1、1实验一 中医问诊【实验目的与要求】1、 掌握问诊的基本方法、操作规范、注意事项；2、 掌握问诊的基本内容；3、 掌握主诉的含义及书写主诉的要求；4、 掌握常见现在症的鉴别要点及临床意义；【实验内容与方法】一、问诊的意义问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。1. 问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的可靠依据。2. 通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于诊断和治疗。二、问诊的方法：1. 问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰。尤其对某些病因不便告人的患者，应单独询问，以便其无拘束地叙述病情。2. 问诊时，医
2、生对病人的态度，应既严肃认真，又和蔼可亲，细心询问、耐心听取胜病人叙述病情。3. 医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语，应当使用当地群众通俗易懂的语言问话。4. 医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭信主观意愿去暗示套问病人，以避免所获病情资料片面或失真。5. 医生在问诊时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。6. 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，再进行详细询问。7. 医生应遵循为病人保密的原则。三、问诊的内容：1、一般情况：包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 婚 否 、 民 族 、 职
3、 业 、 籍 贯 、 工 作 单 位 、 现 住 址 等2、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过 20 个字，能够反应疾病的概况，主诉往往反映疾病的主要矛盾。3、现病史：围绕主诉进行详细的说明（1）发病情况；（2）病变过程；（3）诊治经过。4、既往史：（1）既往健康状况；（2）既往患病情况。5、个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。6、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。四、问诊训练： 1、病史资料：医生：你那里不舒服？患者：咳嗽。医生：有多久了？患者：十来天了（注意：患者以“咳嗽”为主症，病程十来天来不算长也不算短，咳嗽一症，首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽
4、，从病程上看 还不能判断此为外感或是内 伤，可以通 过询问其发病原因以及其他兼症来判断其证候）。2医生：还记得十天前是怎么引起咳嗽的吗？患者：可能是着凉了吧。十多天前天气突然变冷，一下子降温十多度，我没有及时加衣服，所以病了这么多天，这些天天气一直很冷，所以病也总不见好（注意：患者有感受寒邪的病因，但并不能确立是一表证，也有可能是一个表邪入里的里证，要确立其 证候，还需要对其症状进行了解）。医生：怕冷吗？有没有发热的症状？患者：怕冷，有发热，我刚才量了体温又 38.5（注意：现已知患者有怕冷和发热，但还需要鉴别是恶寒发热还是寒热往来，以判断该 病的病位）。医生：怕冷和发热是同时出现还是一阵冷一
5、阵热？患者：又怕冷又发热。医生：有汗吗？患者：没有，除非是吃了退热的药时会出汗（注意：恶寒发热同时出现是表证的特证性症状，具有感受寒邪的病史，加之无汗这一症状，可以基本确立这是一个风寒表 证。但因为本病病程有十多天，是否有寒邪入里化热的证候存在，而成表里同病之 证。所以 应对其生病以来的情况仔 细询问）。医生：请你详细讲讲生病以来的情况？患者：好的。十几天前因为着凉了开始出现咳嗽、鼻塞、流鼻涕、又发热又怕冷、头身痛，当时我就服用了感冒药之后就好像鼻塞、流鼻涕症状好一点，可这咳嗽反而加重了。这几天咳嗽得我胸都痛。晚上睡觉都被咳醒（注意：由上可以看出该患者目前是以咳嗽为主症，仔细询问其咳嗽的特点，
