1、膏方在心血管疾病中的临床应用,养生的由来,黄帝内经 余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶？人将失之耶？,四季养生的不同,中医养生学里一条极其重要养生的原则：春应肝而养生 夏应心而养长长夏应脾而变化 秋应肺而养收冬应肾而养藏,膏 方,冬令养生进补的首选,什么是膏方,膏方，又叫膏剂，以其剂型为名，属于中医里丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。 是中医的重要内涵，体现了中医寓攻于补，攻补兼施的治疗特色，也是中医“治未病”的重要体现。膏方的历史渊源 膏方历史悠久，早在中国最早的医案五十二病方既有膏方应用的记载，皇帝内经中也有关于膏剂的制作和临床应用的论
2、述。,在2000千多年前黄帝内经中就有膏剂的记载。东汉金匮要略记载的大乌头膏、猪膏发煎则是内服膏方的最早记载。唐宋时期膏方逐渐发展，明清时期膏方更趋完善和成熟，如流传至今的 “龟鹿二仙膏”、“茯苓膏”以及“两仪膏”等。清代膏方不仅在民间流传，宫廷中亦广泛应用，慈禧光绪医方选议有内服膏滋方近30首，对后世医家影响较大。,作为一种特定的冬令调补手段，膏方在江南已经流传近两千年。膏滋是经药液高度浓缩而成，它集中了药物中精华，量少而纯，无须煎煮、服用方便，易存易携，口味宜人，便于长时间服用。膏滋由滋补药组成，天热易变质，冬季便于保存，故冬季进补服用膏方深受大众欢迎。,膏方的适应人群,补虚： 慢性病人（
3、包括心脑血管）的进补 亚健康者的进补 康复患者 女性进补疗疾：心血管疾病慢性肠胃疾病呼吸系统疾病肿瘤病人其他各类疾病,心血管人群包括,高血压冠心病慢性心力衰竭心律失常失眠 疲倦 心烦 记忆力下降 焦虑 抑郁,一、老年人的生理病理特点,老年综合征的概念：是指一组多发生在老年人群中，并且能够影响老年人发病率和死亡率的特定症状。不适合独立的疾病分类的症状群；尚无国际标准，文献中提及的症状包括营养不良、进食障碍、抑郁状态、跌倒、意识模糊、感知觉障碍、晕眩感、压疮、疼痛、尿失禁、便秘、多重用药等等。国际上有一种“spices”初筛。,,sleep disorders,problems with eati
4、ng or feeding,inconvenience,confusion,evidence of falls,睡眠障碍,进食问题,失禁,意识模糊,跌倒,老年综合征,“spices”,皮肤破损,skin breakdown,老年病中医证候特点,虚证很普遍,虚实兼见很多,阴虚,气虚,血虚,阳虚,脾虚,肾虚,血瘀,浊阻,气滞,风疾,陈可冀.人类寿命与慢性病中医药防治策略思考J.中国中西医结合杂志，2014，8（34）：901-902.陈可冀.中医养生学及老年医学-在香港大学继续教育学院演讲，1995.,五脏虚损- -益寿延年 虚实夹杂- -通中寓补 情志致病- -心身同调 多脏同病- -综合调治
5、缠绵反复- -防治结合,老年病病机特点,膏方的特点,1.五脏虚损,衰老是人类无法抗拒的自然规律，也是老年病的重要基础，具有不可逆性，几乎所有老年病都与衰老有着密切的关系。有许多老年人表现出来的病症，不是因为“病”而是因为“老”，病要治，老要养。,五脏虚损,九十岁，肾气焦四脏经脉空虚。百岁，五藏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”,八十岁，肺气衰, 魄离, 故言善误。,七十岁，脾气虚，皮肤枯。,六十岁，心气始衰，善忧悲，血气懈惰，故好卧。,五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。,灵枢天年,气血阴阳亏虚素问阴阳应象大论云：“年四十，而阴气自半，起居衰矣年六十，阴痿，气大衰”。 清 赵濂医门
