1、康复训练常存在的问题及对策：脑卒中的病情急骤,恢复较慢,并且遗留不同程度的功能障碍,严重影响患者的工作,生活,增加家庭和社会的负担.早期康复训练对促进侧支循环式轴突突触联系的建立,对侧大脑半球的代偿及功能重组可起到积极作用.因此,脑卒中早期康复训练具有十分重要的意义,但普遍存在一些问题:1.1 重视抢救生命,忽视功能恢复,在患者人院治疗过程中普遍存在重治疗,轻康复的倾向.由于脑卒中患者病情严重,常危及生命,需要争分夺秒地抢救,家属情绪常表现为焦虑不安,恐惧等心理特点.而康复治疗大多周期长,需要耐心细心,短期内难以见效,致家属往往缺乏耐心,不能坚持.当患者生命体征稳定,神志转清,神经系统症状不再
2、恶化时,应给予康复训练.然而家属常表现为重治疗,轻康复的心理.1.2 患者缺乏主观能动性脑卒中患者由于出现偏瘫,言语不清等功能障碍,影响了工作和日常活动,致使患者产生严重的心理障碍,如情绪低落,绝望心理,依赖心理等,加之家属的照顾和保护,使患者自信心不足,依赖性增强.常有患者在行早期康复训练时,治疗师很专心地给患者关节做被动活动,肌肉按摩,而患者却已人睡,因缺乏主观能动性,影响了康复治疗效果.1.3 医护人员康复知识缺乏现代科学的发展,给医学教育带来新的要求,但是长期以来传统医学教育课程设置基本未变,康复护理一直是一个薄弱环节,对康复医学知识缺乏系统教育和培训,康复护理基础知识匮乏,影响卒中早
3、期康复训练效果.1.4 注意保持正确的良肢位偏瘫急性期卧位患者应给予正确的良肢位，可防止或对抗痉挛模式的出现及早期诱发分离运动。为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮应及时变换体位。变换体位时应特别注意保护肩关节，避免牵拉患肢，预防肩关节半脱位。2 对策 2.1 宣传脑卒中早期康复训练的重要性过去康复治疗往往从恢复期开始,但新的观点趋向于在脑卒中后即开始行早期康复训练,纠正目前普遍存在的先临床后康复训练的错误观念.向患者及家属宣传讲解脑卒中疾病前 3 个月是功能恢复最快的时期,指导患者和家属设置抗痉挛体位和进行被动运动等方法,告知可能出现诸如肩关节半脱位等并发症和误用综合征,并
4、教育患者和家属采取相应的预防知识.2.2 早期介人心理康复利用医护人员的权威性和医学知识,耐心讲解脑卒中的发生,发展及恢复过程,让患者了解康复的不同阶段所采取的不同治疗手段.和患者共同制定一套个体化,切实可行,循序渐进的康复计划,与患者建立良好的护患关系,采取不同的心理疏导,松弛,音乐疏泄,移情等心理治疗,消除患者的悲观情绪,使其学会放松自己,解除压力,加上家属和社会的支持,使患者精神振作,唤起希望,树立信心,改变他们的认识和情绪,充分调动患者的主观能动性,积极配合康复治疗_2.3 加强康复知识的学习培训选派业务骨干去上级康复中心学习康复治疗技术和理论;邀请康复治疗,护理专家讲学和指导开展评价
5、工作,以掌握国内外先进的康复治疗技术;康复医生讲解各种康复技术和康复流程,康复治疗师(作业,运动,心理,语言等)讲述康复技能并操作示教;通过对康复医学基础理论,康复技术的学习培训,提高护理人员的康复知识,更好地为脑卒中患者进行早期康复训练.2.4 通过宣教脑卒中早期康复训练的重要性,使患者由被动接受治疗到患者及家属积极主动配合参与.由过去的恢复期才开始康复训练调整为急性期即开始的早期康复训练.为使脑卒中患者在康复训练中能得到最佳的训练效果，减少或避免不合理的运动及训练，神经内科护理人员在这一过程中起着非常重要的作用。2.5 保持正确的良肢位偏瘫急性期卧位患者应给予正确的良肢位，可防止或对抗痉挛
6、模式的出现及早期诱发分离运动。为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮应及时变换体位。变换体位时应特别注意保护肩关节，避免牵拉患肢，预防肩关节半脱位。2 .6 避免粗暴的关节被动活动脑卒中患者肢体瘫痪是常见症状，因此，瘫痪的肢体关节被动活动是重要的康复措施之一，其原则是在关节允许的范围内进行，早期肩关节活动应在正常活动范围的 50，随着关节活动的改善逐步扩大其范围，鼓励患者自我训练，教会患者每个关节活动的方向，从近端至远端，由大关节至小关节。动作宜缓慢，注意训练量及强度。即可达到预防挛缩的效果，切忌几十次、上百次粗暴的关节被动活动。动作则应用力缓慢；对于软瘫病人则强调有力较深的刺
