1、生命体征的评估与护理,第十一章,万宏伟,高等教育出版社,识记能默写发热、稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低心动过速、心动过缓、间歇脉、绌脉、洪脉、丝脉、交替脉、水冲脉、奇脉呼吸过速、呼吸过缓、潮式呼吸、间断呼吸、深度呼吸、呼吸困难血压、脉压、WHO/ISH的高血压定义低血压的定义及常见疾病发热临床过程的三个阶段及特点不同部位测量体温的禁忌证；异常脉压常见的疾病成人体温、脉搏、呼吸、血压的正常值范围测量血压的“四定”含义,【教学目标】,识记能阐明发热的临床分度，常见热型的临床意义能复述测量体温的三个部位、更常用和方便的测量部位测量脉搏的部位、最常用和最方便的测量部位不同部位所测体温、血压
2、的正常范围,【教学目标】,理解能解释脉搏的生理性变化，血压的生理性变化绌脉的测量方法呼吸微弱患者的测量方法血压记录内容与血压生理变化的关系能区别测量体温的三个部位对测量值产生的影响能举例说明影响体温、呼吸变化的因素物理降温的各种方法,【教学目标】,应用能测量和记录体温、脉搏、呼吸和血压，做到态度认真、方法正确、解释恰当、操作规范、测量值准确，并体现对患者的关心能在体温单上绘制正常的、异常的体温、脉搏、呼吸的读数。能发现体温、脉搏、呼吸、血压的异常情况，并给予相应护理措施能运用所学知识，消毒体温计,【教学目标】,体温的评估与护理,脉搏的评估与护理,血压的评估与护理,呼吸的评估与护理,4,1,2,
3、3,课程内容,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压,第一节 体温的评估与护理,一、正常体温及生理变化二、体温的评估与异常体温的护理三、测量体温的技术四、体温测量的操作流程,第一节 体温的评估与护理,体温又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度，受环境温度和衣着等情况影响特点：稳定性差；低于体核温度,体温的形成,产热与散热,体温的调节,正常体温生理变动,一、正常体温及生理变化,成人体温平均值及正常范围,温度可用摄氏（）和华氏（）来表示。换算公式为：=（-32）5/9=9/5+32,体温的生理变化,昼夜温差,年龄,性别,饮食,运动,情绪,体温波动
4、，一般不超过0.51。,其他,二、体温的评估与异常体温的护理,体温过高 体温过高又称发热，是指机体在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高当体温升高，超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1以上时，称为发热。原因(1)感染性(2)非感染性,发热的临床分度,二、体温的评估与异常体温的护理,发热的临床过程,特点：产热散热形式：骤升和渐升 表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战、无力,特点：产热散热表现：皮肤潮红，呼吸深而快，心率加快，头痛、头晕，食欲不振、软弱无力、全身不适。注意：小儿易惊厥，超高热时可损害大脑功能,特点：散热增加，产热趋于正常方式：骤退和渐退。 临床表现：大量
5、出汗，皮肤潮湿。注意：虚脱或休克现象,体温上升期,发热持续期,体温下降期,常见热型,不规则热,发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤发热。,稽留热,体温在3940以上，持续数天或数周，24h波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒等感染性疾病。,间歇热,体温骤然升高至39以上持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期有规律的交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,弛张热,体温在39以上，波动幅度大，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性感染等。,图11-3 常见热型,（1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热
6、（4）不规则热,体温过高的护理,观察病情：高热患者应每4H测量一次体温降温措施：体温在38.5以下，采用物理降温体温在38.5以上，药物降温降温30min后复测体温1次补充营养和水分：易消化的流质或半流质鼓励患者多饮水，每日25003000ml为宜增进舒适、预防并发症：休息口腔护理皮肤护理安全护理 心理护理,体温过低-机体深部温度持续低于正常，在35以下者,原因,长时期暴露于低温环境中,中枢神经系统功能不良,重度营养不良、极度衰竭,散热过多,体温调节中枢受损,产热减少,体温过低的临床分度,体温过低,症状与体征 发抖血压降低心跳呼吸频率减慢皮肤苍白躁动不安嗜睡意识紊乱晚期可出现昏迷。,体温过低的
