1、围术期液体治疗,东阿县人民医院 潘恒新2014-10-30,主要内容,血容量评估血管内液体围术期如何补液输血,人体液体分布,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,人体体液分布,维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本,血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统,监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,物理学监测,低血容量线索:皮肤的灌注充盈 粘膜的湿润程度 外周脉搏饱满 静息状态下心率和变动体位后血压变化（由平卧转为站位和
2、坐位）;尿量 血容量过多标志:骶骨前凹陷性水肿 胫骨前凹陷性 水肿 对心 肝 肾功能正常患者而言,尿量增加后期表现:心动过速 肺湿罗音 喘息 发绀 粉红色泡沫痰,低血容量的表现,休克指数与失血量关系,对急诊创伤性病人,监测和记录未经处理的血压和心率尤为重要,据此结合全身情况和创伤部位,可对总失血情况作一初略估计 休克指数 SI=HR/BPs 正常值：0.50.7,受伤部位与类型对失血量的估计,实验室监测,血细胞比容，动脉血PH值，尿比重或渗透压，尿钠及尿氯浓度，血钠浓度，肌酐尿素氮比值等。发生脱水时指标变化有：高血细胞比容，渐进性代谢 性酸中毒，尿比重大于1.010，尿钠低于10mEq/l，
3、尿渗透压450mOsm/kg.高钠血症，BUN/Cr10:1 容量超负荷的指标：X线下肺血管纹理增多和间质线（Kerly B线）或肺泡弥漫性渗出。,血流动力学监测,对心肺功能正常患者而言，当血容量状况不好判断或有明显或迅速变化时，中心静脉压是常用的监测方法。其读取要以临床情况为依据。 当中心静脉压的变化与临床表现不符，或者是患者有轻中度的右心室功能紊乱时，肺动脉压的测定是很有必要的。当肺动脉嵌压低于8mmhg,同时又有临床指征时，提示低血容量。而对于心室顺应差的患者，肺动脉嵌压低于15mmhg即有可能和血容量不足有关。当PAOP18mmhg时，常提示左心室容量负荷过重。,液体冲击疗法,在补液中
4、，患者对液体冲击疗法（250ml）的反应是很重要的：如果血压提升较小（1-2mmHg），提示患者需要更多的补液；反之，如果血压波动较大（5mmHg），提示液体输注应该放慢，并且需要对容量状况进行重新判断。如果中心静脉压大于12cmH2O，在排除右心室紊乱，胸膜腔内压力增高，缩窄性心包疾病时，提示血容量过多。,血管内液,外科手术中应用何种液体，存在两种争议。补液治疗包括补充晶体液，胶体液或者两者联合使用。胶体液可通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内，而晶体液则可以通过渗透和再分布快速到血管外，与细胞外液达到平衡。大多数的外科手术患者，其细胞外液的丢失要大于血管内液体的丢失。严重的血容量不足
5、的患者，补充胶体液所起的作用更为迅速，有效。绝大多数的胶体液血浆浓度半衰期是3-6小时，而晶体液半衰期是20-30分钟。 快速大量(4-5L)的补充晶体很容易引起显著的组织水肿。故现倾向于晶：胶以2：1补液。,晶体液,对于出血性或脓毒性休克的患者，烧伤患者，颅脑损伤需保持颅内灌注压的患者，自体血回输的患者，肝切除手术的患者，补充晶体液应视为首选。 补充晶体液类型有多种，要根据丢失液体的具体情况选择。如果丢失的仅是水，可以补充低渗晶体液，也叫维持型液体。如丢失的既有水又有电解质，则应补充等渗电解质溶液，也叫替代型液体。儿童禁食4-8小时可能产生低血糖，晶体液中常添加葡萄糖，以维持渗透压，避免酮症
