1、 浅谈定喘汤在哮喘方面的应用【摘要】定喘汤出自摄生众妙方,具有宣肺降气, 止咳平喘, 清化痰热的功效。本文主要探讨该方在哮喘方面的应用。【关键字】定喘汤 哮喘1.前言定喘汤出自明朝张时彻所著的摄生众妙方 。方由麻黄、款冬花、杏仁、 半夏、白果( 炒黄)、苏子、桑白皮、黄芩、甘草这九味药组成。具有宣肺降气清热化痰的功效。主治由于外感风寒、痰热内蕴所致的哮喘气急，咳嗽痰多，痰稠色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉象滑数等症。其为哮喘的常用方。哮喘是一种反复发作的慢性病，其病因多种多样，其诱发因素为六淫外感、七情内伤、饮食失节、劳欲过度等。根据不同诱因可分成风哮、寒( 冷) 哮、热哮、食哮、盐哮、醋哮、酒哮
2、、煤烟哮、海腥哮、幼稚天哮等十多种。同时哮喘病情复杂多变，可累及多个器官系统，同时出现寒热虚实不同见证，使哮喘辨证困难。哮证夙根是痰，肺不布津、脾不运化、肾失蒸化水液均致痰浊内生。津液凝聚成痰，伏藏于肺，遇感引触，痰随气升，壅塞气道，致痰鸣喘促，发为哮证。哮证为本虚标实之证，阳虚为本，痰瘀互结为标，病机复杂，正气虚惫贯穿始终，补虚泻实当为其治疗大法。特说明以下几种：2.1 小儿支气管哮喘支气管哮喘是儿童常见疾病,发作时呼吸困难,喉中痰鸣,且反复发作,病程迁延。中医认为:“风、寒、火、热、燥、湿等皆可致病” 。由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫气不固,易感外邪,而肺又为娇脏,不耐寒热,易被邪侵,外邪
3、入侵,首先犯肺。小儿支气管哮喘内因肺、脾、肾三脏不足,痰饮内伏,外因气候骤变,寒温失调,接触异物,过食生冷等触动伏痰,阻寒气道所致。典性案例:患儿赵某,男,10 岁.2 岁时因感冒发热致咳嗽、气喘息促，虽经临床治愈,但每因感冒旧病复发，缠绵至今.于 2007 年 2 月 19 日初诊,3 天前因气候下降，外感风寒，鼻塞不通，发热恶寒，继而咳喘哮鸣，咳痰粘稠，色黄，胸闷膈满，声高息涌，呼气延长，烦躁口渴，大便干结，小便短赤。曾在家自服复方甘草合剂 10ml / 次，3 次/ 日，小儿感冒颗粒，红霉素颗粒，效不佳。查:T 37. 8脉博 112 次/ 分，面色发红，神清烦躁，口唇干燥，咽红乳蛾充血
4、肿大，舌红苔黄腻，脉象滑数。听两肺呼吸音粗，呼气相延长，可闻及哮鸣音及大量痰鸣音，右肺底可闻及少量湿啰音。四肢不温。胸透两肺纹理增重，右肺底可见少许点片状阴影。查血常规: WBC 15. 0 109 /L，GRAN 86% ，MID 5% ， LYM 9% ，RBC 4. 18 1012 /L，HGB 119g /L，PLT 84 109 /L。诊断:儿童哮喘。中医辨证:风寒外束，痰热内壅。兼有虚证。治以清热宣肺化痰定喘，方用:炙麻黄 6g，白果 6g，杏仁 6g，苏子 4g，半夏 3g，款冬花6g，黄芩 3g，桑白皮 6g，麦门冬 6g，五味子 3g，甘草 3g。共 3 剂，日 1 剂，水煎
5、至 250ml 分 2 次早晚服用。同时口服阿奇霉素 0. 25g / 次，1 日 1 次。定喘汤配伍严谨,方中麻黄宣肺平喘,白果敛肺定喘，桑白皮泻肺平喘，黄芩清热解毒,杏仁、苏子、半夏、款冬花降气平喘，甘草和中。现代药理研究表明:麻黄具有解除平滑肌痉挛、抗炎、抗过敏,清热镇痛,镇咳祛痰,抗菌抗病毒,减少支气管粘膜肿胀等作用;黄芩亦有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏作用;诸药合用,共奏清热化痰,降气平喘之功。能较快控制哮喘症状和预防复发。2.2 难治性哮喘中医认为哮喘兼有“哮证”和“喘证”的临床表现，咳嗽、气喘、喉中痰鸣等。主原因是患者素有体虚，复感外邪，导致气机不畅，痰湿内生，日久而形成痰湿“夙根