6、补要曰: “人至老年，未有气血不亏者。,2019/7/12,肝肾虚损素问上古天真论云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通丈夫七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。,2019/7/12,脾胃衰弱，胃气易伤 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃发生病变，必然影响它脏。灵枢五味篇：“胃者，五脏六腑之海也；水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”李东垣则提出“内伤脾胃，百病由生。” 。,2019/7/12,2.虚实夹杂，气血瘀滞,老年气血迟滞,久病入络损伤络脉,多瘀,3.易合并情志病变,心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果,心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果,4.多脏同病，缠绵
7、反复,多病并存是老年病最大的特点。临床观察发现，老年人仅患有一种疾病者相当少见，常常一人兼有多种，甚者有患十余种疾病，这些疾病相对独立又相互影响，形成一个整体，病情十分复杂。,高血压,冠心病,糖尿病,老年病已成为临床常见病、多发病和难治病，尤其是心脑血管疾病更是困扰老年人的常见疾病，老年人由于脏腑组织功能衰退，其生理病理、治法和用药均与青壮年有所不同。膏方不仅便于久服、而且生物利用度高，利于药物有效成分充分吸收，尤其适用于脏腑阴阳气血亏损及老年病患者，对老年病的主要病证特点针对性较强，膏方遵循治病求本的原则, 调畅气血阴阳, 以平为期，切合老年人生理病理特点及老年病特点。用膏方进补调理，有助于
8、恢复脏腑功能，调补阴阳气血的不足，延缓衰老，减少老年病的发生，延缓老年疾病的进展或反复，提高生活质量，在老年病保健疗病方面发挥着不可或缺的重要作用。,膏方调治老年病有独特优势,二、膏方调治老年综合征思路与方法,老年病治疗原则,文本,侧重补虚,宜用调补,缓急得当,小量用药,治疗原则,文本,攻补兼施,培补脏腑，尤其是脾、肾补阴不过于滋腻补阳不过于刚燥峻补气血应避免滞涩不通,立方遣药不可过偏、过猛应时时顾及中州，调理脾胃不惟药疗，食饵、果菜等均有调理补益之效,慎用攻伐,汗而勿伤、下而勿损温而勿燥、寒而勿凝消而勿伐、补而无滞,补而不偏，攻而不伤补中有泻，泻中寓补,老年综合征膏方处方思路与方法,气血阴阳
9、亏虚,肝肾虚损,脾胃衰弱，胃气易伤,多瘀多痰,易合并情志病变,多脏同病， 缠绵反复,辨证辨质，调和气血阴阳,滋补肝肾,调理脾胃，慎用金石之品,活血化瘀祛痰通络，,调肝气、理肝血，心身同调,病证结合，防治结合,老年综合征膏方调治要点,补益五脏虚损，优重脾肾辨证辨病并重，病证结合调气活血畅脉，贵在流通动静寒温相宜，补而勿滞体质阴阳辨识，以平为期,1.开路方 由于老年病病程较长，且与衰老相伴，病机复杂，通常都先投以开路方，一是“修桥铺路”，二是“投石问路”。,修桥铺路 膏方与汤剂不同，选用了大量滋补中药，尤其是加入阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，一般来说比较呆滞黏腻，易碍脾生湿，在服用膏方前都要
10、有开路方，主要用调理脾胃，化湿燥湿之法，以提高脾胃运化功能，并袪其湿浊，为膏方的消化吸收创造条件。其次是防止“关门留寇”，服“开路方”，祛邪导滞，先清其源，再议固本。,投石问路 膏方一旦熬制完成，往往需要连续服用一至两月。有些人初次服用膏方，会出现部分不适应症状，因此，会先使用开路方进行1-2周试探性调补，观察其服药反应，病人整体状况较佳并对所用药物较合适后，可以开始进入膏方使用。,2.补益五脏虚损，尤重脾肾,人至暮年，脏器虚衰，正气不足，各个脏腑阴阳气血皆出现不同程度的虚损。清沈金鳌杂病源流犀烛：“虚者，气血之虚。损者，脏腑之损。虚久致损，五脏皆有。 因此，膏方中用药须考虑补益五脏之虚。,五