6、是干咳 还是痰咳，那么痰的性状如何？将有助于诊断）。医生：咳嗽有痰吗？是什么样的痰？患者：是白痰，比较稀，痰也多，总觉得咽喉痒痒的（注意：患者有咳嗽痰白质稀等临床表现，加之寒热、头痛等临床表现，可以考虑表里同病的 风寒犯肺证）。2、问题：（1）根据病情资料，确定患者的主诉。（2）根据上述问诊资料，整理出现病史。（3）针对病情资料初步进行证名诊断。3、参考答案：（1）主诉：咳嗽伴恶寒发热 10 余日。（2）现病史：10 天前因感受寒邪出现咳嗽，恶寒发热，无汗，头身痛，鼻塞，流鼻涕。服药后鼻塞等症状减轻。现症见：咳嗽，咳稀白痰，恶寒发热，体温 38.5，无汗，头痛，咽痒，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。
7、（3）诊断：风寒犯肥证。五、课堂练习：（一）根据以下资料进行问诊训练并作出初步诊断：1、资料：主诉：胃脘胀痛拒按伴嗳腐吞酸 2 天余。现病史：患者因暴饮暴食出现胃胀、胃痛。现症见：胃脘胀痛，疼痛拒按，嗳腐酸臭，恶闻食气，恶心、呕吐不消化食物，吐后痛减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。2、参考答案：医生：你那里不舒服？患者：心口痛。医生：你指给我看看。患者：在这(手指上腹部胃脘处)。医生：还有哪里不舒服（胸闷、胸痛、心慌等）？患者：没有（注意：有些患者称胃痛为心口痛，故需注意疼痛的部位，并且要与心病的真心痛相鉴别，真心3痛的疼痛位置常在左侧胸膺部，即心前区）。医生：多长时间了？患者：两天（注意：从病程
8、长短判断虚实，病程 长多属虚证 ，病程短多属 实证）。医生：怎么个痛法？患者：感觉胃里痛而且胀得厉害，跟有什么东西堵住一样，很难受(注意：从疼痛的性质判断气血，以胀痛为主，属于气滞，痛如针刺或刀割属于血瘀。本病例以胀痛为主，首先考虑气滞)。医生：疼痛时以阵阵的，还是一直都痛？患者：一直都痛（注意：患者持续性疼痛，可初步判断 为实证 ）。医生：按着会舒服些吗？患者：不行，不能用力按，按就痛（注意：有拒按得症状进一步证实属实证）。医生：以前发过吗？患者：没有。医生：吃东西怎么样？患者：不能吃，吃了痛的更厉害（注意：凡属暴痛，疼痛 剧 烈，甚至拒按，食后痛剧，痛处不移者属实。凡是疼痛日久或反复发作，
9、绵绵不休，痛而喜按，得食痛减者属虚。体格壮实者多实，年高体弱者属虚。新病多实，久病多虚）。医生：还有哪里不舒服（嗳气、恶心、呕吐等）.患者：有，嗳气的时候会有股酸酸的、像馊了的饭菜的臭味道冲出来。一点都不想吃东西，闻到食物的味道就作呕。如果能吐出来就好过些（注意：胃脘胀痛拒按，恶食， 嗳气腐臭或酸腐等均为伤食症状）。医生：你吐出来的东西是什么样子的？患者：就是头天吃的饭菜。医生：发病前有没有吃东西吃得过多？患者：有，前天来了几位多年不见得朋友，接连吃了几顿，就感觉不舒服了（注意：饮食停滞胃痛多有暴饮暴食的病史。感受外邪也可引起胃脘胀满而痛，主要有外感病史，可见风寒、风热、暑湿等表 证）。医生：
10、口苦不苦？患者：不苦（注意：食滞胃脘与湿热蕴脾证鉴别；前者病因为“伤食”，临床上以伤食证为特征。后者病因为“湿热”，由外感湿热，或过食肥甘，湿热蕴脾所致，以口苦而腻，渴不欲饮，或身热起伏、舌 红苔黄腻，脉濡数等湿热证为特征）。医生：大、小便怎么样？患者：想拉大便，但是总拉不出来，好不容易拉出来了，有感觉拉的不痛快。我平时一贯便秘，现在大便是稀的，拉大便时肚子疼得厉害，还有大便特别臭。小便还可以（注意：大便不爽符合食滞胃脘的诊断）。（二）根据以下病情资料，确定患者的主诉，整理出现病史，进行证名诊断。1、资料：医生：你那里不舒服？患者：我肚子胀，总不想吃东西。医生：是整个肚子胀吗？疼不疼？能指出具
11、体部位吗？患者：整个肚子都胀，不疼。医生：从什么时候开始的？患者：快有半年了（注意：大腹胀半年，病程 较长，一般 为 虚性腹胀。但也不能仅凭时间定论。下面应进一步询问腹胀的特点来鉴别诊断）。医生：具体的描述一下平时肚子胀的情况，肚子是一直胀还是时好时坏？患者：我这肚子胀有时候轻有时候重，用热水袋敷一敷或用手揉揉会好一点。医生：吃饭怎么样？4患者：总不想吃东西，觉得肚子胀，吃了东西后又觉得不好受，好像不消化一样。医生：大小便情况怎么样？患者：经常腹泻，吃点凉的就更不行了。小便还可以吧。医生：平时身体怎么样？患者：稍微活动就觉得累，喘不过气来。有时候还头晕（注意：腹中胀满时好时坏，喜温喜按，不思饮
