脉的血栓形成。该病可引起外周性水肿(静脉流出道梗阻所致 )和右上腹疼痛 (肝淤血所致)。巴德- 吉亚利综合征可通过多普勒超声检查、CT、MRI 或静脉造影术识别。 (参见“巴
21、德- 吉亚利综合征的流行病学、临床表现与诊断”)学会指南链接 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。 (参见“Society guideline links: Pulmonary hypertension in adults”)患者教育 UpToDate 提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“ 高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于 5-6 年级阅读水平( 美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的 4-5 个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于 10-12 年级阅读水平( 美国)，适合想深入了解并且能接受一些
22、医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。 ) 基础篇(参见“患者教育：肺高压(基础篇)” )总结与推荐肺高压患者最初表现为劳力性呼吸困难和乏力，然后进展至出现重度肺高压或右心室衰竭的症状和体征如，劳力性胸痛或晕厥，以及淤血 (包括外周性水肿、腹水和胸腔积液)。肺高压的诊断通常被延误，因为其起病特征常常被错误归因于年龄、失健、共存医学问题或其他医学问题。(参见上文 临床表现)只要怀疑患者为肺高压，都需要进行诊断性检查。诊断性检查旨在确认存在肺高压及其严重程度，并识别基础病因。(参见上文
23、 诊断性评估)我们建议检查从超声心动图开始( 流程图 1)：超声心动图不 提示肺高压 若患者的超声心动图 不提示肺高压，诊断性评估应以临床怀疑度为指导。如果对肺高压的临床怀疑度低，则患者症状的评估应针对其他诊断。或者，如果尽管超声心动图检查结果不提示、但对肺高压的临床怀疑度仍很高，则应行右心导管术(RHC)。 (参见上文诊断性评估 )超声心动图提示肺高压 超声心动图发现的左心疾病程度能够充分解释估计的肺高压程度时，不需要针对肺高压行进一步检查。然而，如果没有证据表明左心疾病或其程度似乎不足以解释估计肺高压的程度，则需要另外的诊断性检查。(参见上文 诊断性评估)应根据患者的病史和体格检查结果确定
24、检查的先后顺序。(参见上文 诊断性试验)诊断肺高压需要行 RHC。静息时平均肺动脉压(mPAP)25mmHg 时，确诊为肺高压。临床研究和 RHC 提供的额外信息，是随后将患者按 WHO 肺高压类别(1-5 型)恰当分类所必需。(参见上文诊断标准)肺动脉高压(PAH)是肺高压的一种。诊断 PAH 需要行 RHC 并满足几条标准(参见上文 诊断标准)：静息时 mPAP25mmHg 平均肺毛细血管楔压(PCWP)15mmHg 其他病因的低氧血症和慢性肺病属轻度或没有 不存在静脉血栓栓塞性疾病 不存在特定的其他疾病，包括全身性疾病( 如，结节病)、血液系统疾病 (如，骨髓增生性疾病)，以及代谢性疾病
25、(如，糖原累积病)早期肺高压的鉴别诊断范围广，因为劳力性呼吸困难是最常见的初始症状且这存在许多病因。然而，一旦肺高压进展至右心室肥厚和右心室衰竭(即，外周性水肿、劳力性胸痛、劳力性晕厥和右上腹疼痛)，鉴别诊断范围变得相当窄，包括左侧心衰、冠状动脉疾病、肝脏疾病和巴德-吉亚利综合征。 (参见上文鉴别诊断 )参考文献1. Brown LM, Chen H, Halpern S, et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry. Ch
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