1、掌握内容,外感,内伤,脏腑,风,寒,暑,湿,燥,火,气,血,阴,阳,寒热,虚实,【概说】,由于感受触冒风邪（广义），邪气袭表，引起肺卫功能失调，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛，恶寒，发热，全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。,一、概念：,感冒,1.感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。2.一年四季均可发病，以冬、春季节为多。3.轻、重有别。轻者（普通病毒）自愈，重者如时行感冒（特殊病毒或合并感染），甚者导致死亡，须积极防治。4是诱发和加重许多疾病的因素。本病与咳嗽心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。,特点,三、范围,以普通感冒（
2、伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者。,风与寒合,风寒证,夏秋之交暑湿当令,风暑夹湿证,秋 季气候干燥,风燥证,风与热合,风热证,恶寒重，舌淡,恶热重，舌尖红,纳呆便溏，舌苔腻,口咽干痛，咽痛,气虚,阴虚,三拗汤加减,桑菊银翘,三仁汤,桑杏汤,桑杏六君汤,沙麦六君汤,普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；可以发生传变，化热入
3、里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性。,2.普通感冒与时行感冒的区别：(从流行情况、全身中毒情况、传变情况等三方面判断),咳嗽与咳痰,保护性反射动作病理现象,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上，美国有2400万咳嗽患者去内科门诊就医,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423，平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,咳嗽的流行病学调查,按时间分类： 急性、亚急性、慢性咳嗽,（新知识补充）,咳嗽的分类,咳嗽诊断与治疗指南,急性咳嗽 1/3,血栓形成是脑卒中的主要病因,缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,中风的前兆,在中风
4、发生前的周左右，中风发作有一些前兆:脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。说话困难或理解困难。不明原因的剧烈头痛，呈持续性。单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协调能力差。,中风的前兆,6、哈欠不断如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现7、精神改变如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退8、流鼻血中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可能会发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机
5、会。,脑卒中的识别,症状突然发生 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难吞咽困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐,脑卒中的院前处理,现场及救护车上的处理和急救：收集信息监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷患者应侧卧位对症处理尽可能采集血液标本提前通知急诊室，做好准备及时抢救,出血性脑卒中急性期的治疗,原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。内科治疗:保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸
6、道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时后酌情安放胃管。水电解质平衡和营养：,什么是二级预防？,缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、早期治疗,以阻止或延缓病程的进展,预防复发,早期诊断,早期发现,早期治疗,防止卒中复发是二级预防的主要目的,卒中复发,神经功能障碍加重,死亡率明显增加,首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以在卒中首次发病后必须尽早开展二级预防工作,脑卒中的危险因素,不可干预危险因素 年龄 性别 种族 家族遗传性,可干预危险因素 吸烟、酗酒 其他不良生活方式 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉狭窄
7、,二级预防措施,首次卒中发病机制的正确评估 卒中后的血压管理 抗血小板治疗 抗凝治疗 其他心脏病的干预 颈动脉狭窄的干预 血脂与血糖的管理 健康宣教及行为危险因素的干预,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,吸烟、酗酒者的干预治疗建议,对于吸烟者：强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。,对于酗酒者：提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。男性每日喝白酒50ml（1两），啤酒1瓶，女性饮酒者量减半。,缺乏体育锻炼者的干预治疗建议,每天 30分钟的适度体力活动,适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者 其他有氧代谢健身活动 制订高危患者
8、（如冠心病）的医疗监督方案和 适合于个人身体状况的锻炼方案,不健康饮食的调整建议,全面的健康食谱：,控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡 多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 食盐 8g/d(高血压者6g/d),高血压是脑卒中最重要的危险因素,老年脑卒中的独立危险因素：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg,收缩压每上升10mmHg舒张压每上升 5 mmHg,脑梗死相对危险度 增加,49%,46%,血压水平的定义和分类,WHO/ISH，中国高血压防治指南,各类人群的血压控制目标,中国高血压防治指南,普通高血压患者的血压降至140/90mmHg 以下,老年