6、” ，每遇天气变化或感受外邪，浮痰作祟引发哮喘，故治疗当驱邪与扶正并用，祛痰化湿、止咳定喘。朱 X X , 男, 4 4 岁, 职工。1 9 8 2 年元月 8 日就诊每次遇冷受凉即发, 恶寒怕风, 鼻流清涕, 呼吸喘促, 喉中哮鸣, 痰稀白沫, 逐年加重, 曾多次住院治疗。近期发病, 胸胁胀满, 肢体不温, 咳嗽喘息, 端坐呼吸。舌质淡红, 薄白苔, 脉紧。辨为寒邪犯肺, 气机失利, 痰饮咳喘。治以温肺化痰, 散寒平喘。该病在治疗基础上使用加减定喘汤，方用炒白果 10g、炙麻黄 10g、款冬花 10g、炒苏子 10g、冬桑叶 10g、炒杏仁 10g、厚朴 10g、丹参 15g、法半夏8g、炒
7、麦芽 10g、泽泻 10g、桔梗 15g、地龙 9g、甘草 6g 等。中医认为“正气存内，邪不可干”哮喘可以分为“哮证”和“喘证” ，清代证治汇补把哮喘病的病机精辟地归纳为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰” 。两者都是由于外感与内伤共同致病，外感淫邪，肺失宣降，肺气上逆，肾不纳气，肾失摄纳，以致呼吸困难，同时内有痰湿“夙根” ，浮痰作祟。临床见患者呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，喉中哮鸣有声，不能平卧。本方采用加减定喘汤治疗支气管哮喘。原方出自摄生众妙方方中炙麻黄有宣肺平喘、解表散邪之功；杏仁、白果敛肺气，祛痰止咳；辛散和收敛通用，既能辛开解表 祛除病邪，又能防麻黄太过耗伤肺气。桑叶与
8、黄芩皆为寒凉药物，一甘一苦，沟通清泄肺热，制约麻黄之温，以防助热；苏子、款冬花、法半夏皆能降气平喘，化痰止咳；炙甘草祛痰止咳、调和诸药。在此基础上，本文根据患者体质补泻兼施。痰湿较重、痰多、纳差者加用陈皮、鸡内金；痰黄难咯者加用黄芩、芦根、连翘；脾肾气虚者加用人参、山药、黄芪；元阳亏虚者加用制附子、干姜；高热感染者加用生石膏、知母。各种药物重在调节肺、脾、肾三脏功能，使津液运化输布恢复正常，同时增加自身正气抵御外邪。中医药治疗重在调节患者脏腑功能 长期疗效显著，对于预防哮喘发作、提高自身免疫力具有积极意义。2.3 热喘患者女 45 岁 主诉 胸闷咳嗽，咳痰一月余。现病史：自述于一月前感冒后发烧
9、咳嗽，咳痰，伴胸闷鼻塞，自行购买消炎止咳药口服（药物不详） ，症状未缓解而就诊，现症见胸闷，咳嗽，咳痰，痰质中等，鼻塞，有类似发作史。体检：右肺呼吸急促，心率 94 次分，舌淡有裂纹，脉弦数。初诊为：哮证，热哮。处理：清热宣肺，化痰定喘，定喘汤用之。该案例服用加减定喘汤，方药组成：麻黄 6g，杏仁 10g，桑白皮 10g，黄芩 10g，法半夏 10g，款冬花10g，苏子 10g，白果 10g，地龙 10g，丹参 10g，桃仁 10g，甘草 6g。证治汇补哮病言：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅寒之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。 ”指明宿痰内伏于肺，加之
10、外感、饮食、情志刺激、劳倦等原因，内伏之痰上逆，阻碍气道，痰气相搏、肺失宣降，发为哮喘。哮喘发作期可分为寒哮和热哮，临床观察所见属热哮证患者较过去明显增加，原因可能与饮食结构的改变以及环境等因素有关，气逆痰热血瘀为哮喘发作期热哮证的基本病机特点，故降气、清热、化痰、活血为其主要的治疗原则。定喘汤为辨治热哮的经典之方，具降气平喘、清热化痰的功效，本研究加减定喘汤方中取麻黄、杏仁为君，一宣一降，既宣肺气之郁闭，又能降气平喘止咳；臣以桑白皮、黄芩清泄肺热，杜生痰之源而止咳平喘，半夏、款冬花、苏子祛痰止咳、降气平喘；白果既能化痰祛浊、敛肺平喘，又可防麻黄过于耗散之弊；加以地龙清热平喘疏通，丹参活血祛瘀