11、脏虚损是老年人共同病理基础。,老年综合征以脾肾虚衰为主,脾主运化，脾胃虚则不能受纳腐熟运化,肾司二便，肾气不固，二便失禁,肾枯髓减，脑髓渐空，神机运转失常,肾精亏虚，脾胃虚弱筋骨肌肉不能充养,营养不良,跌倒,痴呆,尿失禁,肾枯髓减阳明脉衰,如何补益五脏虚损？,内经首创“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”难经提出著名的五脏治法：“谓损其肺者益其气；损其心者调其荣卫；损其脾者调其饮食，适其寒温；损其肝者缓其中；损其肾者益其精。”金匮要略血痹虚劳病脉证并治列出治疗虚损的小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸、薯蓣丸、酸枣仁汤。从虚劳诸方可知，辨治虚损，以调补阴阳为主，偏于补中安肾。,补益五脏虚损，
12、优重脾肾,五脏精气得以充养脏腑功能正常发挥,脾胃运化水谷精微,肾中元阴元阳,“肾脏衰，形体皆极”,“安谷则昌，绝谷则亡”,肾脾为先后天之本,补益五脏虚损，尤重脾肾,李东垣在脾胃论中指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”因此，在补益五脏中尤为重视脾胃。,脾后天,肝,心,肾先天,心,*针对脾胃常用方剂：香砂六君子汤、二陈汤,脾胃重要性,薯蓣丸加减,金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。太平惠民和剂局方卷五载有“大山芋丸”，药物组成同薯蓣丸，主治“诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重
13、，骨节酸疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少华，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血动血，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜卧少气，喜惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁。又治风虚头目眩晕，心神不宁，及病后气不复常，渐成劳损。久服补诸不足，愈风气百疾。”,薯蓣丸,薯蓣丸：薯蓣300g，当归、桂枝、神曲、生地、豆黄卷各100g，甘草280g，人参70g，川芎、白芍、白术、麦门冬、杏仁各60g，柴胡、桔梗、茯苓各50g，阿胶70g，干姜30g，白敛20g，防风60g，大枣200g为膏，共21味，炼蜜和丸，每丸重10克，早晚各一丸，黄酒送下，一百丸为1疗程。功效：气血双补，滋阴助阳，脾肾同治，扶正祛邪。薯蓣为主药，善能
14、调理脾胃，并益肺气，药性论：“补五劳七伤，去冷风，止腰痛，镇心神，补心气不足，患人体虚羸加而用之。”本经“主伤中补虚，除寒热邪气，补中益气力，长血肉，久服耳目聪明。”桂枝、柴胡、防风和营卫，散外邪；四君子汤、干姜大枣助阳而补中益气；四物汤、麦冬阿胶滋阴养血；杏仁、桔梗、白敛理气开郁，豆卷、神曲除湿运痰。此方包含八珍汤、炙甘草汤、小柴胡汤、小建中汤、肾气丸等等，阴阳兼补，扶正祛邪，补阳而不燥，补阴而不腻，补正不留邪，祛邪不伤正。,膏方加减应用,加天麻、川牛膝、钩藤、菊花、桑叶、黄芩等，组方既含有治虚中挟风证之侯氏黑散（菊花40份、白术10份、细辛3份、茯苓3份、牡蛎3份、防风10份、桔梗8份、人
15、参3份、矾石3份、黄芩5份、当归3份、干姜3份、川芎3份、桂枝3份）；。仲景创立此方，并列为治疗中风之首方。金匮要略中风历节病脉证并治：“主治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。”加左归丸（熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子）滋阴补肾。薯蓣丸广泛用于脏腑虚损、气血俱虚、阴阳失调、营卫失和的各种慢性虚弱疾患，每获佳效。薯蓣丸是补虚祛风之代表方剂，“风气百疾”包括与“风”有关的多种杂病， 如风眩、中风、风痹、惊悸等。临床应用还可以扩展到诸多疑难杂病，如心脑血管病、免疫性疾病等，这类疾病病机上多与虚、风、瘀密切相关，薯蓣丸集补虚、祛风、化瘀三法于一方，恰合病机。,辨证论治是中医的精
