1、心 身 症,資料整理：張月玲 謝明惠,壹、身心觀點的演進,心理和身體的互相影響，不需要特別的解釋，因為它們不被視為是分開獨立的。體液理論提供了西方社會直到19世紀仍是最普遍的理論。假設：當體液失去平衡時，這個人的心理和身體都會生病。亦即：只有一種疾病狀態-體液失去平衡。,一、亞里斯多德：健康的心靈寓於健康的身體中 亦即：（身心一元論）,二、笛卡兒：身心二元論,笛卡兒正確地預期了腦在促發動作的角色，以及神經在促成動作中的重要性。但是：其主張的水利學方式的運作機制（假設軀體的移動是因為體液從腦部，經過神經，然後使肌肉漲大，做出可能的動作）則是不正確的。（現在的理解是：神經透過脈衝和化學反應運作 ）
2、又提出身體雖以機械形式運作，受因果所牽制，但靈魂（心理）則是自由的。 唯一的交會點是松果體（pineal gland)。,三、英雄式醫療和其衍生觀點（18世紀到 19世紀早期是英雄式醫療）,冒險醫生的非傳統激進作法。醫生相信體液的不平衡造成生病。（對於正統醫學療效的懷疑）新的想法也逐漸冒出：醫生不再將疾病源頭限於己身。亦即：生病的人不能光靠自己就能使病好起來。 放血：是這時代常見的療法用的方法。醫生假想將病人的壞血放掉，會使身體系統回復到最佳平衡狀態。（而且不只放血一次，想想看會怎樣呢？） 洗腸：使用開隆美爾藥物（calomel, 即：氯化汞） 會導致重金屬中毒。傳統草藥的使用改善飲食 健康食
3、品,19世紀早期生命能療法 (Homeopathy):醫生只使用微量藥物脊椎指壓醫學：主要運作於病人的骨頭和關節大眾健康運動：從學習如何瞭解自己的身體和如何保養身體，來對自己的健康負責。小結：冒險醫學不強調心理的影響，大多採決定論，主要關注目標在於體液。與其對立的觀點：相信人們能做一些有益健康的事，而身體擁有回復健康的能力，容許心理因素對於健康有影響的想法。,四、現代醫學的進步,英雄式醫療的式微冒險的醫療方式 小劑量藥物的使用（間接影響：鎮靜藥物的使用成長，例如酒精和鴉片）微生物理論（germ theory）的出現：認為疾病由微生物（germ）所引起 （影響身體細胞的運作功能）。 微生物是疾病
4、必要和充分的條件每一種疾病都有特定的微生物消除微生物是最有效的治病方法。,廣泛使用醫學檢驗精確診斷測量和記錄身體活動的科學儀器大量出現消滅不同微生物的藥物開始衍生立法限制開藥的權力免疫觀念的進展公共衛生領域也開始出現 （預防觀念）但是：微生物理論並非疾病的唯一答案,免疫系統：,到了20世紀 人們才瞭解免疫和接種的原理目前的看法是：不同的疾病有許多不同的方法可以達到防衛的目的抗原包括：微生物（細菌、病毒和寄生蟲）也包括其他個體和物種的細胞、藥物、及我們自身的癌細胞。抗原會刺激起許多免疫反應，其中之一是白血球製造的抗體， 即B淋巴球細胞 (B cell lymphocytes) 。它由骨髓生成，然
5、後被運送到淋巴結、脾臟和扁桃腺。抗體會毀滅抗原或降低抗原的活性。,，,另一種抵抗入侵的形式是T淋巴球細胞 （由白血球在胸腺製造），它會殺死外來細胞及刺激吞噬細胞的活動。T細胞也會和B細胞交互作用，在需要的時候，活化或降低彼此的作用。自然殺手細胞 (Natural Killer(NK)cells)會直接攻擊癌細胞或受病毒感染的細胞 （干擾素是一種模擬NK細胞運作的效果）愛滋病毒會破壞負責免疫系統警戒抗原入侵的T細胞，因而降低身體消滅抗原的能力。,貳、近代的身心觀點,一、心身醫學的演進與發展,近代心身醫學的發展可分為三期 ：第一期（1920以前）：研究興趣偏重在探討心理因素與身體疾病之間的關係，其