7、激，促进其本体感觉的恢复。2.7 避免过早步行训练有些家属甚至少数医务人员为使脑卒中患者能走路，常在患者肢体肌力没有达到能独立坐或站立的情况下，由人扶着强行“步行” ，这不仅达不到步行目的，反而加重了膝反张及划圈步态。2.8 避免训练过度对于恢复期或一些进展型患者，患者本人或家属对疾病康复表示出急切的心理，希望马上能康复，于是自行增加运动量或做一些难度较大的动作，超过了患者本人实际能承受的负荷，这样就会产生全身性疲劳及局部肌肉关节损伤，导致出现过用综合征。因此，对于恢复期或进展型患者，护理人员训练时应让患者及家属了解康复的不同阶段所采用的不同锻炼方式，必须掌握患者的全身状况，遵循少量多次训练康
8、复原则，每日训练 3 h 左右，每次与每次之间应有充分的休息时间，训练量逐级增加。即要做到符合训练的总量，又切忌训练过度，产生负荷过度的不良影响。2.9 重视康复指导由于康复训练的对象都存在着不同程度的功能障碍，有的功能障碍的存在往往为时较长，有的甚至是终生的。因此我们不但要关心患者住院期间的训练，同时还要重视其出院后回归家庭或社会后的训练。应给于患者、家属以正确指导，教会患者在维持自身健康及日常生活方面的知识和技能，使其能独立完成自我照顾，让患者以良好的心理状态回归社会及家庭。总之，积极合理的康复训练指导，往往可以避免或减少不合理的运动及训练所带来的过用或误用综合征的发生，临床上应予高度重视
9、。早期康复训练对促进侧支循环式轴突突触联系的建立、对侧大脑半球的代偿及功能重组可起到积极作用。因此,脑卒中早期康复训练具有十分重要.脑卒中发病急骤,恢复较慢,并且遗留不同程度的功能障碍,严重影响患者的工作、生活,增加家庭和社会的负担.早期康复训练对促进侧支循环式轴突突触联系的建立、对侧大脑半球的代偿及功能重组可起到积极作用.因此,脑卒中早期康复训练具避免过早步行训练 有些家属甚至少数医务人员为使脑卒中患者能走路,常在患者肢体肌力没有达到能独立坐或站立的情况下,.由于康复训练的 对象都存在着不同程度的功能障碍,有的功能障碍的存在往往为时较长, 有的甚至是终生的。因此我们不但要.后续 PT 是预防
10、并发症的重要手段 本科收治的偏瘫、截瘫病人，多为老年人，长期卧床，并发症的隐患很多，护理人员在进行被动训练后可减少这种隐患发生：如四肢关节僵硬、肌肉萎缩、压疮等。后续 PT 在康复训练中的作用与注意事项：1.2 后续 PT 是维持良好训练结果的关键 运动训练是康复科的主要治疗手段，而对于某些病人如偏瘫、截瘫病人多存在肌痉挛，这给运动治疗带来许多困难。在运动治疗中，医师和治疗师通过各种抗痉挛手段以减少痉挛程度，回病房后再通过护理人员轻柔、缓慢的被动运动治疗，维持良好的训练结果，便于日常生活能力提高。1.3 后续 PT 也是提高护理人员康复知识与技能的手段 后续PT 不是单纯的机械性治疗活动，每种
11、手段都有进行治疗的目的性，而在开始学习某种治疗时，护理人员往往不能彻底了解有关治疗方法或手段，通过训练可不断促进继续学习，提高康复护理技术。1.4 后续 PT 也是护理人员督促病人积极参与治疗的手段 许多主动运动都要求病人发挥主观能动性，而大多病人由于一方面受一般临床治疗模式的影响，另一方面在患病后的一定时期内丧失治疗信心，病人表现为被动、消极，在这一阶段，护理人员通过康复宣教及督促指导，不但达到治疗目的，提高病人的治疗兴趣，同时也转移了病人对病伤残的注意力。2 注意事项2.1 后续 PT 的动作必须因人而异 许多病人如偏瘫病人在进行被动训练中，为了防止不必要的意外，如肩关节运动应强调动作轻缓
12、，以防脱位；在跟腱被动牵拉时，动作则应用力缓慢；对于软瘫病人则强调有力较深的刺激，促进其本体感觉的恢复。2.2 后续 PT 应严格控制治疗指征 对于一些冠心病合并偏瘫的病人，患者不能进行大运动量的训练，因此掌握训练量尤为重要，既要达到治疗目的，又不会产生心脑血管缺血等并发症。这就要求护理人员通过严密观察病人的生命体征反应来进行判断。配合医师适当调整运动量，予以处理。2.3 后续 PT 应强调动作的正确性 中风病人进行训练时，由于病人缺乏一种新的平衡感觉，往往在站立时采用健腿支撑站立，这样既达不到训练目的，又浪费了宝贵时间，且消耗体力，因此护理人员要进行必要的监督、指导，及时纠正错误动作，增加患
