1、1,中风病的分段康复治疗,天津中医学院第一附属医院运动与康复中心谷玉亭,1,2,偏瘫患者根据肢体有4个功能缺陷:平衡丧失、感觉丧失、肌痉挛、精确动作丧失。按照人体运动负荷学原理分3个阶段进行康复训练，并根据病人不同受损功能进行上肢肩关节、肘关节、腕关节、手指功能恢复，下肢髋关节、膝关节、踝关节针对性训练。 应该对患者进行早期康复、循序渐进、持之以恒的原则，从近端到远端，从头到下肢防止关节畸形肌肉萎缩，促进血液循环，调节全身平衡，尽快达到生活自理。,2,3,1.第一阶段(弛缓阶段)的治疗 A从仰卧翻向侧卧 首先应该进行的治疗活动之一是向某一侧翻身。因为仰卧位是最易诱发伸肌痉挛的体位，所以不能长时
2、间采取仰卧位，而是要经常翻身，并在侧卧位下睡眠。那么要想学会翻身，必须尽早地学习使用自己的躯干、肩胛带以及骨盆。,3,4,在练习翻身动作之前必须首先掌握的动作是：健侧手握住患侧手上举双上肢至头顶回原位，做这一系列动作时，要注意双侧前臂应同等程度地旋后；握手前伸、上举双上肢、肩前屈90度位屈曲双侧肘关节双手触胸；肩部充分前伸肘关节伸展、腕关节伸展向左右方向摆动上肢；在反射性抑制模式（肩部前伸、上肢外旋、前臂旋后、肘伸展、腕指伸展)的状态下，做肘屈曲的练习。,4,5,5,6,B准备坐起和站立 (A)屈曲和抬起下肢的训练 在进行下肢控制训练的时候，必须避免出现上肢联合屈曲反应和肩的后撤。预防的措施是
3、：指示患者采取握手，上举上肢至头顶。如果患者肩部有疼痛，不能采取此姿势的话，将患侧上肢取伸展位，置于体侧即可。,6,7,另外应使患者掌握不伴有伸肌痉挛的伸展控制。具体方法：康复师先托住患者足底被动地屈曲患侧下肢，避免外展，足部保持背屈位和外翻位。待由于伸肌痉挛而施加于足底的压力消失之后，指示患者徐缓地伸展下肢，并在伸展的不同阶段控制住下肢，以达到有控制的伸展。,7,8,上述动作能较好地控制之后，可以进行自发的背屈踝关节的练习。康复师给予辅助时，为防止出现足内翻，应托住足的外缘，向踝关节施加背屈方向的压力。,8,9,(B)伸展下肢准备负重 患侧下肢屈曲，足部背屈、外翻，支托在康复师股前部，康复师
4、沿患肢纵轴施加一定的阻力，然后指示患者进行膝关节伸展；屈膝运动，康复师将手置于患膝下方，针对膝关节的伸展施加一定的抵抗，以选择性地引起股四头肌的收缩。,9,10,能够控制下肢的伸展之后，可进行髋关节伸展状态下的膝关节屈曲的练习。具体方法见C。 C准备进行无划圈运动的步行 进行髋关节伸展的同时，屈曲膝关节的运动：患者取仰卧位，患肢自膝部垂于床边，康复师保持患者踝关节的背屈，在不使髋关节屈曲的情况下，尽可能地屈曲膝关节，然后再伸展，反复进行这样的运动，但要注意避免出现伸肌痉挛，否则将不能主动屈膝，因此应该在不引起伸肌痉挛的情况下，逐渐扩大伸展范围。,10,11,11,12,进行患侧骨盆旋前、膝关节
5、屈曲状态下的髋关节伸展运动:患者取仰卧位，健侧下肢伸展，患侧下肢立膝，指示患者用患足抵住床面，然后伸展髋关节，并使骨盆向前回旋；,12,13,进行髋关节内收状态下的膝关节屈伸运动：姿势、体位同上，患侧髋关节内收,使患肢越过中线到达健侧，患足踏于健侧床面并上下移动。,13,14,D仰卧位下髋关节内收，外展的控制 患者取仰卧位，双膝取立膝位。先在健侧保持中立位的同时，指示患者做患侧髋关节的内收、外展运动，并且练习其能在各个角度控制。这样的运动能够较好地控制之后，再练习患侧下肢保持在中立位，健侧下肢进行内收、外展的运动。,14,15,15,16,上述动作还可以在骨盆离开床面的状态下进行。能够较好地控