6、發展理論較缺乏實證資料佐證。（例如：亞歷山得醫師（1939;1950)探討潛意識衝突和身體疾病之間的關係，他認為症狀對於衝突有其象徵性關係，他也認為特別的生理之機制將症狀和衝突連結在一起。亦即：太強調心理因素與特定疾病的特定關連，但是他的理論後來大部分被證實是錯誤的，但是他所強調的情緒衝突可以影響身體健康的觀念是正確的）。,著名生理學家Cannon（1927）提出戰或逃（fight or flight）的情緒與自律神經的生理變化；Selye（1956）提出一般適應症候群（General Adaptation Syndrome，GAS)，使人們對壓力概念有更進一步的認識。Selye認為：不管哪一
7、種環境壓力源，只要持續出現，就會導致同一組生理反應出現。,第二期：（1920-1955）研究者逐漸採用系統性分析，不再只認為身體症狀只是象徵意義而是有其心理生理基礎。,第三期（1955迄今）：強調生理心理社會三層面（Biopsychosocial）相互作用的整體性醫學（holistic medicine），重視社會環境與壓力的觀念。,二、壓力生活事件和日常繁瑣壓力,代表性研究：Thomas Holmes & Richard Rahe (1967)霍姆斯和瑞找出一些個人需要面對調適的生活事件。 好壞的生活事件都是壓力事件，因為都需要調適。 壓力越大，人在心理上和生理上的耗損越大。研究結果顯示：壓
8、力會影響個人的免疫系統，使疾病更容易產生。並非只有重大生活事件才會影響健康。 另外，Kanner, Coyne, Schaefer, & Lazarus(1981)設計日常繁瑣壓力的測量。當日常繁瑣壓力數量極大時，日常繁瑣壓力甚至較重大生活事件，對健康有更大的影響。,三、認知的革命,1960年代中至晚期，心理學家不只是看壓力事件有無發生，也重視人們對事件的想法。 壓力與調適: Lazarus 認為壓力事件和其影響只能從人如何感受去瞭解 初級評估（primary appraisal)次級評估（secondary appraisal) 因應策略Peoblem-focused coping 不同壓力
9、需要 不同因應策略 Emotion-focused coping,認知性格變項面事情的習慣思考方式。研究發現：思考方式與後來罹患疾病之間的連結。例如：強韌性（Hardiness）：找尋生命意義與接受挑戰的能力樂觀天性 (dispositional optimism)解釋模式（explanatory style) (如何解釋發生在自己身上的壞事情）,四、社會支持,有豐富而支持自己的朋友、家人社會網路的人，比社交關係差的人有較佳健康及較長的生命 社會支持包括以下的部分情緒的再保證就近可得的資源，例如錢或庇護所處理問題時的忠告提供觀點：告訴一個人別人如何看事情人們在支持性的關係中，免疫系統較為強健，
10、人的情緒也較好，也較少感到壓力事件的出現,五、行為與健康增進（promotion ) 的關係,健康行為與習慣：吃早餐兩個正餐間不吃別的東西保持體重在正常標準內運動不抽煙不過量飲酒如何促進健康行為？ （可透過認知行為取向的行為改變）,六、心理神經免疫學（Psychoneuroimmunology),免疫系統與內分泌系統及神經系統溝通，在這兩者之間恆常地做協調工作。 心理神經免疫學特別強調心理、神經、免疫因素的互相影響 研究發現：身體的免疫系統可以被制約。亦即：學習直接影響了免疫系統的運作。免疫系統的活力是可以制約而來，換言之，健康可以透過和有益健康的刺激配對來增強 。（例如用大笑治癒致命的疾病）
11、研究也發現：憂鬱心情與免疫系統的低功能的關係 。（生化研究顯示：伴隨憂鬱的生理變化是一種對於免疫功能的干擾，可能因為cortisol的增加導致的。）,參、心身症介紹,一、診斷準則,DSM-IV有關心理因素影響身體狀況之診斷準則如下： 1.存有一種一般性醫學狀況（記碼於第三軸向）。 2.心理因素以下列之一的負向方式影響此一般性醫學狀 況： （1）心理因素已影響一般性醫學狀況之病程，表現於 心理因素與此一般性醫學狀況的開始、惡化、或延 遲復原之間存在有密切的時間關聯。 （2）心理因素干擾此一般性醫學狀況的治療。 （3）心理因素構成此人額外的健康風險。 （4）與壓力相關的生理反應促成或加重了此一般性