11、，桃仁善于活血，又能通大肠以泻肺喘；甘草调和诸药。针对痰饮之阴邪，清解之中宜带有温散。痰瘀互生，辅以少量活血化瘀之品。纵观全方，具有降气平喘、清热化痰、活血祛瘀的功效。2.4 喘息型咳喘慢性咳喘是指反复发作的以咳嗽和喘息为主要临床表现的一组症候群，可见于现代医学的呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管哮喘缓解期、肺纤维化、阻塞性肺气肿以及肺源性心脏病等疾病中，主要表现为咳嗽，咯痰，早晚咳嗽较甚，急性发作期症状加重，随病情进展渐出现喘促、气急，严重时出现呼吸困难、鼻翼煽动、甚至张口抬肩等症状，由于病程漫长，反复发作，迁延不愈，给患者带来极大的痛苦。咳喘，作为病名首先于内经 ， 灵枢经脉称：“是动则病肺
12、胀满，膨膨而喘咳。 ”素问五常政大论称“从革之纪其发咳喘” 。根据其症候特点，相当于中医学的喘证、肺胀、肺痿、内伤咳嗽、哮证等范畴。因本病具备咳、痰、喘的症候特点，中医学认为发病与肺、脾、肾的功能失调密切相关。肺为娇脏，居胸中，为五脏六腑之华盖，主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道，许多因素均可导致肺失宣肃而发为咳喘；脾主运化，脾虚则运化水湿功能减退，津液代谢失调，痰浊内生，停聚于肺，有“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之说；肾主纳气，为气之根，人体的呼吸功能虽为肺所主，其中呼气主要依赖肺气的宣发作用，吸气主要依赖肺气的肃降作用，但要维持这一正常的生理现象，还必须依赖肾的纳气功能，若肾气亏虚，摄纳失
13、常，气不归元，阴阳不相接续，气逆于肺，出多入少则发为喘促。本病的发生以肺脾肾亏虚为本，以外邪犯肺、引动伏邪为标。病机特点为本虚标实，急性期以标实致病为主，兼有本虚，如六淫之邪侵袭肌表，或从口鼻而入，或从皮毛而侵，内合于肺，肺失肃宣，痰浊滋生，阻塞于肺，引起咳喘、咯痰。稳定期以本虚致病为主，痰饮、寒邪为诱因，正如内经所云“正气存内，邪不可干” ， “邪之所凑，其气必虚” ，久咳伤肺，肺气上逆，卫外不固，反复发作，脾肾受损，逐渐形成慢性咳喘；痰饮内聚，脾失健运，水湿留阻，上渍于肺，留滞肺络，阻塞气道，肺有停痰宿饮，易受外邪诱发，致使咳喘反复不愈；肺病经久，必累及肾，肾失摄纳，致肺气不能归根于肾，故
14、气短而喘，动则尤甚。本病的发生与年老体弱、脏腑功能失调和外邪侵袭等因素有关。缪 X X ,男,12 岁,学生。 1983 年 1 月 26 日初诊。两周前受凉致咳嗽,反复发作,恶寒发热,痰多、色白质粘,胸闷气喘喉中痰鸣声,稍活动则气喘更为明显,夜不能安卧,怕冷喜热饮。舌质淡胖嫩,边有齿痕,苔薄白,脉弦细滑辨证为寒饮伏肺, 肺失肃。治法温肺逐饮,化痰平喘,用定喘汤加减:生麻黄、南星、半夏、前胡、冬花、桂枝、桑白皮紫苑、橘红、杏仁、五味子各 9 克,草蔗子 6 克,甘草 3 克。服药七剂,临床治愈。3.总结总而言之，定喘汤是治疗哮喘的常用方。只要分析恰当，药物加减变化得当，宣降肺气，清热化痰，则为
15、用于治疗临床哮喘为一剂好方。特别对慢性支气管哮喘、热喘、小儿支气管哮喘。因病程日久必然导致肺、脾、肾三脏虚弱;因此在治标的同时需加入固本之剂。如出现肺脾气虚, 可与六君子汤配合加减运用；肺肾阴虚, 可合六味地黄丸加减运用；肺肾阴虚,可与肾气丸合四君子汤加减运用。参考文献：1黎同明,孙志佳,刘小虹,等.定喘汤治疗哮喘发作期热哮型的临床研究J.安微中医学院学报,2005,24(1):8.2曹航.加减定喘汤治疗难治性哮喘的临床研究J.中医中药,2012,19(32):126-127.3赵四林.加减定喘汤治疗支气管哮喘急性发作热哮证 40 例临床观察J.中医药导报,2013,19(6):37-38.4
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