6、制以后，可以仅用一侧下肢支撑身体，在另一侧足底离开床面的状态下进行上述动作的训练。,16,17,E.坐位躯干平衡 由于患侧屈肌紧张，加上感觉障碍，所以在采取坐位时很容易向患侧倾倒。这种屈肌痉挛，可引起头颈部向患侧屈曲、躯干侧屈、肩胛带下降和上肢屈曲。为获得坐位平衡，必须伸展头、颈、躯干的侧屈肌，并且早期开始应用伸展的上肢支撑体重的练习。,17,18,具体的训练方法是：患者取坐位，康复师坐在其患侧，康复师在患者腋部向上支撑肩胛带，并保持上肢外展、外旋位以及肘伸展、腕关节背屈、手指伸展位，健侧手置于膝上或空间，在这种状态下，向康复师方向倚靠，然后再主动地恢复原位；上肢姿势同上，但手掌应支撑于身体外
7、侧的治疗台上，康复师用一只手固定患者肩部，另一只手固定患者支撑的手部，同样指示患者为使患侧负重而向患侧移动躯干。,18,19,19,20,进行躯干前倾的练习，患者取坐位，康复师立于患者前方，握住健侧上肢并用肘部将患侧上肢固定于自己的腰部，然后指示患者屈髋关节，使躯干前倾，注意应该伸展脊柱而避免颈部前屈。,13,20,21,F.坐位下准备用伸展的患侧上肢支撑体重,用伸展的患侧上肢支撑于身体的侧后方，向患侧上肢移动躯干，直至几乎将全部体重移向患侧为止。在无需对患者的伸肘给予辅助之后，为促进上肢的伸展和加强稳定性，可以在肩部向下方施加压力，进行小范围的、选择性的肘关节的伸屈运动。,21,22,对屈肌
8、痉挛明显、不能保持患肢伸展的患者，应该通过伸展、外旋上肢来抑制屈肌痉挛，康复师立于患者后方，双手握患者双手(应保持患者腕关节背屈位)，康复师通过对患者双手的控制，向前方推动躯干，以促进躯干和上肢的伸展。另外在推和拉交替动作中，可以穿插进行本段开始时的练习。,22,23,G.活动肩胛带 患者采取仰卧位或者健侧卧位，康复师握住患者患侧上肢，保持肘的伸展位和肩的外旋位，然后进行肩胛骨向上方、下方、前方的运动；康复师握患者的患侧手，保持患肢的外旋、伸展，指示患者自仰卧位向俯卧位翻身，目的是全方位的、最大限度地伸展患侧。在肩胛骨的被动运动不出现抵抗之后，可以练习在仰卧位下上举上肢的动作。,23,24,2
9、4,25,注意上肢应该截止在出现疼痛的位置上，然后下降上肢，再恢复原位，然后再在无疼痛的范围之内最大限度地上举上肢。在可以上举上肢之后，练习伸、屈肘关节的动作：先由康复师握患者患侧手诱发此动作，然后逐渐过渡到让患者独立做此动作，继续将上肢向屈曲方向运动，在任何一个位置上停止屈曲运动，并且从此位置继续上举上肢。,25,26,26,27,2.第二阶段(痉挛阶段)的治疗 在第一阶段，主要以上肢整体的伸展、外展、外旋、上举以及下肢全关节的屈曲为目的的进行训练。在第二阶段，为了更好地适应有功能和有实用性的动作，就需要破坏这样的全身性的运动模式，而且为了能经常使患侧负重，尽早地开始采取坐位、立位是非常重要