13、腿负重训练，有利于达到训练目的，缩短训练时间。后续 PT 治疗对于护理人员来说，越来越成为一种主动参与的治疗手段，使一切被动的护理人员成为治疗病人的一种更为主动的新生力量，在开展以病人为中心的系统化整体护理的今天更有其现实意义。典型病例：患者，女性，64 岁，因脑出血伴右侧偏瘫 15 天，经神经内科治疗 2 周后，生命体征平稳，即转入康复科，入科评定：上下肢 Brunnstrom级，Barthal 指数 5 分，经过临床医师及治疗师处理后，护理人员采取了以下一些后续 PT 治疗：(1) 软瘫期： 主动提醒和监督患者做好健、患侧的交替卧位，注意上下肢的姿势摆位。如：仰卧位：上肢采取，患肩上抬前挺
14、，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，重心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取，骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或砂袋，其长度足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起其微法并向内，踝关节呈 90 度，足尖向上；健侧卧位时，在患者的胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放于枕上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或指卷隔开，患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢外旋，踝关节尽量保持 90，健腿伸直；患侧卧位时：患肩前伸，肘伸直，前臂旋后将患肩拉长，避免受压和后缩，手指张开，掌面朝上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上，患腿在后
15、，膝微曲，踝关节尽量保持 90。软瘫期则加强被动运动:对于各关节训练，尤其是上肢的肩关节在软瘫期应加强其被动运动。但处在严重痉挛状态时，作为被动运动的预备运动，首先进行肩胛骨的上下和前后方向的被动运动，护理人员应一手托住肩胛骨，上臂外展的同时进行肩胛骨外旋的位置，使肩部向前突出，同时加反方向的轻微阻力，在运动中注意动作的轻柔及可动范围，防止肩关节脱位。防止跟腱挛缩，行跟腱被动牵拉运动。斜床站立训练：为防止坠疾性肺炎、直立性低血压及全身脏器机能低下，斜床站立训练是很好的运动。从实践得知，站立前先测量病人的血压，脉搏，一切正常再行斜床站立训练：从 15开始站立，若无面色苍白，胸闷气促、出冷汗，视力
16、模糊、耳鸣、血压下降、脉搏细速等症状，继续将斜床摇高 15，以此渐进，若出现以上症状，则将床摇低510。斜床站立结束后，还再一次给病人测血压、脉搏等，然后让病人平卧数分钟后将其移回病床。加强病人健侧肌力增强训练，防止健侧肌肉萎缩及带动患肢的自我被动运动。(2) 痉挛期：患侧肢体进行抗痉挛治疗运作轻缓，目的是巩固 PT训练成果。如：上肢的伸肘、伸腕，下肢的屈髋、屈膝等进行肌肉力量训练。同进加强各关节活动度的继续性训练，鼓励病人进行自我主动训练，利用健肢带动患肢。在全桥运动中注意观察病人的面色，呼吸、脉搏及血压，随时予以调整；及早进行坐位平衡及站立平衡训练，训练时，护理人员站在偏瘫侧，进行必要的保护，同时利用多种破坏静态平衡的方法训练病人的动态平衡能力。重病人能站立级平衡后，逐步过渡到下个阶段。(3) 改善期：病人进行 ADL 功能训练时，鼓励其加强患侧肢体的运用，并主动地手把手教会病人用健侧肢体进行 ADL 活动。改善期中病人已过渡到步行附段，在平时 PT 训练后，监督病人的步行，及时纠正其异常步态，同时还注意加强保护，以防跌倒等意外发生。经过 45 天治疗师的 PT 治疗及护理人员的后续 PT 治疗后，病人上下肢 Brunnstrom 运动功能上升至 V 组，Barthel 指数 95 分，患者已能持单捌步行。
