1、中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订)中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志编辑委员会 通信作者：陆权，200040 上海交通大学附属儿童医院呼吸科前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在 2 周以内)、迁延性咳嗽(病程在 24 周)和慢性咳嗽(病程超过 4 周)。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于 8 周定义为慢性咳嗽)，引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(nonspecificcough) ，前者指咳嗽伴有能够提
2、示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部 x 线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程， “非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指南。2007 年 12 月中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) ，并配以述评，该指南主要参考 2006 年美国胸科医师协会(ACCP)儿童慢
3、性咳嗽评估指南AccP 循证临床实践指南 ，结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的观点。此后， 中华儿科杂志编辑部又组织专题专家讨论，先后发表 5 篇相关解读性专论，从不同角度与层面进一步剖析 2007 版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。2008 年， “中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”(以下简称“构成比研究”)课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助，该研究涉及全国 19 个省、自治区和直辖市，共 29 所医院，自 2009 年 5 月始历时近 2 年，采用统一的调查问卷，前瞻性地纳入 4 582 例(合格病例 4 529 例)慢性咳嗽患儿，并进行 3 个月随访观察。
4、 “构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在 2012 年中华儿科杂志第 2 期，其揭示引起中国儿宣陧性咳嗽的前 3 位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。 “构成比研究”导出的新观点和结论，再综合近年最新的相关文献资料，促成我们更新并推出中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订) 。 本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。 指南循证证据与推荐等级本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表 1。 表 1 儿童熳性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级 证据水平 标准 优(good) 证据来自良好设计的随机对照研究(
5、RCTs)良(fair) 来自其他对照研究的证据差(10w) 来自非随机对照、病例对照或其他观察研究专家观点 来自某专业领域专家群体多数人意见推荐等级 含义A 高度建议B 中度建议C 低度建议D 不建议E/A 仅依据专家意见高度建议E/B 仅依据专家意见中度建议E/C 仅依据专家意见低度建议E/D 仅依据专家意见不建议儿童慢性咳嗽的定义 咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4 周、胸部 x 线片未见明显异常者。 儿童慢性咳嗽的病因 一、年龄特征临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点优。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表 2。表 2 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年龄 病
6、因婴幼儿期、学龄前期 呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮(06 周岁 ) 喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期(6 周岁至 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因青春期) 性咳嗽等二、引起儿童慢性咳嗽的常见病因 1咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA 是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。CVA 的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4 周，通常为干咳，常在夜间和 (或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通
7、气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。2上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)：UACS 是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第 2 位主要病因旧 0。良。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或) 增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS 的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasaldrainage syndrome，PNDs)。UACS 的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4 周，
8、伴有白色泡沫痰 (过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰( 鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗 24 周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦 x 线片或 CT 片可有助于诊断。3(呼吸道 )感染后咳嗽 (postinfectioncough，PIC)：PIC 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。PIC 的临床特征和
9、诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持续4 周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3)胸部 x 线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过 8 周，应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC) ：国内有报告 GERC占儿童慢性咳嗽的 47。 “构成比研究”报告中 GERC 仅占 062，但在完成 24 小时食管下端 pH 值监测的病例中，其占 3077。 24 小时食管下端 pH 监测是诊断 GERC的
10、金标准，但完成该项操作有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国 GERC 的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下就结论 GERC 在我国少见 专家观点 。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童 GERC 的临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24 小时食管下端 pH 监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。5心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP 建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童 良。心
11、因性咳嗽的临床特征与诊断线索：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。6其他原因引起的慢性咳嗽：(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(nonasthmaeosionphilicbronchitis，NAEB)：1989 年 Gibson 首先报道 NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占 135， “构成比研究”报告中 NAEB 仅占 057，如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关专家观点。NAEB 的临床特征与诊断线索： 刺激性
12、咳嗽持续4 周；胸部 x 线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。(2)过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough，AC)：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA 或 NAEB 等，文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽 专家观点。AC 临床特征与诊断线索： 咳嗽持续4 周，呈刺激性干咳； 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总 IgE 和(或)特异