10、的。,27,28,另外，虽然说应该明确训练重点是放在上肢或手的使用能力改善上，而不是放在立位、步行时的平衡改善上，但是由于下肢活动的困难会加重上肢的屈肌痉挛，从而妨碍上肢的使用，所以上下肢的治疗是不能严格地区分开的，即必须同时治疗上下肢和躯干。,28,29,A坐和站起的训练 在这个阶段，患者已经学会了躯干的控制，不会出现向患侧倾倒的现象，但是仍不会利用上肢支撑，并且不能完全用患侧负重。为了获得坐位平衡，应该尽早开始坐普通椅子，治疗时最好坐凳子，而且要求双髋同等负重，可能的话尽可能使患侧多负重。否则，若经常坐在靠背椅子或轮椅上，不仅完全没有练习平衡反应的机会，而且髋关节和下肢呈半伸展位，促使膝关
11、节强烈伸展而不能屈曲，这就意味着不能完成起立时足部后撤的动作。,29,30,具体的治疗方法为：并排放三把椅子，指示患者向三把椅子转移，躯干及双上肢尽量向前下方伸出，用臀部感觉寻找椅子的中央部，这样做有助于提高骨盆的控制能力，同时达到躯干旋转及患侧伸展的目的。,30,31,坐位下内收：采取坐位，紧并双膝，将双膝倒向健侧；将患侧下肢跨在健侧下肢上，双手交叉置于膝部，出现伸肌痉挛时，应使下肢呈全屈曲位，并指示患者控制下肢慢慢地落地，足底着地状态下的膝屈曲这些动作对于站立时的足后撤和步行时向前迈步时的膝屈曲有重要作用。,31,32,B站起和站直的训练 站起时，患者通常是仅把健足后撤，而患足原地不动，这
12、样就不能使患膝充分屈曲，造成仅用健侧负重的现象。因此，在练习站起时，为使双下肢均等地或者更多地用患肢负重，应使双足并列或者使患足位于健足后方，注意防止起立前最后一瞬间的健足后撤；双上肢尽量前伸，躯干前倾，颜面向上，重心移向双下肢，为加强负重的感觉，康复师可用手在膝部施加压力，注意防止出现膝的过伸以及躯干向健侧的倾斜。,32,33,练习保持髋、膝伸展的同时背屈踝关节。从站立到坐下的动作可用相反的顺序进行练习，但要防止坐下时突然坠落到椅子上；为降低难度，最初可选用座位高的椅子。 练习患侧负重的另一方法是：先用健侧臀部靠坐在诊疗台边缘，健手支撑在床上，指示患者用患侧下肢站立并撑于地面，并向下用力，此
13、时为防止联合反应，康复师应保持患上肢为外展、外旋、伸展位；继续进行,33,34,上一步的练习，进一步指示患者在足底着地的同时，伸展髋关节和膝关节，进而可以练习膝关节的小范围内的伸、屈动作；取消健手支撑，完全由患侧下肢负重；再进一步，健侧下肢也离开诊疗床，首先使双足平行，双侧均等负重地站立，然后再练习逐渐向患侧转移重心：指示患者交替伸、屈膝关节，即一侧屈曲时，另一侧伸展；患侧负重无恐惧感之后，指示患者抬起健足，并进行小范,34,35,围的前后迈步动作的练习，康复师应在患侧给予辅助，此动作应徐缓进行，目的在于尽可能多地使患侧负重。 伸肌痉挛会妨碍踝关节的背屈，而且很难产生膝、踝关节的分离运动，从而
14、影响迈步相下肢的运动、足跟负重和重心由足跟向前面脚掌的转移。因此，患肢向前迈步时，应该使脚前部向上、踝关节背屈，患者的健肢向前迈出时，患侧髋关节应充分伸展，并向前方转移重心，同时要注意防止膝的过伸。,35,36,C行走训练 康复师在辅助患者步行时，必须站在患者患侧，并在立位下练习重心转移。患侧下肢可以在小范围内向前后迈步的患者，可以利用普通拐杖步行。,36,37,如果使用三足手杖，很容易形成全部由健侧负重的状况，当向前迈出患腿时，躯干进一步向手杖方向倾倒，患侧躯干短缩，造成患侧上肢及手的屈肌痉挛加重。因此，为促进患者双下肢共同负重的对称性步行形态，最好不要一开始就进行利用手杖的步行训练。而且要