12、醫學 狀況症狀。,依據心理因素的本質選擇下列最適當的名詞（若有一種以上的因素，指出最顯著的一種）：1.影響（指出此一般性醫學狀況）的精神疾患（第一軸診斷如重鬱症，使心肌梗塞的復原變慢）。2. 影響（指出此一般性醫學狀況）的心理症狀（如憂鬱症狀延緩手術的復原；焦慮症狀使氣喘惡化）。3. 影響（指出此一般性醫學狀況）人格特質或調適方式（如癌症患者病態性的否認手術治療的必要性；高敵意及壓力緊迫的行為導致了心臟血管疾病）。,4.影響（指出此一般性醫學狀況）的妨礙健康適應不良行為（如暴食；缺乏運動；不安全的性行為等）。5. 影響（指出此一般性醫學狀況）的與壓力相關的生理反應（如胃潰瘍、高血壓、心律不整、
13、或緊張性頭痛等因壓力而惡化）。6. 影響（指出此一般性醫學狀況）的其他未註明的心理因素（如人際關係、文化、或宗教因素）。,二、心身症定義,心身症（psychosomatic disorder）是指：受心理、情緒因素影響的身體疾病，其影響可以是直接、間接或相互影響的關係，且個體有伴隨著身體組織的生理或病理變化。 1.診斷需要先排除任何器質因素或病因已經很明顯的功能性內科疾病 。2.這一類病患傾向會因情緒因素而加重其症狀。 3.對於疾病背後隱藏的情緒衝突卻幾乎沒有病識感 。4.求診的主要動機是要解決身體的困擾 ，這是與轉化症病患有所不同之處。 。 （李選，2003）,（二）心身症的臨床症狀（黃宣宜
14、等，2003）,1.主述身體有病，同時有實際客觀的身體病變或病理過程。2.呈現中度、重度的焦慮。3.否認情緒問題，不了解身體問題及壓力反應兩者間的關係。4.以身體症狀作為不遵從精神科治療計畫之藉口。5.潛抑生氣的情緒或不適當的表達憤怒。6.言語中帶有敵意。7.憂慮的心情。8.低自尊。9.依賴行為。10.引人注意的行為。11.生活中有很多壓力源。,四、心身症致病因素,心身疾病的病因觀點，是把一切疾病的發生視為多重（multiple）病因論，病程發展也是多重關係，無法簡述成單一的因果關係。因而社會心理因素在疾病上扮演重要角色但非直接結果；目前研究會著重在三個部分：1.試圖從生物實驗來驗證生活事件或
15、心理壓力對身體產生病變；2.人格特質與疾病間的易感性；3.研究社會支持系統對生活事件的抵抗能力。,（一）前置因子（李選主編，2003）,1.生理性: (1)生化因素:神經傳導物質，如正腎上腺素。 (2)遺傳因素 （3)心理神經免疫學近年來科學領域著重探討心理因素與免疫系統的關係。,2.心理性,（1）特殊人格體質 人格特質 心身疾病依賴 氣喘潛抑性憤怒 潰瘍及高血壓憂慮 癌症自我犧牲及自我抑制 類風濕性關節炎及潰瘍性結腸炎強迫自我行為及完美主義 偏頭痛攻擊性 冠狀動脈心臟病參考資料：Dunber, H. F.（1954）；引自黃宣宜等（2003）,（2）防衛機轉精神動力學的理論最常用來解釋心身症
16、患者的疾病機轉，但如果過度或僵化的模式，無法適當平衡衝突時，容易將焦慮潛抑制潛意識中，轉由象徵性身體症狀來呈現。 (3)社會文化,（二）促進因子（李選主編，2003）,回顧許多心身症的病患，進一步詳細詢問其病史，發現他們在疾病發生期間常面臨許多生活事件的改變，如：結婚、喪偶、搬家、離職等。因而，從疾病的演化過程來看，其生活經驗成為研究焦點。,（三）引發因子,當以互動性病因論來看疾病產生，壓力的知覺成為主要的引爆因素，此時社會文化因素扮演重要的角色。所以了解病病因時，需要同時具有宏觀（社會的、文化的、環境的）與微觀（身體性、人格性、情緒等）的角度，才能真正提供全人照顧（李選主編，2003）。,五