16、华、是特色，但由于临床兼证复杂，过多的辨证分型使可操作性差，不利于中医药的传承、普及和推广。辨病辨证相结合，针对主证主病以一方加减进退，酌加合并病的专病特效药及调整气血阴阳偏盛偏衰。,3.辨证辨病并重，病证结合,病证结合,同一疾病具有相同的代谢、形态和功能的改变，其发展变化过程始终贯穿着一条基本主线，即疾病的主要病理变化规律，同病各证之间肯定有同质性、共性，理应能指导辨证，指导治疗。如果只强调证候的特殊性而忽视了相同的病理生理变化这个主要矛盾，就有可能流于片面，造成只注重表面，丢掉实质而使治疗乏效。,心血管事件共同发病土壤：血栓形成-异病同治,病证结合,高血压者，可选用天麻、钩藤、川牛膝、地龙
17、、杜仲、白蒺藜、青葙子等具有降压作用的药物,心律失常者，可辨证加用元胡、郁金、羌活、苦参、甘松、缬草、葛根、赤芍、丹参等；,慢性心力衰竭者，可选用人参、黄芪、黄精、青皮、枳实、葶苈子、茯苓、泽泻、泽兰等；,咳喘：多用半夏、杏仁、桔梗、款冬、紫苑、枇杷叶、百部、贝母、前胡、南星等药物。,动脉粥样硬化：其病机与脂毒、瘀毒有较密切关系，可选用丹参、当归、元胡、川芎、虎杖等化痰降浊、活血解毒等药物。糖尿病：多用翻白草、黄连、天花粉、葛根、黄芪、玄参、苍术、玉竹、山药等具有降糖功效的药。高脂血症：多用金樱子、荷叶、虎杖、山楂、决明子、红曲等降浊降脂。,辨病用药,气血乃是阴阳的主要物质基础，素问调经论谓：
18、“人之所有者,血与气耳”,。 寿世保元：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血滞，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”由此可知“气”在血脉运行中的作用。十纲辨证,气,血,4.调气活血畅脉，贵在流通,医家张子和云：“内经一书，惟以气血流通为贵。”此说揭示了内经的精髓。今观临床，因气血不畅、瘀血为病者多。,行气,活血,脉道,痰浊血瘀,温病条辨治血论：“血虚者，补其气而血自生；血滞者，调其气而血自通；血外溢者，降其气而血自下；血内溢者，固其气而血自止。”即“调气为上，调血次之。”调气常用顺气、开郁、降气、补气等，临证时还应根据邪正盛衰，或补而通之，或行而通之，使通在理血之先，
19、补在养血之上，更好地发挥祛瘀作用。使气血通，瘀血祛，血脉流畅，则人体又归于阴阳平衡。,调气活血畅脉，贵在流通,脉道阻滞并非单纯血瘀所致，痰浊亦是重要致病因素，因此在调气活血的同时应随证酌加化痰降浊之品。,调气活血畅脉，贵在流通,现代人生活压力大，多夹情志因素使人体气血不和，因此调气活血上还当重视调肝气、理肝血之法。因肝主疏泄,条畅情志。 可随证选用百合、柴胡、香附、佛手等。,若久病入络，浊痰败血混处络中者，非草木药物之攻能及，稍用搜剔络道之虫类药物，则事半功倍，故可配以全蝎、蜈蚣、炮穿山甲等，此时甘草量须酌加以调和其性。,调气活血畅脉，贵在流通,活血化瘀药物的分类,辨血瘀之兼证和兼症,辨血瘀之
20、兼证和兼症 （续）,5.动静寒温相宜，补而勿滞,膏方内多含补益气血阴阳的药物,其性粘腻难化,若纯补峻补,会妨气碍血,留邪内闭,故配方用药必须动静结合,配以辛香走窜或理气之“动药”,才能补而不滞。,动静相合示意图,补药,动药,肝,心,脾,肺,肾,（静）,动静之相对性：重者、滋腻者为静，轻者、淡薄者为动；养阴生津为静，补气宣味为动；补血养血为静，祛瘀活血为动；补肝养肝为静，疏肝理气为动；补肾填精为静，健脾化湿为动；健脾益气为静，消导积滞为动；血药为静，气药为动，血中气药，气中血药； 有些药物在不同配方、针对不同病情可有双重作用。,临床中纯寒纯热的病性较少见，故用药当寒温并用,去药物之偏性以存其用。
21、 如用桂枝、淫羊藿、仙茅、菟丝子、巴戟天等温补阳气；再配以生地黄甘润制其燥、甘草缓制其毒。若偏温之品过多时再佐以黄芩等苦寒药物。,寒温并用,6.体质阴阳辨识，以平为期,体质在疾病的产生、发展、转归中起着重要作用，体质在治疗学上的意义突出体现在治病求本的原则上。类经云“故凡治病者在必求于本,或本于阴,或本于阳,求得其本,然后可以施治。”也就是说体质为本，病证为标，治本即是治体。,辨体用方纠偏，以衡为期，结合老年病多脏同病，虚实夹杂用药。,2009年中华中医药学会正式标准中医体质分类与判定,*湿热、痰湿体质慎用膏滋方，可用清膏,体质辨识,1.改善口感：可据病情增加改善口感之药。膏方中常加砂仁或陈皮