7、护理,护理措施环境温度：室温于2426保暖措施：给与予毛毯、棉被、添加衣服或服用热饮，必要时给予电热毯或热水袋加强监测：密切观察生命体征的变化，每小时1次，直至体温恢复正常,体温计的种类,水银体温计-口表、肛表、腋表 电子体温计可弃式体温计 其他测温工具远红外线快速测温仪 感温胶片报警体温计,三、测量体温的技术,水银体温计,图11-5 水银体温计（A口表 B肛表 C腋表）,体温计的消毒法,浸泡于消毒液中5min后取出清水冲洗，,用离心机或用手腕力量将水银柱甩至35.0以下,再放入另一消毒液浸泡30min取出用清水冲洗，擦干备用,体温计的检查法,检查时段：使用新体温计；定期消毒后,方法：将全部体
8、温计的水银柱甩至35.0以下，放入40.0的温水中，3min后取出不能使用若读数相差0.2以上水银柱玻璃管出现裂隙水银柱自行下降的体温计,测量体温的部位,禁忌证,测量体温部位的禁忌证,直肠肛门手术腹泻心肌梗死患者,婴幼儿精神异常昏迷口腔疾患口鼻手术张口呼吸的,口表,肛表,四、测量体温操作流程,护士素质评估病情知情同意环境准备护士准备用物准备测量体温,1.判断合适的测体温方法2.测温部位皮肤黏膜状况3.心理状态、合作程度、4.30分钟内影响体温准确性的因素,1.自我介绍2.核对姓名、床号、手腕带,1.讲解目的，操作过程、不适感觉及配合2.征得同意,舒适、安静、光线明亮,洗手、戴口罩,1.已消毒的
9、体温计，消毒液纱布2.盛放污体温计的容器3.秒表、笔、记录本,口温测量法腋下测温法直肠测温法取出体温计读取数值安置患者操作后处理 绘制体温单,1.擦干腋下汗液2.水银端放于腋窝处，紧贴皮肤3.指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟,1.操作前核对姓名、床号、手腕带2.指导患者闭唇用鼻呼有吸，含住口表测量3分钟,1.安置侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部2.润滑肛表水银端3.将体温计水银端轻轻插入肛门34cm（婴幼儿1.252.5cm），测量3分钟,1. 消毒液纱布擦拭体温计2. 操作后核对姓名、床号、手腕带3.检视体温计读数、记录,1.整理床单位2.安置舒适卧位3.告知体温状况、注意事项,1.
10、体温计浸泡于消毒液容器内2.冷开水冲洗后处于备用状态3.体温计两次消毒4.洗手、脱口罩,测量体温技术的评价指标,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏的生理变化二、异常脉搏的评估与异常脉搏的护理三、脉搏测量的操作流程,一、正常脉搏的生理变化,脉率：每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常成人在安静时脉率：60100次/分正常情况下脉率与心率一致脉率与呼吸的比例为45：1。,影响脉率的原因,年龄,性别,体形,活动与情绪,其他,各年龄组的平均脉率,二、脉搏的评估与异常脉搏的护理,异常脉搏的评估脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,脉率异常,心动过速成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、
11、血容量不足体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,节律异常,间歇脉,脱落脉,绌脉,单位时间内脉率少于心率特点是触诊时，脉搏细速，极不规则；听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等,在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一个比正常略延长的间歇,当II度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏也相应脱落,脉搏强度的异常,洪脉 丝脉 交替脉 水冲脉 奇脉 脉搏消失,强弱异常,洪脉当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大
12、见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄全身衰竭,强弱异常,交替脉节律正常而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭不全水冲脉脉搏骤起骤降，急促而有力见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动静脉瘘、严重贫血,强弱异常,奇脉平静吸气时，脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 脉搏消失 发生严重休克时，血压测不到，脉搏触不到，应立刻行心肺复苏术 多发性大动脉炎的患者，由于某一部位的大动脉闭塞，相应部位的脉搏触不到,动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性
