1、疟 疾,东南大学附属南京市第二医院,文睿,疟疾（malaria) ：,人体疟原虫经按蚊媒介传播的常见寄生虫病。疟原虫 肝细胞发育繁殖 红细胞内寄生增殖 红细胞周期性大批破坏 发病。临床特征：周期性定时发作的寒战、高热、出汗、退热，可多次反复发作，久则出现贫血和脾肿；恶性疟还能引起严重的、甚至致命的凶险发作。,血,【病原学】,人体疟原虫分四种:间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、及卵形疟原虫。疟原虫生活史包括两个阶段： 人体内 无性增殖 按蚊体内 有性增殖,传染性按蚊吮吸病人的血时： 子孢子随按蚊的唾液人体血液约经30分钟，血肝细胞转变成圆形核分裂（无性的裂体生殖） 恶性疟原虫56天， 间日疟8
2、天 卵形疟9天，三日疟1112天裂殖体成熟 放出1.24万个裂殖子 一部分被巨噬细胞吞噬 一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作,间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度上可能是多态的 ： 速发型子孢子 迟发型子孢子 休眠子：不发育的原虫 这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞内发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。这是间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期的原因。,红细胞内原虫环状体、晚期滋养休、裂殖体各阶段 裂殖子红细胞破裂 释出 裂殖子 继续侵犯其他红细胞， 继续无性增殖。经过几代增殖后，一部分原虫 发育 配子体按蚊蛰人随血液 蚊胃 配子 雌雄配子结合 合子 动合子 胃壁外层
3、囊合子 成熟后 孢子囊（内含许多孢子体逸出，穿过体腔入于涎腺，待机输入人体）,蚊体内：有性增殖,人体内：无性增殖,发病,恶性疟骨髓象（集中视野）,1环状体2滋养体3裂殖体前期4雄配子体5雌配子体6早幼粒细胞7晚幼红细胞,三日疟血象（集中视野）,1 环状体2滋养体3 裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞,间日疟血象,1 环状体2滋养体3 裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞,【流行病学】,1、传染源：疟疾患者和带疟原虫者2、传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血 平原区间日疟：中华按蚊 山区：微小按蚊 丘陵地区：雷氏按蚊 海南山林地区：大劣按蚊,【流行病学】,3、
4、人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型疟原虫之间无交叉免疫,易反复多次感染4、流行特征：热带亚热带温带流行区以间日疟最广，恶性疟最严重季节以夏秋季较多。,【发病机制】,红外期：一般无症状。红内期：红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血 ，出现 寒战、高热继之大汗的典型症状。症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量。疟原虫生活史的两个特点：,繁殖周期中产生巨大量的子代,抗原的多样性,疟原虫能够在宿主体内较长期存在，并在自然界持续传播,疟疾发病及症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量,1、恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞，平均可20的外周血红细胞受染相当于每立方毫米血中
5、有106个红细胞受染，因而产生巨量的原虫血症。相应亦具有最明显的临床症状，成为最严重的疟疾类型。,2、间日疟和卵形疟原虫侵犯年幼的红细胞，限制了原虫血症的数量，约25000个红细胞/mm3血液受染。,3、三日疟仅感染衰老的红细胞，常10 000个红细胞mm3血液受染。,【临床表现】,平均潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日疟30天，恶性疟12天 典型发作：慢性疟疾：再燃与复发 ：由迟发型子孢子所引起 特殊类型疟疾：,间日疟,三日疟,卵形疟,恶性疟,间日疟,多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发热大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。 典型发作可分
6、为三期:,1,2,3,发冷期：骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或微带青紫色，脉细速，血压升高初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末，可以升达3940初发患者，此期持续约1015分钟，反复发作后，则此期可渐增长达3045分钟。,发热期：寒战停止 高热升达39.541颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄严重者，可发生抽搐及昏迷一般持续26小时。,出汗期：盛汗退热，衣褥尽湿病人感觉舒适，但十分困倦此期约23小时血象：WBC及NC在急性发作时可增加，发作过后则正常多次发作后，则WBC减少而MC增多,规律性：整个典型发作全程约610小时，间歇期无症状典型者常48小时发作
7、一次尤其是在复发时明显影响因素：二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可每日发作，或呈不规则的发作疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作的规律性,三日疟：多无前驱症状发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显出汗期退热较速，故易引起虚脱脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见 病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病。,卵形疟：前驱症状不明显常无恶寒、战栗，热度低，易自愈无明显贫血及脾大一般发作不到6次，就不再复发,恶性疟：前驱症状常见发作时可有畏寒
8、，头痛、恶心、呕吐常见热型常不规则，一次发热可长达2036小时或更长贫血及脾大出现早而明显初发510天后，无免疫力患者易演变为 。,凶险发作,脑型疟疾 凶险发作类型 过高热型 胃肠型,肺水肿型,凶险发作,脑型：最多见症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子有关。,进食不足、疟原虫发育消耗能量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌,超高热型：体温迅速上升至42或更高，持续不退患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤灼热干