12、食，气短乏力，大便泄泻均为脾阳虚之 证）。同时望诊可见：形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白，脉濡缓。2、参考答案：主诉：腹胀食少半年。现病史：患者半年来腹部时胀，喜温喜按，不思饮食，食后腹胀更甚。现症见:神疲乏力，大便泄泻，舌淡苔白，脉濡缓。诊断：脾阳虚证。5实验二 中医望诊实验三 中医按诊6实验四 八纲辨证【实验目的与要求】1、 掌握八纲辨证的基本证候。2、 掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。3、 掌握阳虚证与阴虚证、亡阳证与亡阴证的鉴别要点。4、 初步学会对临床病例进行八纲辨证。【实验内容与方法】一、基本内容：1、 表证、里证与半表半里证：临床表现 证候分析表证恶寒发热头身疼痛喷
13、嚏、鼻塞流清涕，咽喉痒痛微有咳嗽、气喘舌淡红，苔薄白脉浮外邪袭表，正邪相争，卫阳被遏则恶寒，正气抗邪则发热；外邪束表，经气被郁，不通则痛；皮毛口鼻受病，内应于肺，鼻咽不利；外邪束表，肺气失宣；病邪在表，尚未入里；正邪相争于表，脉气鼓动于外里证以内在脏腑症状为主要表现，如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、腰酸等半表半里证寒热往来胸胁苦满喜烦喜呕，默默不欲饮食口苦，咽干，目眩脉弦邪正相争于半表半里，正胜则发热，邪胜则恶寒；邪郁少阳，经气不利邪热扰胃，胃失和降邪气上扰少阳经气被郁之象鉴别点 表证 里证 半表半里证寒热症状 发热恶寒同时并见 但热不寒或但寒不热 寒热往来内脏症候是否突出以头身疼痛、鼻塞或喷嚏为常
14、见症状，内在脏腑症候不明显以内脏症候为主症，如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、腰酸等具有胸胁苦满，心烦喜呕等特征性症状舌苔 变化不明显 变化多端 变化不明显脉象 浮脉 沉脉或其他多种脉象 弦脉2、 寒证与热证：临床表现 证候分析寒证恶寒或畏寒，肢冷倦卧，冷痛，喜暖，面色白；口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，苔白而润；脉紧或迟；寒邪凝滞，阳气被郁，或机体阳虚阴盛，失于温煦；阳气虚弱，寒水不消，津液未伤；寒性收引，筋脉凝滞热 发热，恶热喜冷，面赤，烦躁不宁，舌红苔黄， 阳热亢盛，邪热蒸腾，血行加速；7证 脉数；口渴欲饮，痰、涕黄稠，大便干结，小便短黄，舌燥少津；热盛津伤鉴别点 寒证 热证寒热喜
15、恶 恶寒或畏寒、喜暖 恶热、喜冷口渴 口淡不渴 渴喜冷饮面色 白 红四肢 肢冷倦卧、或冷痛喜温 肢热伸展、烦躁不宁分泌物、排泄物小便清长，大便稀溏，痰、涎、涕等分泌物、排泄物清稀小便短赤，大便干结，痰、涎、涕等分泌物、排泄物黄稠舌像 舌淡白白润 舌红苔黄燥脉象 迟或紧 数3、虚证与实证：鉴别点 虚证 实证病程 较长，多为慢性久病 较短，多为急性病症体质 多虚弱 多壮实精神 多萎靡 多亢奋声息 声低息微 声高气粗疼痛 喜按 拒按胸腹胀满 按之不痛，胀满时减 按之疼痛，胀满不减发热 多为低热 多为高热怕冷 畏寒，得衣近火则减 恶寒、添衣加被不减舌像 质嫩个，苔少或无苔 质老，苔厚腻脉象 无力 有力
16、4、阴虚证与阳虚证：临床表现 症候分析阳虚证畏寒肢冷，或自汗口淡不渴，或喜热饮面色晄白，尿清或尿少不利神疲，乏力，气短舌淡胖嫩个，苔白滑，脉沉迟（或数）无力阳虚失煦，或固摄失职水湿不化，津不上承阳虚不能蒸腾，气化水液阳气不足，功能减退阳虚水停之象阴虚证形体消廋，口燥咽干小便短黄，大便干结两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗舌红少津或少苔，脉细数阴液亏少，机体失养津亏化源不足，肠道失润阴不制阳，虚火内扰阴虚阳亢之征5、 亡阴证与亡阳证：临床表现 证候分析亡阳证冷汗淋漓，汗质稀淡肌肤不温，手足厥冷面色苍白，舌淡呼吸气弱，神情淡漠，脉微欲绝阳气欲脱，固摄无权，津液外泄阳气极度衰竭，失于温煦阳气虚脱，血行凝