22、，此二药除能理脾开胃外，可令膏方香气浓郁；痰瘀体质患者，可加山楂，其味甘酸可口，同时又能化痰食、行滞血；脾气不足，偏于阳虚患者，可加桂圆、大枣补益脾胃；肺阴不足者，可加梨；肝气不疏者，可加花香淡雅之玫瑰花。,用药细节,2.改善口感-糖类,膏方因药材的味道较苦，长期服用，不易入口而难被患者接受，所以要用调味之品一般以甜味为主，常用的如冰糖，其既能润肺，又能养脾；或用蜂蜜，两者能单用，又能合用；其他糖类如红糖、白砂糖、麦芽糖等，也可根据病情需要斟酌使用。糖尿病患者可用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元贞糖代替，或不加糖类调味。,3.胶类使用：阿胶性平，入肺、肝、肾经，一般患者均可使用；阳证及血瘀患者可使
23、用鳖甲胶收膏，鳖甲胶滋肝阴、补肝血、消瘀散结，但因其收膏的粘性、补性及口感不及阿胶，可龟鹿二胶收膏或与阿胶同，用量比例可根据患者阴阳盛衰而定。 阴虚偏盛者龟甲胶量多一些，而阳虚偏甚者鹿角胶量应多一些，并稍佐以中性偏温之阿胶,取“阴中求阳，阳中求阴”之法。,2.尽量避免使用虫蛇类药物，如蜈蚣、斑蝥、蛤蚧、乌梢蛇等，因其具有虫蛇类药特有的腥臭味道，影响膏方的口感； 同样味道较臭的草本类药物如白藓皮、鱼腥草、败酱草等，根据患者接受程度使用。3.矿物类药物也应尽量少用使用，因制膏之时通常无法完全将其渣滓筛掉，使得成膏之中有颗粒样沉淀，影响美观，同时金石之物久服易伤胃气。,5.使用出膏量多的药物,一般根
24、茎类药材，在秋冬或春初发芽时有效成要含量最高。下列部分药材出膏量比较高：颜色深的有首乌、生熟地、黄精、肉苁蓉；色浅的黄芪、南北沙参、党参、玉竹、天冬、麦冬、知母、怀川牛膝、太子参、赤白芍、板蓝根、甘草、丹参、黄芩、巴戟天。皮类药材中出膏较好的有丹皮、黄柏、杜仲茎木类有鸡血藤。叶类药材出膏量少或不出膏。花类出膏的有金银花、款冬花、菊花（以挥发油为主）。藻类、菌类、地衣类药材出膏者如猪苓、茯苓等果实、种子类出膏有山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸枣仁、杏仁、五味子、枳壳等。,案例分析,李某，女，70岁。膏方首诊古稀之年，罹患冠心病10余年，胸膺不展，恼怒劳累时更甚，耳鸣阵阵，纳谷欠馨，食后作胀，便或干或
25、溏，溲频或有灼痛，夜寐或艰，记忆力下降，舌淡苔中微腻脉细弦。今于冬主封藏之季，予补肾填精、疏肝健脾泄浊、益气养血安神之品制膏代煎，以图来年证安。,生熟、地各120、淮山药120、山萸肉90、 丹皮、参各90茯苓、神各120、盐泽泻60、 益智仁120、 千年健90、 砂、蔻仁各30、 炒党参180、炙甘草 90、 陈 皮90、白术、芍各90、 姜半夏90、 炒扁豆120、 薏苡仁120、熟黄精120、 醋柴胡90、 广郁金120、 淡竹叶100、川枳壳90、 制香附90、 煨木香30、 炒黄芪200、 岷当归90、 大红枣150、 绿梅花60、 合欢花150、炒枣仁120、 柏子仁90、 莲子
26、肉150、 莲 须45、 高良姜60、 炒二芽各150、 全瓜蒌打200、 石菖蒲90红 花60、 制大黄90、 肥玉竹200、生晒参100、陈阿胶250、鹿角胶100、饴糖250、冰糖150；黄酒适量；,患者张某，女性，53岁失眠多梦一月余。患者失眠多梦、口干、五心烦热，少腹隐痛，大便不畅，小便灼热，舌暗红边有齿痕苔薄黄，脉细数。有高脂血症、颈动脉粥样硬化及反复泌尿系感染病史。天王补心丹和降浊通脉汤加减：太子参300g、麦冬180g、五味子90g、北沙参300g、玄参180g、丹参300g、酸枣仁500g、柏子仁450g、生地225g、当归300g、桔梗180g、远志120g、茯神225g、白薇180g、银柴胡225g、石苇225g、石斛300g、郁金300g、金樱子450g、荷叶225g、泽泻200g、山楂300g、陈皮180g、红景天225g、虎杖150g、山茱萸180g、红花225g、赤芍180g、元胡150g、葛根300g、蒲公英300g、西洋参100g（另煎兑入）、龟甲胶150g(烊化)、阿胶100g (烊化)以上药物共煎去渣，加西洋参另煎兑入，加龟甲胶、阿胶收膏，加蜂蜜矫味。,谢谢！,
