1、心肌梗死与心绞痛的心电图,掌握心肌缺血的心电图表现。掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性改变及诊断标准。掌握心肌梗死心电图的定位诊断。熟悉心绞痛的心电图诊断标准。,目的要求,心肌缺血,在正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于：缺血的严重程度持续时间缺血发生的部位,心肌缺血的心电图分为缺血型和损伤型缺血型：心内膜T高尖；心外膜T倒置。损伤型：心内膜ST压低；心外膜ST抬高。,心肌缺血,心肌缺血,
2、正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 缺血时心肌复极： 心内膜 心外膜,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加延迟。,心外膜复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌动作电位时程延长，复极推后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,心肌缺血缺血型与T波变化的关系,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,心肌缺血,心肌缺血损伤型与ST偏移的关系,心肌缺血,心肌缺血,心肌缺血,心肌缺血的心电图可表现为ST、T或ST-T改变
3、。临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。心肌病、心肌炎、瓣膜病、电解质紊乱、药物、心室肥大、束支传导阻滞等均可引起ST-T改变。典型心绞痛变异型心绞痛冠心病,心肌缺血,典型心绞痛缺血部位导联上表现ST压低0.1mv和（或）T波倒置。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）多为暂时性ST段抬高。常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。冠心病（慢性缺血）持续性ST下移0.05mV和T波低平、负正双向和倒置。发作时ST-T改变加重或伪性改善。T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。,心肌缺血,心绞痛发作时S-T水平下移,典型的心绞痛,心肌缺血,心肌缺血,变异型心绞痛发作时，
4、以ST段明显抬高（单向曲线）为特征，无异常Q波；随着心绞痛缓解，STT随着恢复。,心肌梗死,斑块破裂冠脉粥样硬化 修复 血栓 心肌梗死冠脉持续强烈痉挛/栓塞 时间就是“心肌” ！ 缺血 损伤 坏死,心肌梗死,缺血型改变T波改变和QT间期延长。缺血最早出现心内膜下肌层时，T波高而直立。缺血最早出现心外膜下肌层和透壁时，T波倒置。损伤性改变ST段先呈斜行向上抬高。坏死性改变病理性Q波（时间0.04s，振幅1/4R）或呈QS波。原有不应该出现q波的导联出现q波（V1）。,心肌梗死,ST段抬高的电生理机制1,心肌梗死,ST段抬高的电生理机制2,心肌梗死,T-ST随着心肌梗死的时间变化T波可发生演变，由
5、高耸逐渐演变为双向、倒置、倒置加深，持续数周后渐变浅，最后直立（少数倒置不变）。ST段先呈斜型向上抬高，继之呈弓背抬高，显著可呈单向曲线（R-ST-T呈现单一向上的波形），往往于T波增高同时进行。异常Q波出现后或数日之后，抬高的ST段开始逐渐下降至基线，这一过程大约持续数天至数周。,心肌梗死,超急性期（超急性损伤期）梗死后数分钟到数小时；出现高尖T波，迅速出现ST段斜型抬高。此期如进行临床干预治疗，如溶栓、扩冠，急诊PTCA等，避免心梗或使梗死面积缩小。急性期梗死后数小时（数日）到数周。坏死Q、损伤性ST段（抬高）及缺血型T波（倒置）并存。此期非常危险，常出现严重并发症，死亡率高。需积极内科治
6、疗，连续心电监护，严防并发症的发生。,心肌梗死,近期（亚急性期）梗死后数周到数月。坏死Q持续存在，抬高ST段回复到基线，缺血型T波（倒置变浅）。此期病情相对稳定，活动基本不受限制。陈旧期（愈合期）梗死后3-6个月后或更久。残留病理性Q波（数年后可缩小），倒置T波回复正常或长期无变化。 此期病情稳定，活动不受限制，仅需对因治疗。,心肌梗死,心肌梗死,早期(数分至数小时),急性期(数天至数周),近期(数月),阵旧期(数年),变化曲线,ST段,T波,Q波,ECG波形,心梗演变的演变过程,心肌梗死,MI的定位诊断：根据Q波出现的导联定位。前壁：V3-V5前间壁：V1-V3广泛前壁：V1-V6侧壁：、a
7、vL 、V5-V6后壁：V7-V9前侧壁：V3-6高侧壁：I、aVL下壁：、avF,心肌梗死,正确分析Q波、ST段改变异常Q波见于心肌梗死、右室肥大、心肌病、脑血管意外等。ST段抬高见于心肌梗死、室壁 瘤、变异型心绞痛、急性心包炎等。,心肌梗死,心梗超急高尖T,ST段斜上移,继续进展Q现,急性心梗可诊断,三种图形都包括,心梗急期没有错,ST段回基线,亚急心梗可诊断,坏死Q波独自留,陈旧心梗不必忧。,心肌梗死,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性广泛前壁心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,急性下壁心肌梗死,心肌梗死,急性下壁心肌梗死急