17、滞，不能上荣元气虚衰，8亡阴证汗出如油，热而黏手目眶凹陷，皮肤皱瘪小便极少身灼烦渴，面赤唇焦，呼吸急促，脉细数急阴不制阳，热迫津泄阴脱失于濡润化源不足阴竭阳浮，虚热内扰鉴别点 亡阳证 亡阳证汗液 稀冷如水，味淡 热而黏手，味淡寒热 身冷畏寒 身热恶热四肢 厥冷 温热面色 苍白 面赤颧红呼吸 微弱 急促口渴 不渴或欲热饮 口渴冷饮意识 神情淡漠 虚烦燥扰唇舌 唇舌淡白、苔白润 唇舌干燥脉象 脉微欲绝 脉细疾数二、案例分析：案例一李某，女，31 岁。患者因两天前冒雨受凉而发热兼头痛，未行治疗，因为热不退前来就诊。症见：发热微恶风寒，T：38.5，汗出热不解，伴头痛，鼻塞，时流黄稠浊涕，喉核红肿，咽
18、喉疼痛，舌尖略红，苔薄略黄，脉浮数。要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。案例二韩某，男，24 岁。患者今天进食过多冷饮之后，突然出现腹痛剧烈，前来就诊。症见：胃脘冷痛拒按，痛势剧烈，得温痛减，遇寒加重，面色苍白，恶心呕吐，吐物清稀，吐后痛减，恶寒肢冷，舌苔白润，脉沉紧。要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。案例三于某，男，45 岁。患者 4 天前因受凉而头痛，恶寒发热，经抗生素及“小柴胡颗粒”治疗后病情未见好转，前来就诊。现症见：高热不退，不恶寒，反恶热，满面通红，汗出较多，口干喜饮，呼吸气粗，头晕头痛，失眠多梦，咽喉肿痛，喉核肿大，大便秘结，小便短黄，舌质红
19、，苔黄燥，脉洪数。要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。案例四严某，男，67 岁。患者素有慢性咳喘病史 10 年，1 个月前因感寒而复发，失于治疗，两小时前突然病情加重。现症见：呼吸急促，呼多吸少，喉间痰鸣，不能平卧，神情淡漠，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，舌质紫暗，苔白滑，脉微细欲绝。要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。9实验五 气血津液辨证10实验六 脏病辨证【实验目的与要求】1、 熟悉五脏症候特点，常见脏腑证名。2、 熟悉五脏辨证的基本方法。3、 掌握五脏辨证的基本证候。【实验内容与方法】一、 与五脏辨病有关的定位表现：（一） 心病：心经循行部
20、位的疼痛：典型的表现为心痛，痛引肩背内臂；心主血脉的功能失常：心悸，怔忡，脉结、代、促等；心主神明的功能失常：心烦、失眠多梦，健忘、易惊，神昏谵语等；心开窍于舌，导致舌的病变：舌痛、舌疮等；（具备上述表现之一者，均可考虑病变发生于心）（二） 肺病：肺失宣降：气喘，咳嗽，咳痰等症状。若火壅肺络，可见痰中带血，或咳吐腥臭脓痰等症状。肺经不利：胸闷或胸痛，鼻塞，咽痛，声音变异等症状。卫表不固：自汗、恶风寒等外感症状。宗气不足：神疲乏力，少气懒言等症状。津失输布：浮肿，多起于顔面等症状。（具备上述表现之一者，均可考虑肺部病变。但以 1 项和 2 项所述为主）（三） 脾病：脾失健运：腹胀腹痛，纳呆食少，
21、便溏或泄泻等。脾升清转输功能失常：上焦：头晕目眩，中焦：脘腹胀满，下焦：便溏泄泻等。脾升举内脏无力：内脏下垂，子宫脱垂，脱肛等。脾失健运，湿浊内生，口味异常：口淡，口甜，口黏腻等。脾统血，摄血无力：人体下部和肌肉皮下的慢性出血证，如：皮下紫斑、便血、崩漏等。脾合肉，主四肢功能异常：形体消廋，肢体困重，甚则痿废不用等。脾在液为涎，涎水分泌化生异常：口涎自溢，口干舌燥等。（具备上述 1、2、3、4、5 表现之一者，均可考虑病变部位在脾。6、7 两项均属于脾病的一般临床常见症状）（四） 肝病：肝经循行部位：胀痛不适等，如胸胁少腹的胀满疼痛等。肝风内动：所有以肢体抽搐、眩晕、震颤等为主要表现的证候均属于肝的病变。气机逆乱，精神情志的异常变化：如抑郁、善太息等。肝不藏血，导致与肝相关组织的失养：如视力减退，两目干涩，经少肢麻等。阴虚阳亢：如眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等。（具备上述表现之一者，均可考虑肝部病变或病变波及于肝）（五） 肾病：肾藏精和生殖功能不足所表现的症状：如遗精，滑精，早泄，精少不育，经闭不孕，宫寒不孕，月经淋漓，胎动易滑，生殖器官发育不良，性成熟迟缓，性机能减退等。肾主骨及主生长发育功能低下、衰退所表现的症状：如小儿发育迟缓，囟门迟闭，骨骼痿软，腰膝酸软，
