1、一、定义:肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿,称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃,或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病,也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期,肛瘘是慢性期。 肛门直肠周围有许多蜂窝组织,容易感染生脓。这种脓肿,多由隐窝炎经肛腺管、肛腺及其分枝直接蔓延,或经淋巴管向外周扩散而致。另外,如肛裂、直肠炎、直肠狭窄、克隆氏病、内外痔、肛门直肠损伤等,都能引起脓肿。而营养不良、贫血、糖尿病、结核、痢疾等,使身体虚弱,抵抗力减低,又都是致病的诱因。常见的致病菌,有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其它厌
2、氧菌。肛门直肠周围脓肿的发病过程是:感染物质首先进入肛窦,产生肛窦炎症反应,即肛窦炎,肛窦炎继续扩散,使肛腺管水肿阻塞,引起肛腺体发炎;若再向外扩散,形成肛管直肠周围炎,这一阶段为脓肿的前驱。因炎症继续发展,感染化脓,则形成肌间隙脓肿,又称为中央间隙脓肿。这种脓肿的脓液,可沿着肛门括约肌各层的肌间膈(即联合纵肌纤维)蔓延,形成各种脓肿二、肛周脓肿的因素,归纳起来下列几种因素比较常见: 1、免疫因素。婴幼儿肛周脓肿的发病多与肛管局部免疫机能不全有关。由于婴幼儿肛门直肠粘膜的局部免疫机能未成熟,肛隐窝容易感染。待小儿出生 14 个月其免疫机能提高后,则肛门脓肿的发病率会明显减少。2、感染因素。最常
3、见的是肛腺感染,也可为直肠内异物损伤或外部戳伤,或粪块细菌污染等因素造成的肛管直肠的损伤感染。另外,还有肛周皮源性感染及骶尾骨结核或骨髓炎的骨源性感染。 3、医源性因素。检查或治疗肛肠疾病时操作不当可引起肛门脓肿。手术后因素:临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染,而形成的直肠周围脓肿,以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿另外,其它某些全身性疾病,如糖尿病、白血病、再生障碍贫血等,由于严重的营养不良,全身虚弱,抗感染能力低下,也可并发肛周脓肿。三、症状:多见于 2040 岁的青壮年。男性多于女性,婴幼儿也时有发生肛门周围皮下脓肿最常见,多由肛腺
4、感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。常位于肛门周围皮下部,一般不大。主要症状是发病急骤、肛周持续性剧痛,受压或咳嗽时加重,行走不便,坐卧不安,全身感染症状不显。局部检查:肛旁皮肤有明显红肿,伴硬结和触痛,可有波动感,必要时可行穿刺证实。如不及时切开,常自行破溃,形成低位肛瘘。感染也可向上穿透肛周筋膜,扩散至坐骨直肠窝,早期有时误诊为血栓性外痔,但后者边界清楚,周围皮肤无炎性反应。四、临床分类:1 骨盆直肠窝脓肿 局部症状不明显而全身症状较重。感觉直肠、肛门沉重下坠,频有便意,大便时加重,排尿困难。全身表现为发热、周身疲倦,严重者有毒血症的症状,如头痛、高热、呕吐、大汗出。局部可见直肠粘
5、膜隆起,在提肛肌上可触及肿块、压痛、波动。作脓腔穿刺可抽出脓汁。2 直肠粘膜下脓肿 局部症状轻,全身症状重。直肠镜下可见直肠粘膜明显的限局性肿胀、发红。直肠指诊可摸到直肠壁上有限局性柔软肿块,压痛、波动,穿刺可抽出脓汁。3 直肠后间隙脓肿 肛外正常,疼痛可向臀部放射,可出现发热、周身不适等全身中毒症状。可触及直肠后壁肿胀、压痛及波动感。4 坐骨直肠窝脓肿 局部与全身症状都比较明显。肛缘外一侧或两侧红肿,压痛或有波动。全身表现为感染症状。5 肛门周围皮下脓肿 全身症状轻,可有发热、全身不适感。局部疼痛。6 肛门后间隙脓肿 局部疼痛,可见肛门后侧红肿,全身症状轻。7 肛管粘膜下脓肿 发生在齿线附近
6、,局部疼痛、肿胀、压痛、肛门松弛,粘膜下脓肿常与皮下脓肿相通。8 括约肌间脓肿 发生在内外括约肌之间,局部疼痛、肿胀、压痛,肛门松弛。9 马蹄形脓肿 又分为半马蹄形脓肿和全马蹄形脓肿,多为坐骨直肠窝脓肿迁延治疗发展而成,表现特点与坐骨直肠窝脓肿相似。 五、诊断依据1.肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重;少数有排尿困难。2.肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿,直肠指检可触及压痛性肿块,直肠内穿刺可抽出脓液。3.可伴有发冷、发热、全身不适等症状。4.B 超可测及脓腔。5.血白细胞及中性粒细胞计数增多。六、治疗原则少数肛周脓肿用抗生素,热水坐浴及局部理疗等可以消散