15、注意在患者获得绝对不会摔倒的平衡能力之前，需要康复师或护士进行辅助。,37,38,(A)站立相 站立时，患侧下肢僵直，足底、前足部压向下方，因此影响步行中向患侧转移重心时的不可缺少的踝关节背屈。患足着地时，如果踝关节背屈不充分，膝关节过度伸展，髋关节屈曲，就不能保证健肢向前迈出时所需要的平衡，甚至在双足站立时，患者对向患侧转移重心会产生恐惧感，因此在最初练习患侧负重的方法是取双足平行尽可能接近的立位。,38,39,训练时，指示患者站在治疗台前，双足靠拢，康复师位于患侧，一只手在腋部支撑以保持肩胛带的上举，另一只手保持肘、腕关节的伸展位，然后指示患者向康复师方向移动髋关节，以达到由患侧负重的目的
16、。在患者感到安全以后，指示患者向前后迈细碎步，向后方迈步时，应充分迈至患足后方，使病侧髋关节充分伸展，绝对不能出现躯干前倾、髋关节屈曲的现象。,39,40,40,41,另外，取健侧向前迈步位，指示患者用患侧持续负重，然后练习足跟不离开地面的、向健侧下肢转移重心的动作。患者的平衡障碍，最容易出现在健肢在前而必须全部由患侧负重的阶段，这时如果髋关节屈曲，就很容易向后方摔倒。 为了获得步行过程中伴有重心转移的负重能力，应该进行健足轻轻触地而不负重的前后迈步训练。训练过程，始终由患侧下肢负重，但其中包括患肢的前后重心移动。,41,42,(B)迈步相 僵直的患侧下肢向前或向后迈出时，很容易出现上提骨盆或
17、划圈运动。这时应该辅助患者将骨盆自然放松，并且屈曲膝关节，然后将屈曲的膝关节迈出。 膝关节的选择性运动，以及膝关节屈曲状态下的髋关节伸展已如前述。在较年轻的患者中，还可以在俯卧位下做这样的练习。,42,43,为练习髋关节的内收膝关节的屈曲，可进行如下训练：取立位，患肢位于健肢后；健侧承担全部体重。在此状态下，指示患者进行将患膝靠近健膝的内收髋关节、屈曲膝关节的动作。患侧向前迈步时，难免残留前脚掌向地面的按压，造成踝关节内翻、膝关节僵直。,43,44,但是不能因此而上提骨盆或者划圈迈步。所以，患肢迈出时，康复师应该控制足部，防止内翻和向地面的按压。另外还可以进行患肢在后、前脚掌着地状态下的患膝伸
18、、屈训练，直到膝关节不出现僵直时才指示患者向前迈出。此动作熟练后，再进行同样的但幅度较大的迈步训练。,44,45,D俯卧位和跪立位的训练 在俯卧位和跪立位下训练的好处在于：可以获得日常生活所必需的功能，如坐在桌前的前臂支撑以及肘和手的运动，还有站在墙和桌子前方用伸展的上肢支撑体重。但是高龄者和体重过重的患者不宜采取此姿势。 膝立位、单膝立位、手膝位下的训练，可以练习不使用伸肌协同模式的负重，而且可以减轻对摔倒的不安感。,45,46,首先练习手膝位。必要的情况下，患指伸展、拇指伸展，平放于治疗台上，此时注意应由患侧充分负重。为了获得活动性和平衡，可以向前、后、左、右摇动。进一步再进行抬起健侧上下