17、、常見心身疾病之特徵及治療法,常見心身症種類及治療法,心臟血管疾病(Cardiovascular diseases),包含心臟和循環系統方面的疾病 （p.484)危險因子有哪些呢？不健康的生活和飲食習慣心理方面：A型冠狀動脈疾病傾向行為模式 (Type A Conorary-prone behavior pattern) (Friedman & Rosenman, 1950年代) （p.495) vs. Type B,A型性格中的敵意成份 使個體置身於心臟病的危險中近年來的研究顯示：並非所有的A型性格都是危險因子有研究顯示：A型性格的心臟病患者可能比B型性格的人有較好的復原A型性格和心臟病的關
18、連機制為何？ （p.486) 最重要的成分似乎是憤怒。心理療法：以認知行為治療改變A型性格者不利的成分 （敵意和憤怒）（參考p.487 的例子）（成效：膽固醇、血壓降低）,癌症,出現無法控制的細胞生長 P.488心理危險因子：致崖物質 （p.489)某些行為因素間接的心理因素：高壓力生活事件 （無法控制性 對免疫系統產生不良的影響）性格與癌症的關係 ？ (p.491),心理療法：不健康的生活習慣 健康的習慣透過行為治療鼓勵病人服從醫囑病人的復原力與癌症預後的關係 (鼓勵病人求生意志 似乎可以有效抗癌） (p.492),消化系統疾病,消化性潰瘍（胃部食道逆流 、胃潰瘍或十二指腸潰瘍）心理危險因子
19、：慢性壓力和焦慮 剝奪對嫌惡事件的控制較易得到潰瘍對嫌惡事件的不可預測潰瘍的人常有情緒問題心理療法：以放鬆 自我肯定訓練和認知重建來減低焦慮,腸激躁症候群（irritable bowel syndrome, IBS）,P.497-498沒有任何特別的器質性影響WHY？ 較令人信服的解釋是：認知本質的有部分的增強效果 (secondary gain)心理療法：觀念的教導 放鬆及壓力因應技巧,氣喘 （P.499）,外因性氣喘：極敏感的免疫系統引起 （有外在的引發物）內因性氣喘：無外在的引發物人的習慣與氣喘發生 嚴重度 頻率皆有關連心理危險因子：強烈的情緒會惡化氣喘預期因素 古典制約 生活習慣和情緒
20、有關最近的看法：氣喘因體質因素引起，而由心理因素惡心理療法：系統減敏感法降低焦慮 生理回饋（學習控制呼吸）,三、心身症的種類與臨床症狀,(一)心身症防治,從事健康行為與養成健康習慣,(二)、心身症處置,1.當身體疾病處於急性期時，維持身體功能為首要之務。 2.當症狀穩定進入緩解期時，心理治療就成為治療重心，除使用藥物治療，如抗焦慮劑或抗憂鬱劑治療其情緒症狀外，非藥物的心理治療（例如：支持性心理治療、放鬆技巧、生理回饋治療、認知行為治療等）。（李選主編，2003）,3.目的在使病患能了解其性格與心理社會壓力的意義，及其心身反應的特點，使病患對心理社會壓力能有更迅速良好的調適，預防疾病的再發（李選
21、主編，2003）4.家庭和社會的支持以及密切的配合，也是治療心身症不可缺少的部分，這對強固療效和防止復發有著重要的作用 （黃宜宣等，2003）。,結語,心身症的治療原則是把人的身體和心理視為統合的整體，故在治療尚須併用身體和心理兩方面的治療。前者包括藥物治療、物理治療等，而後者則可運用心理治療及生物回饋等行為治療方式。對所有個案都應把這兩類治療結合起來，進行整體性治療（黃宜宣等，2003）。,參考文獻,李選（2003）。精神衛生護理學。台北市：五南。彼德森（2004）。變態心理學。（杜仲傑、沈永正、楊大和、 饒怡君及吳幸宜譯）。台北市：新加坡商湯姆生。（原著出版年：1996年）黃宜宣、黃心樹、陳瑞蘭、金蓉蓉、呂雀芬、湯美霞、闕可欣、林靜蘭、余靜雲、馬玉琴（2003）。最新精神科護理學。台北市：永大。,補充資料,一、臺北市心理衛生中心網站心理測量http:/mental.tcpc.gov.tw/1.簡式健康表(BSRS-5)2.壓力自我評量3. A型人格量表二、行政院衛生署國民健康局http:/www.bhp.doh.gov.tw/hq/1.健康智商(HQ)線上測驗,