13、性 IgE 升高； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B 肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药 37d 咳嗽明显减轻乃至消失。(4)耳源性咳嗽：人群中 2一 4具有迷走神经耳支(arnold 神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。7多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的 良 。 “构成比研究”报告：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的854，尤其是 UACS 合并 CVA，
14、占了多病因病例的 5013，其次是 PIC 合并UACS(2610 )。三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是 1 岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和(或)狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。2异物吸入：咳嗽是气道异物吸人最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是 l3 岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有 70的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅
15、表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区” 。3特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破(DPT) 疫苗的 3 月龄以下婴儿和 DPT 疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童) 专家观点 。4迁延性细菌性支气管炎(protract persistent bacterial bronchitis，PBB) ：PBB 是引起婴幼儿期和学龄前期儿
16、童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注良。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起 PBB 致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌) 和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。PBB 的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(例如气道软化)等密切相关。PBB 临床特征和诊断线索：(1)湿性(有痰)咳嗽持续4 周；(2)胸部高分辨 CT 片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；(3)抗菌药物治疗 2 周以上咳嗽可明显好
17、转；(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或) 细菌培养阳性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程一、诊断方法1病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。2体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大肿大、咽后壁有无滤泡
18、增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。3辅助检查：(1)影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部 x 线检查，依据胸部 x 线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部 x 线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可以行胸部 CT 检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大肿大的患儿，可以摄头颈部侧位片，了解增殖体增大的情况。鼻窦部 CT 片若显示鼻窦黏膜增厚 4mm 以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害，鼻窦部 CT 不宜列为常规检查，而对其结果的解释尤其在 1 岁以下小儿也需慎重，因为儿童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、
19、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦 56 岁才m 现)、骨结构不清晰，单凭影像学容易造成“鼻窦炎 ”的过多诊断。(2)肺功能：5 岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第 1 秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助 CVA、NAEB 和 AC 的诊断与鉴别诊断。(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。(4)支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可
20、根据嗜酸性粒细胞百分率明确 NAEB 的诊断。(6)血清总 IgE、特异性 IgE 和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。(7)24 小时食管下端 pH 监测：是确诊 GERC 的金标准。对怀疑 GERC 患儿，应进行此项检查。(8)呼出气 NO(eNO)测定：eNO 的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定 eNO可作为辅助诊断 CVA、EB 的非侵入性检查方法。(9)咳嗽感受器敏感性检测：怀疑 AC 时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。二、诊断与鉴别诊断流程应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊
21、断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因引起咳嗽在 24h 内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按 CVA、UACS 和 PIC 顺序进行诊断性治疗。具体诊断步骤和思路参见流程图(图 1)。儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗EA 。病因不明者，可进行经验性对症治疗；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估，ACCP 的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视EB，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察(watch) 、等待(
22、wait) 和随访(review) 。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素B。儿童慢性咳嗽常见病因的治疗原则如下：一、CVA 治疗可予以口服 B2 受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗 12周，也有使用透皮吸收型 B2 受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断 CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少 8 周B。二、UACS 治疗根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：1过敏性(变应性) 鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减
23、充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗B。2鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少 2 周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂EB或祛痰药物治疗lCj。3增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白 i 烯受体拮抗剂，治疗 13 个月并观察等待，无效可采取手术治疗C。三、PIC 治疗PIC 通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗c。四、GERC 治疗主张使用 H2 受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮 EB，年长儿也可以使用质子泵抑制剂E B。改变体位取半卧位或俯卧前倾 30 度，改变食物性状，
24、少量多餐等对 GERC 有效 EB。五、NAEB 治疗支气管舒张剂治疗无效，吸人或口服糖皮质激素治疗有效B。六、AC 治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗B。七、药物诱发的咳嗽最好的治疗方法是停药观察A。八、心因性咳嗽可给予心理疗法E B。九、PBB 治疗予以抗菌药物，可优先选择 7：1 阿莫西林一克拉维酸制剂或第 2 代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需 24 周B。(刘恩梅 陆权 董晓艳执笔)参与审定本指南的专家(以姓氏笔画为序) 万莉雅 邓力 艾涛 申昆玲 刘恩梅 刘瀚曼 闫晓莉 农光民 李臻 李昌崇 沈照波 张海邻 陆权 陈志敏 陈强 陈慧中 尚云晓季伟 郑跃杰赵德育胡仪吉 洪建国 徐保平 殷勇、栾斌 唐素萍盛光耀符州 董宗祈 董晓艳 鲁继荣 鲍一笑