9、人的收缩压降至150mmHg 以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg 以下,治疗高血压的药物及选用参考,高血压的治疗流程,血压未达标 (140/90 mmHg) (160 或舒张压 100 mmHg:多数需要两药联合 (通常噻嗪类利尿剂和ACEI, or ARB, or BB, or CCB),第一步 收缩压 140159 或舒张压 9099 mmHg：多数可选择噻嗪类利尿剂. 还可考虑ACEI, ARB, BB, CCB,或者联合用药,无强适应症,血压未达标,调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。考虑咨询专家,JNC7,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗
10、,高血压的基层管理建议,加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识 监测血压，35岁者至少每年测量血压1次， 高血压患者应该经常测量血压（至少每23个月 测量1次），以调整服药剂量。 对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗 非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗,抗血小板药物二级预防的基础药物,方案一：阿司匹林 75150mg/QD 方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂 （200mg）的复合制剂 BID 方案三： 氯吡格雷 75mg/QD,脑卒中患者的血糖管理建议,有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要 时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。 糖尿病的诊断标准与中
11、国糖尿病防治指南一致。 糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼 改善生活方式治疗23个月血糖控制仍不满意者， 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 糖尿病患者应更积极治疗高血压、控制体重和降低 胆固醇水平,血脂异常增加脑卒中风险,脑卒中相对危险度增加40%,实用内科学。1997：2207.,血脂的控制目标,降脂药物的选择,监测药物不良反应，避免发生肝脏损害、肌纤维溶解症,血脂异常的处理原则,已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者及家族型高脂血症者应定期（36个月）检测血脂。血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式。 治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过
12、程。 改变生活方式无效者采用药物治疗。,房颤是脑卒中的重要危险因素,非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为35,占血栓栓塞性卒中的50。,房颤患者的治疗建议,2006年AHA指南,【病因病机】,中风的病因，前人从不同的角度去阐明，多与风、火、痰、正气自虚（瘀）等关系密切，简单概括如下：,心火暴盛刘河间， 痰湿生热朱丹溪， 正气自虚李东垣， 阴虚阳亢叶天士。,风 阴阳失调 中经络火 诱因卒中 痰 气血逆乱 中脏腑瘀,水 肿,水肿是体内水液潴留、泛滥肌肤、引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类疾病。,二、病因病机,风邪袭表,肺,风邪外袭肺失通调,风遏水阻风水相搏,流溢肌肤,水肿,景
13、岳全书肿胀篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”,肺失通调,三焦气化不利,脾,外感水湿,久居湿地冒雨涉水湿衣裹身,脾为湿困水湿停聚,泛溢肌肤,水肿,饮食不节,过食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足,损伤脾胃水湿壅滞,横溢肌肤,劳倦过度,脾胃虚弱水湿壅滞,横溢肌肤,脾失转输,肾,禀赋不足,肾气亏虚气化失常,水泛肌肤,水肿,久病劳欲,久病产后 纵欲无节生育过多,肾失开合,肺脾,疮毒内犯,损 伤 脾 肺水液代谢受阻,溢于肌肤,水肿,景岳全书肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”,【鉴别思路】,一、首先应区别阳水、阴
14、水。二、当出现腹水时需与臌胀鉴别。,阳水与阴水鉴别,丹溪心法水肿分阳水、阴水。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属 阳水。”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。,阳水与阴水的关系,在一定条件下，阳水与阴水会发生转化。阳水如久治不愈，失治误治，导致脏腑虚弱，可转化为阴水；阴水若复感外邪，水肿剧增，兼有表证，又当急则治其标，先按阳水论治，临床应灵活辨证，不可拘泥。,病因病邪 部位脏腑 功能失调 临床症候 寒热风邪 肺卫体表 肺失宣降，不能 头面先肿 通调水道下输膀胱 痈疡疮毒 内归肺脾 肺失通调，脾失转输 水肿 湿热内盛 脾胃三焦 脾
15、失转输，不能升清降浊 下肢先肿 三焦气滞，水道不通 瘀血内停 脉络瘀阻 血瘀则水行不畅 下肢水肿 外感内伤 脾胃中焦 脾失健运，聚湿为水 水肿 水湿之邪 饮食劳倦 中焦脾胃 脾阳不振，失于转输， 水肿 禀赋薄弱 无以治水 房劳过度 下焦肾元 肾阳衰微，不能化气行水 水肿 它病影响 开合不利。,2辨病变脏腑：在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。,二、治疗原则,发汗、利尿、泻下逐水为治疗
16、水肿的三条基本原则（一）阳水应以驱邪为主 （二）阴水当扶正祛邪： （三）虚实夹杂者攻补兼施：,三、分证论治,(一)阳水1风水相搏证眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。,2.湿毒浸淫,眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消
17、毒饮。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。,3.水湿浸渍,全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘.,4.湿热壅盛,遍体浮肿，皮肤绷急光亮，
18、胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。,(二)阴水,1脾阳虚衰证,遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。,2.肾阳衰微,水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿
19、量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤。常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。,3瘀水互结证,水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。,【预防调护】,1避免风邪外袭。 2防止水湿外侵。 3注意调摄饮食。 4保持
20、皮肤清洁，避免抓破皮肤。 5每日记录水液的出入量。 6坚持治疗，定期随访。 7劳逸结合，调畅情志。,淋 证,定义：淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主的病症。范围：西医学的急慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急慢性前列腺炎，膀胱炎，乳糜尿及尿道综合征等具有淋证特征者，均可参照本节内容辩证治疗。,病因病机,1.外感湿热 因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱；或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等他脏外感之热邪传入膀胱，发为淋证。2.饮食不节 多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，发为淋证。,病因病机,3.情志失调 情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁 化
21、火，气火郁于膀胱，导致淋证。4.体虚久病 禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或疾病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。,病证鉴别,血淋与尿血两者均有小便出血，尿色红赤等症状，鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，血淋多有小便滴沥疼痛难忍。故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。,病证鉴别,膏淋与尿浊两者均有小便混浊，但后者在排尿时无疼痛滞涩感性可资鉴别。临证指南医案。淋浊：“大凡痛者为淋，不痛者为浊”,病证鉴别,六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛症状。又各有不同的特殊表现。热淋: 小便灼热刺痛。血淋: 尿中夹血或血丝，血块。
22、石淋：尿中细小石砂排除。 膏淋: 尿液浑浊乳白或夹凝块,或伴血液、血块。气淋: 少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥。劳淋：小便淋沥不尽，遇劳即发,辨证要点,实证: 病程较短，小便涩痛不利，脉实数。虚证：病程长，小便频急，痛涩不堪，苔薄舌淡，脉细数,治疗原则,（1）实则清利，虚则补虚，为淋症的基本治则实证膀胱湿热，治以清热利湿 热灼血络，治以凉血止血。 砂石结聚，治以通淋排石。虚证脾虚为主，治以健脾益气， 肾虚为主，治以补虚益肾。（2）标者急，先予治标，标证缓解转予治本；若标病不著，则标本兼顾治疗。,证治分类,热淋：征候：小便频数短涩，灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，或有腰痛。舌质红，苔
23、黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋方法：八正散加减。车钱子（包煎）12g 瞿麦12g 通草6g 滑石（包煎）15g 萹蓄12g 生大黄（后下）6g 甘草梢5g 灯心草3g常用中成药：三妙丸、三金片。,证治分类,石淋证候：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中 断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。舌红，苔薄黄，脉弦数或带数。治法：清热利湿，排石通淋。方药：石韦散加减。瞿麦10g 萹蓄10g 通草6g 滑石（包煎）10g 金钱草15g 海金砂（包煎）10g 鸡内金6g 石韦10g 穿山甲（先煎）15g 虎杖15g 王不留行15g 川牛膝10g 青皮6g 乌药6g 沉香3g,证治分类
24、,血淋证候：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹血块，小腹或尿道疼痛加剧，或见心烦，口干。舌尖红，苔黄，脉滑数。治法：清热通淋，凉血止血。方法：小蓟饮子加减。生地15g 小蓟15 g 滑石（包煎）12g 通草6g 蒲黄（包煎）10g 淡竹叶6g 当归10g 栀子10 g 炙甘草3g常用中成药：十灰散、知柏地黄丸。,证治分类,气淋证候：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼痛，心烦易怒。舌苔薄白，脉弦治法：理气舒郁，通淋利尿方法：沉香散加减沉香3g 青皮6g 乌药6g 香附10g 石韦10g 滑石（包煎）12g 冬葵子10g 车前子（包煎）12g常用中成药：逍遥丸,证治分类,膏淋证候：小便混浊乳白或如
25、米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛。舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，分清泻浊。方法：程氏萆薢分清饮加减。萆薢10g 石菖蒲10g 黄柏10g 车钱子（包煎）10g 飞廉12g 水蜈蚣12g 向日葵心12 g 莲子心10 g 连翘心6 g 丹皮10 g 灯心草3g,证治分类,劳淋证候：小便不甚赤涩，尿痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力。舌质淡，脉细弱。治法：补肾益脾。方法：无比山药丸加减。山药12g 茯苓12 g 泽泻12g 熟地15g 山茱萸12g 巴戟天12g 菟丝12g 杜仲12g 牛膝12g 五味子5g 肉苁蓉10g
26、常用中成药：补中益气丸、六味地黄丸,其它疗法,（1）验方：地锦草、车前子、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、薏苡仁、栀子，任选12种，每种3060g，水煎服，每日1剂。适用于热淋。乌蔹莓、血见愁、仙鹤草、白茅根等，任选12种，每种30g，水煎服，每日1剂。适用于血淋。毛须草全草（干燥品）60g，水煎服，每日1剂。适用于尿路结石。鸡内金、芒硝等量，共研极细末，每次取药粉6g，用金钱草60g煎汤送服，每日12次。用于泌尿系统结石难以排除者。飞廉、荠菜花、糯稻根、水蜈蚣、向日葵茎、玉米须，任选12种，每种3060g，水煎服，每日1剂。适用于膏淋。菟丝子10g，水煎服，每日3剂。适用于劳淋。,预防与防护,1.注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，促进尿道通畅，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。2.饮食宜清淡，忌肥甘厚腻之品。3.经期，妊娠期，产后更应注意外阴清洁，4.尽量避免使用尿路器械，如导尿，膀胱镜检等，以防外邪带入膀胱。5.积极治疗消渴，肺痨等疾患，减少淋证发生。,谢谢大家,请指正,