6、酸中毒和禁食引起的低血糖。,等渗液体,等渗性液体最常用的是乳林，该液对细胞外溶液成分影响最小，是大量补液最合适的生理性液体。生理盐水是高渗性代谢性碱中毒的首选液体，并且在输血治疗时，常先于浓缩红细胞之前使用。5%的葡萄糖常用于水不足，或是在限制患者钠盐入量时的替代性液体。3%7.5%的盐水溶液常用于低血容量休克患者的复苏治疗。上述液体应该缓慢输注(中心静脉)，以免引起血管内溶血。,胶体液,适应症 失血性休克，在输血尚未准备好之前 严重的低蛋白血症 烧伤面积大于体表面积的30%,胶体液种类,血液提取的胶体：白蛋白（5%和25%） 血浆蛋白成分（5%） 人工合成的胶体液：右旋糖苷（-70，-40）
7、 羟乙基淀粉 明胶,羟乙基淀粉,平均分子量为450 000,浓度为6%.较有效的扩容液体,较白蛋白便宜.没有抗原性，很少引过敏反应。输注0.51.0升,无明显凝血反应和凝血时间延长.喷他淀粉,一种分子量更小的淀粉液体,不良反应更少,将来取代羟乙基淀粉.,聚明胶肽,本品为健康牛骨或猪骨明胶水解制成的灭菌水溶液。又名复方氧化聚明胶注射液,菲克雪浓，海脉素平均分子量2750039500，其渗透压与血浆相等。由肾消除半衰期46小时，完全清除约为48小时。与组胺介导的过敏反应有关,有一过性荨麻疹发生。大量输液不会影响凝血功能,只会稀释血液。儿童按510ml/（kg.d)输入。,围术期补液,包括术前液体丢
8、失量，生理维持量，术中丢失液体量（包括丢失的血液），麻醉导致的血管扩张。 术前液体丢失量：生理需要量禁水时间异常性失水（术前失血，呕吐，利尿，腹泻）生理维持量的计算,生理维持量的计算,以一个体重70kg的患者术前禁水8小时为例 术前丢失量为（402050）ml/h8h=880ml 实际上，由于肾脏重吸收，丢失的水分比计算值偏小。术前异常性失水：术前失血，呕吐，利尿，腹泻 创伤或感染的组织中钠水潴留，腹水引起的体液再分布 也同样重要。,术中的液体丢失,吸引器内失血量 湿纱布 湿纱垫 湿纱布（4cm4cm)含血10ml 湿纱垫则含血100150ml 其他液体丢失 蒸发 体液的再分布，又称“第三间隙
9、液” 直接和创伤大小，手术解剖范围以及手术操作有关 这部分渗出性液体和细胞外液中其他液体并不能达到平衡 不能通过限制液体进入而避免。,失血量的评估,输血的时机,对大多数患者而言，输血指证是血红蛋白浓度在78g/dl时(或血球压积在2124%).老年患者或者有严重心肺功能疾病的人其血红蛋白浓度应该不低于10g/dl。实际工作中按照失血量的34倍来输入乳酸林格液，或者等容量胶体液，直到达到输血时机，才按所丢失的血量输注等单位浓缩红细胞。,输血新进展,严控输血适应症能不输血就不输，能少输血决不多输，能迟输血绝不早输，非要输血最好“自身输血”提倡成分输血慎用血浆提倡自身输血,输血治疗指南,一个单位的红
10、细胞可以使血红蛋白浓度增加1g/dl,使血球压积增加2%3%（成人）。 按照10ml/kg来输入红细胞可使血红蛋白浓度增加3g/dl,使血细胞比容增加10%。,浓缩红细胞,在术中输血之前最好是将血液加热到37，特别是输血量大于23个单位，如没采取加热措施，就可能出现低体温。低体温和库血中2,3-DPG水平降低可导致血红蛋白-氧离曲线左移，最终产生组织缺氧。,含有血浆中所有蛋白质，包括所有凝血因子。在成人一个单位FFP可将凝血因子水平提高2%3%最初治疗方法1015ml/kg.可用于接受大量输血患者和输入血小板后仍出血患者，凝血酶缺乏症患者，或血栓引起的血小板减少症的患者可获益。有个别患者对血浆蛋白敏感。与红细胞一样，输之前缓慢加热到37.,新鲜冰冻血浆（FFP),血小板,在血小板减少症或血小板功能障碍的患者失血时，输血小板是很必要的。对于血小板计数低于102010 9/L,预防性输血小板也是有必要，此类患者有自发出血危险血小板计数低于5010 9/L和手术中持续失血有关，应在术前预防性输入血小板。每单位血小板可增加机体102010 9/L对血小板功能障碍患者，即使计数正常也会增加术中失血量。可以在术前测定出血时间来诊断。故对该类患者术中也应输入血小板。,谢谢,
