1、多发伤患者的观察与护理,创伤骨科 崔营营,概述,社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容忽视的全球问题。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第9位逐年上升。在我国城市创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此对多发伤的急救与观察处理至关重要。,定义,多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有互相作用的症候群。,损伤的分级标准,1971年由美国医学会（AMA）、机动车医学促进会(AMA)和汽车工程师协会（
2、SAE)的35位学者制定的第一版简明损伤定级标准（AIS)。是以损伤部位（头颈、面、胸、腹部与盆腔、四肢与骨盆、体表）为基础，按损伤的严重度分为6级（轻、中、较严重、严重、危重、最危重）.,多发性损伤的特点,损伤部位多开放性损伤和闭合性损伤同时存在明显外伤、隐蔽伤同时存在不同系统的症状和体征互相影响多半伤员不能自述伤情医护人员容易把注意力集中在开放伤，漏诊、误诊机会多但只要掌握了多发伤 的急救与护理观察要点，迅速有效的采取急救措施，就会提升抢救成功率，挽救患者的生命，使患者得到早日康复,外科护士需要哪些素质,敏锐细致的观察能力,丰富的语言交流能力,良好的身体素质,突出的应变能力,情绪的调节与自
3、控能力,扎实的操作动手能力,有效获取知识的能力,病情观察的指导思想,唯物辩证地观察病人1、全面性 如尿量少 吸痰 2、联系性 心率快3、历史性 血压 血红蛋白4、发展变化性 血液浓缩、应激,如何观察病人,实事求是地观察病人1、严密性 严密观察，包括一些细微变化，用药后的反应。扩容、利尿、升压后患者的反应2、可靠性 扎实的理论基础和实践经验,如何观察病情,循环系统监测血压 无创血压、有创血压 、中心静脉压 心率末梢循环,循环功能评估的常用监测指标,血压袖带的位置及连接,松紧以放一指为宜,动脉符号对准动脉波动点,袖带宽度为肢体周长的40%（新生儿50%）最接近肱动脉实际血压值,无创血压注意事项,测
4、量血压前保持安静偏瘫、手术、肢体外伤患者，选健侧肢体长时间监测应注意避免并发症避免选用输液肢体第一次要手动开始血压异常应重复测量核实手术后患者血压应与术前作比较,有创血压,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血 压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来分析判断心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。,有创血压监测的途径,有创血压监测,桡动脉桡动脉,股动脉,足背动脉,肱
5、动脉,途径,途径,桡动脉,股动脉,足背动脉,有创血压监测,有创血压监测,桡动脉测压置管,动脉压力传感器,动脉压力数值及波形,中心静脉压检测,中心静脉压监测途径,中心静脉压是指右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值：5-10cmH2O。,中心静脉压监测,中心静脉测压测压管,CVP、BP与补液的关系,CVP BP 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或 给予强心药， 血容量相对过多 纠正酸中 毒舒张血管高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或容量不足 补液实验,肺动脉压监测,如何观
6、察病情,心率 心律 休克早期脉率增快，加重时脉细弱。脉率收缩压（mmHg）为休克指数：0.5为无休克。大于 1.01.5为休克，大于2.0为严重休克。,窦性心动过速,窦性心动过缓,室早二联律,房早二联律,心房颤动(atrial fibrillation),P波消失，代之以f波。f波大小不等，形态各异，在V1和II导联较易识别。f波频率在350-600bpm ，R-R间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室内差传。,病情观察,皮肤末梢的观察与处理 口唇粘膜有无苍白、发绀皮肤呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温度。补充血容量后四肢有无转暖，皮肤变干。,组织灌注不足的临床表现,5P征皮肤苍白（Pallo
7、r）冷汗（Perspiration）虚脱（Prostraion）脉搏细弱（Pulselessness）呼吸困难（Pulmonary difciency）,如何观察病情,呼吸系统观察观察内容：呼吸的频率、节律、口唇、末梢 无紫绀，血氧饱和度监测、动脉血气分析。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。警惕脂肪栓塞综合征(FES)呼吸窘迫综合征(ARDS)肋骨骨折 反常呼吸、肺损伤,如何观察病情,中枢神经系统的观察一、意识 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度、发生的早晚、意识障碍的变化等。创伤性休克和失血性休克患者意识变化。1、嗜睡：是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，
8、能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激除去后又很快入睡。,如何观察病情,2、意识模糊：其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可能错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3、昏睡：病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。,如何观察病情,4、昏睡：是最严重的意识障碍。按程度分为浅昏迷和深昏迷。（1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或尿储留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均丧失，偶有深反射和病理反射出现，机械通气维持呼吸循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,病情变化,瞳孔：瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。正常瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2-5mm，瞳孔散大（直径大于5mm），常见于颠茄类药物反应颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径小于2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,