8、性心肌梗死发生后1h, aVFV1,V2V3V5,心肌梗死,急性下壁心肌梗死急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,心肌梗死,急性下壁心肌梗死心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,心肌梗死,急性下壁心肌梗死心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,心肌梗死,急性前壁心肌梗死急性心肌梗死发生后1h, V1,V2V3V5,急性前壁心肌梗死心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5, ,心肌梗死,急性前壁心肌梗死心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5, ,心肌梗死,示教图片,本部,示教图片,本部,示教图片,本部,示教图片,本部,示教图片,本部,示教图片,本部三全,
9、示教图片,本部三全,A，发作时心电图 B，发作后心绞痛,示教图片,本部三全,示教图片,三全,示教图片,三全,示教图片,三全,示教图片,三全,早搏、房扑、房颤心电图,掌握期前收缩（早搏）的心电图表现。掌握心房扑动及颤动的心电图诊断标准。,目的要求,期前收缩,期前收缩指异位起搏点提前发出激动引起的心脏搏动。根据异位搏动发生的部位，分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。联律间期(coupling interval)：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收缩从异位P波起点量至其前窦性P波起点。室性期前收缩从异位搏动QRS起点量至其前窦性QRS起点
10、。,期前收缩,代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。完全性代偿间歇不完全代偿间歇,期前收缩,房性期前收缩的诊断标准：出现形态不同于窦性P波的P波 。 P-R间期0.12s，P后的QRS波可与窦性下传相同、或不能下传、或伴室内差异性传导。多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波时距小于窦性P- P间距的两倍）。如果位于心房下部的早搏，的P波可以倒置，但P-R间期0.12s。,期前收缩,房性期前收缩,期前收缩,房室交界性期前收缩诊断标准：提前出现的QRS - T波群，其前无窦性P波，形态正常。逆性P波：P 、 avF倒置，PavR直立。逆性P波
11、在早搏QRS波群前，P-R 间期0.12s。逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。与QRS相重叠，无逆性P波。多出现完全代偿间歇。,期前收缩,房室交界性期前收缩,期前收缩,室性期前收缩诊断标准：提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦性P波。QRS-T波群宽大畸形，时限0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。多出现完全性代偿间歇。,期前收缩,室性期前收缩,心房扑动,心房扑动诊断标准：P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。F波的时间、振幅一直，频率250350次/分。QRS波群形态和时限正常，偶有室内差异性传导。有不同比例的房室传导，
12、常见为2:14:1。,心房扑动,心房颤动,心房颤动诊断标准：P波消失，代以大小、形态、间距各异的心房颤动波 (f 波)，频率为350600次/分。等电位线消失。QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。心室律绝对不齐。(特征之一),心房颤动,心房颤动,示教图片,本部三全,示教图片,本部三全,示教图片,本部三全,示教图片,本部三全,示教图片,本部三全,示教图片,三全,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V3,II,示教图片,三全,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V3,II,示教图片,三全,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V3,II,示教图片,三全,Thank You !,