13、、条索状严重：动脉迂曲有结节,三、测量脉搏操作流程,护士素质评估病情知情同意环境准备护士准备用物准备患者准备,1.全身情况：年龄、病情、治疗2.局部情况：无偏瘫及功能障碍3.心理状况：心理反应、合作程度4.30分钟内无影响准确脉搏的因素,1.自我介绍2.核对姓名、床号、手腕带,1.讲解目的，测试方法2.取得配合3.征得同意,舒适、安静、光线明亮,洗手、戴口罩,1.有秒针的表2.记录本、笔3.必要时备听诊器,1.核对姓名、床号、手腕带2.安置坐位或卧位，手臂放松，腕部伸展，保持舒适位置,测量方法测量时间绌脉测量记录数值安置患者操作后处理绘制体温单,1.操作中核对姓名、床号、手腕带2.将示指、中指
14、、无名指的指端按压在桡动脉处3.按压力量适中，以清楚测得脉动为宜,1.一般30秒，乘以2为脉搏数值2.危重或脉搏异常者测量1分钟,1.由两名护士同时测量2.一人听心率，一人测脉率3.由听心率者发出“起”和“停”口令4.测量1分钟,1.操作后核对姓名、床号、手腕带2.记录所测数值（次/分钟），告知患者3.绌脉，以分数形式记录心率/脉率，如200/60次/分4.异常情况及时汇报,1.整理床单位2.安置舒适体位3.告知注意事项,1.物品分类处理2.洗手、脱口罩,脉搏测量技术评价指标,第三节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸的生理变化二、呼吸的评估与异常呼吸的护理三、呼吸测量的操作流程,一、正常呼吸的生
15、理变化,呼吸全过程外呼吸 -气体运输 -内呼吸 图11-8 呼吸的全过程,一、正常呼吸的生理变化,呼吸的调节 呼吸中枢呼吸的反射性调节呼吸的化学调节,一、正常呼吸的生理变化,正常呼吸 正常成人在安静时呼吸频率1620次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4 5,一、正常呼吸的生理变化,呼吸的生理变化年龄：年龄越小，呼吸频率越快性别：同龄女性呼吸比男性稍快活动：剧烈运动可使呼吸加深加快； 休息和睡眠时呼吸减慢。情绪：强烈的情绪变化引起呼吸加快或屏气。血压：血压升高，呼吸减弱减慢； 血压降低，呼吸加深加快。温度：体温上升，呼吸加快； 体温下降，呼吸变深变慢。气压
16、：高空低氧环境时，呼吸代偿性地加深加快,二、呼吸的评估与异常呼吸的护理,异常呼吸形态频率异常深浅度异常节律异常,声音异常形态异常呼吸困难,频率异常,呼吸过速 (气促) 特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢呼吸过缓 特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,深浅度异常,深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸，伴有鼾声见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则，呈叹息样见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、严重腹水、濒死者,节律异常,潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神
17、经系统疾病间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现叹息样呼吸一段浅快的呼吸插入一次深大呼吸，伴叹息声见于神经衰弱、精神紧张的患者、临终前,声音异常,蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者、神经系统疾病,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病,呼吸困难,常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,呼吸困难的三种类型,异常呼吸的护理,
18、密切观察 休息与活动 心理护理 保持呼吸道通畅 有效咳嗽 拍背或胸部叩击排痰 体位引流,三、测量呼吸操作流程,护士素质评估病情知情同意环境准备护士准备,1.自我介绍，核对姓名、床号、手腕带2.了解患者年龄、病情、治疗。3.有无影响测量呼吸准确性的因素（30分钟内）。,1.讲解操作目的、过程2.征得同意,室温适宜、光线充足、环境安静,洗手、戴口罩,用物准备患者准备测量方法记录用物处理,1.有秒针的表；2.记录本、笔；3.必要时备棉花,1.核对，解释，注意事项2.体位舒适,1.将手放于桡动脉处似诊脉状2.观察被测量者胸部或腹部起伏频率、深度、节律3. 测量时间一般30秒，乘以2为呼吸数值危重患者、