9、燥或呈青紫色可数小时内死亡,胃肠型：高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿,肺水肿型：患者骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可发生 。,慢性疟疾：以间日疟及三日疟为多常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏力贫血加重脾脏肿大更明显且变坚硬。,孕妇疟疾：疟疾对妊娠有不良影响，多次疟疾发作可促流产、早产或死胎，胎盘可成为疟原虫的滋生场所，胎盘重度感染后，可致胎儿死亡。 先天性疟疾 ：婴幼儿疟疾 ：输血疟疾 ：无红外期,【并发症
10、】,黑尿热 （溶血尿毒综合征）疟疾性肾病 DIC、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全以及各种感染,黑尿热,主要由于疟原虫感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他红细胞酶有关诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重者导致肾缺血及肾小管坏死起病急骤寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。,疟疾性肾病,急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭抗疟治疗和血透析治疗有效肾病综合征：三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致抗疟药治疗
11、在肾病早期可获明显效果，晚期效果差,【诊断】,临床诊断：凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有疟疾病史、或有输血史的人发生原因未明的发热，或伴有进行性贫血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性如有上述病史及现有典型发作过程，则可作出初步诊断。,实验诊断：1、 原虫检查：确诊的根据，血涂片或划 皮法采组织液涂片2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原 检测抗疟原虫的特异性抗体3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直 接测原虫DNA 4、治疗诊断法 ：,【鉴别诊断】,与发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺旋体、胆道感染、尿路感染等。脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆病鉴别。 最重要的
12、鉴别诊断方法：病原学的确定,【治疗】,治疗原则：应用抗疟药愈早愈好适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性 疟患者，尽量避免采用氯喹b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用伯氨喹啉类药物。力争根治，以免复发及转成慢性。重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意。,一般治疗与对症治疗,卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食；吐泻明显者可输液严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水监测血糖，及时发现和纠正低血糖,病因治疗,对氯喹敏感的疟疾发作治疗1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口
13、服68h后再服 0.5g第2、3日各再服0.5g总量2.5g 2、伯氨喹：39.6mg QD,连服8天，控制复 发,耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg 一次顿服2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g，分两次口服，第 2、3日各 0.4g3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首剂300mg im,第2、3日各150mg 或用青蒿琥酯首剂100mg，QD，第2-5天50mg，bid, 总量600mg 以青蒿素为基本药物的联合治疗方法 推荐首选,凶险型疟疾发作的治疗1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质10mg/kg iv 4h 5mg/kg iv 2h，总量25mg/kg/日；2、奎宁：
14、用于耐氯喹株感染，500mg iv 4h， 12h后可重复，清醒后改为口服；3、磷酸咯萘啶：3-6mg/kg,0.9%Nacl或 GS250-500ml Ivggt,可重复使用；4、青蒿琥脂：600mg+5%NaHco3 0.6ml,再加5% GS5.4ml,最终成青蒿琥脂10mg/ml。按1.2/kg计算每次用量。首剂注射后4、24、48h各再注射1次。,【预防】,化学预防1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者，健全疫情报告。 间日疟：氯喹伯氨喹 12年内疟疾史者：高峰前二月集体抗复发治疗，乙胺嘧啶8片连服2天，加伯氨喹2片连服8天。,2、预防性服药：高疟区健康人群及外来人群。（1）非耐氯喹疟疾流
15、行区：首选氯喹，每周0.3g（2）耐氯喹疟疾流行区：甲氟喹每周0.25g,每周一次；或乙胺嘧啶25mg,每周一次；或多西环素。,控制传播媒介清除按蚊幼虫滋生场所及广泛使用杀虫药。,疫苗预防 研究发展包含各阶段疟原虫的主要抗原成分理想疫苗,思考题,疟疾临床发作的机理是什么？典型疟疾的临床表现、诊断及确诊依据。疟疾现症病人的治疗及带虫者的治疗。脑型疟的临床表现及治疗如何？,285.男孩，四岁，8月15日急性起病，高热2小时来院急诊，体温40.2C，面色苍白，四肢冷，脉细速，神志不清，反复惊厥。血象：wbc28.6x109, N 0.94 此患儿的诊断应首先考虑：A.流行性乙型脑炎 B.暴发型流行性
16、脑脊髓膜炎C.中毒性细菌性痢疾 D.败血症 E.脑型疟疾,429.男性，11岁， 8月9日起病，体温38C，外院诊断上呼吸道感染，予以退热片及对症处理，无效，热不退。 8月12日起，患儿出现精神萎靡，嗜睡，偶有抽搐，体温40C。 8月13日因昏迷伴抽搐入院。体检：体温40.5（肛温）C，神志不清，血压及呼吸正常，两瞳孔等大，皮肤、粘膜无皮疹与出血疹，颈轻度抵抗，病理反射能引出。 Wbc12.5x109/L, N 0.86 脑脊液 清 ， wbc0.25x109/L，蛋白1G/L，有结核接触史。此患儿的诊断应首先考虑：A. 流行性脑脊髓膜炎 B.脑型疟疾C.中毒性细菌性痢疾 D.流行性乙型脑炎重型 E.钩体病,472：男性，7岁，8月10日 随父去安徽探亲，同月24日突然发冷，高热，剧烈头痛，伴有呕吐，颈项强直，克氏征阳性，巴氏征阳性，WBC9.2X109/L N0.90，生化检测正常，粪便常规无异常，初步诊断：A.流行性乙型脑炎 B.中毒性细菌性痢疾 C.脑性疟疾D.暴发型流行性脑脊髓膜炎 E.流行性腮腺炎脑膜脑炎,Bye bye,