19、肢，由患侧完全负重支撑的训练。 为了让患者从手膝位过渡到膝立位，指示患者伸展头颈部和躯干，使髋关节充分伸展，患侧充分负重。,46,47,47,48,康复师站在患侧，保持患侧上肢伸展，进行左右转移重心并尽可能向患侧移动身体的训练。另外还可以让患者健侧立于凳子旁边，患膝屈曲立于凳子上，尽量伸展髋关节，由患侧负重。还可以指示患者向前、后迈出健侧下肢。对于上肢屈肌痉挛的患者，可以利用上肢的伸展、上举进行控制。,48,49,3.第三阶段(相对恢复阶段)的治疗 改善步态的训练 为进一步改善步态，必须获得更佳的膝关节的选择性运动以及良好踝关节的选择性背屈和跖屈，并且必须具有防止向后倾倒的平衡能力，否则，就不
20、能完成足着地时的先足跟后足尖的动作。另外为了使重心能移向站立相的下肢，必须要求踝关节能背屈运动。,49,50,训练的具体方法是：患侧下肢呈站立相，足底着地，健肢充分向前迈出，然后患膝屈曲、足跟离地、前脚掌接地，使踝关节完全背屈，这时应注意避免出现足内翻；进行上述的反方向动作，使足跟逐渐落地，反复进行上述两种动作的练习。待伸肌痉挛完全消失以后，指示患者向前迈出患肢，此时必须保持踝关节的背屈和外翻。,50,51,51,52,将患足踏在带滑轮的滑板上，进行向前、向后、向侧方的移动，另外为了改善患肢站立时的平衡能力，可将健足踏在滑板上练习，还可以取坐位，利用滑板进行膝关节独立的屈曲运动；利用体重计的练
21、习：方法之一是将患足置于体重计上，用以检测患肢向地面施加压力的程度，体重计可以置放于前方或侧方。,52,53,方法之二目的在于改善患肢的站立平衡，将健侧下肢轻轻地、徐缓地踏在体重计上。方法之三是健足、患足分别踏在两个体重计上，通过对指针变化的观察，练习重心的转移；患侧下肢的平衡有所改善之后，可以练习使患侧下肢充分负重，康复师立于患侧，保持患侧上肢为外展、伸展状态，鼓励患者头部屈向健侧，同时外展健侧上、下肢，这个动作掌握之后，再指示患者进行小范围的膝关节屈、伸运动。,53,54,下肢的交叉站立和步行，可以改善平衡和髋关节的控制能力，并可为骨盆的旋转奠定基础。双下肢交叉站立时，取外旋位，病侧下肢位
22、于前方时，髋关节应充分伸展，然后再徐缓地将健肢迈向前方，为防止患膝过伸，可指示患者用患膝轻轻抵住健膝后部而略微屈膝；然后再指示患者将患肢迈向前方，此时要注意，避免出现不必要的外展。,54,55,交替进行前后迈步的训练，向后迈步训练的主要目的在于：向后迈步时，必须首先屈膝，且骨盆不会上提，髋关节可获得伸展位，踝关节可获得完全背屈位。练习步行时，康复师立于患侧或后方，保持患侧上肢的外旋、伸展位，腕关节和手指伸展、拇指伸展，注意在健肢向前迈出之前，应使患侧髋关节前移至足的正上方；进行骨盆和肩胛带旋转的训练，它可以改善步行的协调性，肩胛带的旋转可以使上肢甩出，而骨盆的旋转可抑制下肢的痉挛。,55,56,56,57,肩胛带的旋转训练最初可在立位下进行，指示患者双手分别作触碰对侧大腿部的摆动。步行时康复师立于患者前方，持患者双上肢配合下肢运动进行摆动。比如：右下肢向前迈出时，康复师使患者左上肢触碰右侧大腿。,57,58,骨盆的旋转训练：可以由康复师位于患者后方，双手置于患者骨盆处，指示患者步行，同时使骨盆旋转。如果出现身体一侧的整体僵硬运动，即停止迈步，在原地进行数次骨盆旋转运动之后再继续练习步行。,58,