19、小儿或呼吸异常者应测1分钟4.微弱呼吸的测量方法用少许棉花置于患者鼻孔前观察棉花被吹动的次数，计数1分钟,1.记录在记录本上（次/分钟）2.绘制在体温单上3.有异常及时汇报并配合抢救,1.取舒适卧位，整理床单位2.清理用物3.洗手，脱口罩,呼吸测量评价指标,第四节 血压的评估与护理,一、血压的定义二、计量单位三、正常血压的生理变化四、血压的评估与异常血压的护理 五、测量血压的方法 六、测量血压的操作流程,血压是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 一般指动脉血压（肱动脉的血压）收缩压 :当心室收缩时，主动脉压急剧升高，至收缩中期达最高值，此时的动脉血压称为收缩压。舒张压 :当心室舒张时，主动脉
20、压下降，至心舒张末期达动脉血压的最低值，此时的动脉血压称为舒张压。脉压 ：脉压=收缩压-舒张压平均动脉压：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压。 平均动脉压=舒张压+1/3脉压,一、血压的定义,二、计量单位,血压的计量单位为mmHg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）。两者的换算关系为：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133 kPa,三、正常血压的生理变化,血压的形成 ：必要条件 、基本因素 、其他影响血压的因素 ：每搏输出量 、心率 、外周阻力 动脉和大动脉管壁的弹性 、循环血量和血管容积 血压的正常值及其生理变化,表11-12 成人血压正常范围,四、血压的评估与异常血
21、压的护理,异常血压 高血压 ：未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 低血压 ：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg 脉压变化 ：增大、减小异常血压的护理 护理目标 护理措施 ：（1）密切监测血压 （2）用药护理 （3）环境 （4）饮食 （5）休息与活动 （6）健康教育,（1）患者能按时服药，配合治疗、护理。（2）患者能保持情绪稳定，注意劳逸结合。（3）患者学会观察有无高血压并发症的先兆。,五、测量血压的方法,血压计是根据血液通过狭窄的血管产生涡流时发出响声的原理构造而成。测量血压时，是以血压与大气压作比较，用血压高于大气压的数值来表示血压的高度
22、。,图11-15 血压计种类A水银血压计 B无液血压计 C电子血压计,测量血压的方法,构造（1）加压气球和压力活门。（2）袖带：为长方形的扁平橡胶带，袖带的长度和宽度应符合标准,表11-16 不同人群使用的血压计袖带标准,六、测量血压的操作流程,一、目的1了解循环系统功能状况，判断血压有无异常2动态监测血压变化3协助诊断4为预防、治疗、护理提供依据,测量血压操作流程图,素质要求 核对医嘱评估病情知情同意环境准备护士准备用物准备查血压计,1.核对医嘱，抄写治疗单2.两人核对签名,1.自我介绍2.核对姓名、床号、手腕带,1.全身情况：病情、诊断、治疗及基础血压值，最近一次测量的肢体2.局部情况：被
23、测肢体功能及测量部位皮肤完整性3.心理状况：心理反应、睡眠状况及合作程度4.30min内无剧烈活动及情绪波动,1.讲解定时测血压的重要性2.介绍服用降压药物的相关知识3.讲解目的，操作过程、不适感觉及配合4.征得同意,洗手、戴口罩,1.“三擦”擦治疗盘、治疗台、治疗车2.血压计，听诊器，记录本，笔,舒适、安静,1.打开水银开关2.打开的血压机3.细节检查4.查水银的充盈度,患者准备缠绕袖带置血压计放听诊器测量血压测量结束安置患者正确记录操作后处理,1.操作前核对姓名、床号、手腕带2.安置坐位或卧位，选择测量肢体（健侧、无静脉输液和手术肢体）,1.血压计倾斜45角，开水银槽开关2.缠袖带于上臂中
24、部（下缘距肘窝23厘米）3.松紧以插入一指为宜,1.肘部伸直，手掌向上2.放置血压计“0”点、肱动脉、心脏为同一水平3.操作中核对姓名、床号、手腕带,1. 听诊器耳塞放入耳朵2. 触及肱动脉搏动明显处3.听诊器胸件放于肱动脉搏动明显处3. 胸件不塞入袖带内4.用手固定,1. 一手轻按听诊器胸件2. 另一手关气门、加压充气（使水银柱上升到动脉搏动音消失后2030mmHg）3. 缓慢放松气门（速度为4 mmHg/s）4. 耳听到第一音、眼看水银柱读数为收缩压，耳听减弱或消失音、眼看水银柱读数为舒张压,1.取下袖带，整理血压计2.排尽袋内余气3.血压计倾斜45角，关水银槽开关4.操作后核对姓名、床号、手腕带,1.整理床单位、衣袖2.安置舒适体位3.告知所测血压数值、注意事项,1.记录在记录本上血压记录格式：收缩压/舒张压mmHg2.有异常及时汇报，或配合治疗,1.物品归还原处2.洗手、脱口罩,血压测量技术评价指标,血压测量的操作流程注意事项,1测量前如患者有运动、情绪激动、吸烟、进食等活动，应安静休息2030min再测。2正确选择测量肢体：选择健侧、无静脉输液和手术肢体。3测量时，血压计“0”点、肱动脉、心脏为同一水平。4需要密切观察血压者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。,谢谢！,