7、,但多数需要手术治疗,手术有两种方式。1.单纯性脓肿的治疗:可在截石位或侧卧下,用局麻或腰麻,在脓肿部位做放射状切口,放出脓液后,伸入食指探查脓腔大小,分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许,以利引流,最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。2.脓腔与肛瘘相通的脓肿:可在切开脓肿后,用探针仔细检查内口,然后切开瘘管,适当切除皮肤和皮下组织,内口周围组织也稍加切除,使引流通畅。如内口较深,瘘管通过肛管括约肌,可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈,不再形成肛瘘。但在急性炎症中,找内口有困难时,不应盲目寻找,以免炎症蔓延或形成假道,仅做切开排脓,待形成肛瘘后,再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确,治
8、愈率高。七、肛周脓肿术后处理1.卧床休息,并用抗生素,至全身症状消退后为止。2.宜进低渣饮食,忌食辛辣刺激、酒之品,多食瓜果蔬菜并服用液体其它缓泻药,保持大便通畅。3.引流条于术后 23 日开始逐步取出;如脓腔深而大,引流脓液又多时,放置时间可稍长。通常可于术后 1 周左右完全取出。拔除引流后,用热水坐浴,每日 23 次(包括大便后的1 次)。便后坚持肛门坐浴,可用 1:1000 高锰酸钾液或生理盐水,或用中药坐浴熏洗肛门,每次 10-15 分钟。注意创面有无渗血,如敷料己被染湿,应及时更换4.肛周脓肿术后换药也是个关键,换药时肉芽以新鲜红活着为佳,如遇肉芽组织生长高出表皮,应作修剪;遇有创口
9、桥形愈合或缝合创口有感染者,则应剥离敞开创口,或拆除缝线敞开创口。有挂线者,如术后 7-9 天挂线末脱落,做换线再挂处理,缝合创口以 5-7 天拆线为佳,还要注意保持创面的引流通畅,填塞凡士林纱条或药条,应紧贴创面,内口应到位,以创面肉芽从下朝上、从内至外生长力最佳,这样就能避免桥形愈合,获得最佳的手术效果。八、预防策略:1积极锻炼身体,增强体质,增进血液循环,加强局部的抗病能力,预防感染。2保持肛门清洁,勤换内裤,便后清洁肛门,对预防感染有积极作用。3积极防治其他肛门疾病,如肛隐窝炎和肛乳头炎,以避免肛周脓肿和肛瘘发生。4不及时治疗可引起以肛周脓肿为临床表现的其他疾病,如溃疡性大肠炎、肠结核
10、等。5避免久坐湿地,以免肛门部受凉受湿,引起感染。6防治便秘和腹泻,对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。7一旦发生肛门直肠周围脓肿,应早期医治,以防其蔓延、扩散。九、饮食宜忌:肛周脓肿患者宜食用清淡易消化的食品。忌食腥、辣刺激性食物。因为饮食不当可导致大便干燥,干硬的粪便排出时,可以撕破肛瓣和擦伤肛门皮肤、黏膜,使细菌容易从伤口进入肛周组织引起感染形成脓肿,所以平素要多吃含纤维多的食物,如红薯、芹菜、茄子、香蕉、玉米等。用饮食调整的方法防止便秘,保持大便通畅,将有利于疾病的康复。十、出院后如果出现肛门局部的红、肿、热、痛等不适,应及时回医院复诊,以免延误病情。1.出血:肛门局部血管较丰富,刚出
11、院时手术创面往往较嫩,如大便干燥,内裤及纸的摩擦均可能擦破尚未完全愈合的创面皮肤,出现手纸带血甚至便时滴几滴血,这些都属于正常现象,经继续坐浴及局部用药(可选用我院黄氏痔洗散以及黄氏消痔痛栓) ,待创面完全愈合后症状即可消失。但如出院后出现大量出血,应及时来院治疗。2.疼痛:肛门周围神经较丰富,对各种刺激均较为敏感。手术后会使肛门局部形成瘢痕。早期瘢痕较硬,局部可能出现阵发性针刺样疼痛或出现肛门局部胀痛。随着时间的推移,瘢痕逐渐软化,肛门疼痛不适的症状即可消失3.肛门功能损伤:肛周脓肿的发生一般都由肛腺感染开始。肛周有多个间隙,且周围组织较为疏松,一但一个肛腺感染,如不及时治疗,就会沿着各个间
12、隙蔓延。感染跨过括约肌,手术就可能造成肛门括约肌的损伤,从而导致肛门功能的损伤。主要表现在以下几个方面:急便感:急便感就是指一但大便到达直肠,就必须马上排便。肛周脓肿手术均会损伤肛门括约肌,即使专业的肛肠科医生也不例外,当然专业的肛肠科医生能把肛门括约肌损伤的程度降到最低。肛门括约肌一但损伤,就会造成不同程度的肛门精细控便力下降,主要是对稀便及气体的控制能力降低。对水样大便或者气体控制不住,或出现便急现象。所以患者出院以后,应注意肛门功能的锻炼,这样有利于锻炼肛门括约肌的功能。肛门溢液、潮湿、瘙痒:因为肛门括约肌的损伤,造成了肛门精细控便能力的下降,故可能会出现肠粘液外溢的现象。肠粘液外溢后,
13、引起肛门局部潮湿,肛门不适等症状,久而久之就可能引起肛周湿疹,出现肛门骚扰。所以出院后保持肛门局部清洁干燥是非常重要的4.保持大便通畅:对于饮食方面应多吃粗粮、豆类、蔬菜、水果等富含纤维素的食品。夏季还应尽量少吃辛辣燥性食物。排便不应刻意讲究每日排便或者定时排便,应哪时有便意哪时排,做到不等不忍。排便时不要看书报,避免久蹲不起或过份使劲用力怒争等。5.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病,如糖尿病、溃疡性结肠炎、肠结核、克隆氏病等6.积极防治其他肛肠疾病,如肛窦炎、肛乳头肥大、肛裂、炎性痔、直肠炎等能及时、正确、有效的治疗,可以避免和减少肛周感染,脓肿的发生。在我院手术治疗的患者,如有除脓肿以外的其他肛肠疾病,一般都将其同时治疗。平时积极锻炼身体,增强体质,能增进和改善肛门部血液循环,使局部的抗病能力提高,能预防感染的发生。