1、脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合征是由什么原因引起的？ (一)发病原因脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。由于脂肪栓子归属不同，其临床表现各异。脂肪栓子的来源、形成及去向：1.机械说(血管外源说) 由 Gauss 于 1924 年提出，他认为脂肪从骨髓经骨折处撕破静脉进入血流，然后机械地阻塞肺内小血管和毛细血管床。但造成栓塞必须具备三个条件：(1)脂肪细胞膜破裂，产生游离脂质。(2)损伤而开放的静脉。(3)损伤局部或骨折处血肿形成，局部压力升高，促使脂肪进入破裂的静脉。2.化学说(血管内源说) 由于在临床上有无骨损伤却出现脂肪栓
2、塞综合征者，这类情况是不能用上述理论来解释的，所以 1927 年 Lelman 和 Moore 提出了化学说。他们认为，这是由于某些因素阻碍血脂的自然乳化，使乳糜颗粒相互凝集形成较大的脂滴，从而阻塞小血管;或创伤应激状态时，交感神经系统兴奋，在神经-内分泌效应作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤环化酶，使 3，5-环磷酸腺苷增加，进而使脂肪组织中脂酶活化造成机体脂肪动员。3.脂肪栓子的去向(1)当脂栓直径较小，并因其在血管内的可塑性，则可直接通过肺血管床进入体循环，沉积在组织器官内形成周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。(2)脂肪栓子可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。(3)Sevit
3、t 认为，脂栓可经右心房通过未闭的卵圆孔，或经肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环。(4)Peltiers 认为，直径较大的脂肪栓，必然停留在肺血管床内，在局部脂酶作用下发生水解，产生甘油和游离脂肪酸。(二)发病机制脂肪首先在肺部血管形成机械性阻塞，然后由于血管内皮细胞中的脂酶释放，或因伤员由于外伤应激而释放的儿茶酚胺，激活腺嘌呤环化酶从而催化血清中不活动的脂酶变成活动性脂酶，通过脂酶的作用，使中性脂肪水解成游离脂肪酸，被阻塞的肺部血管受游离脂肪酸的刺激，而发生中毒性或称化学性血管炎;使血管内皮细胞起疱变形，并与基膜分离，破坏了血管内皮细胞的完整性;使其渗透性增高，从而发生肺部弥漫性间质性肺
4、炎、急性肺水肿。此时在临床上可出现胸闷、咳嗽、咳痰等现象，若肺部病变继续加重，则肺 X 线片上可表现出“暴风雪”样阴影，临床上也出现更加明显的呼吸功能障碍。由于肺泡换气功能受阻，故使动脉血氧张力下降。进而出现威胁伤员生命的动脉血低氧血症，从而导致中枢神经系统受损，出现神经系统症状。故 Murray 对脂肪栓塞综合征的分类，提出应按神经系统症状的有无来决定。而有中枢神经症状者为重型，无神经症状者为轻型。关于 FES 的主要病变在何处，是在肺还是在脑，有两种不同的观点：1.以 Sevitt 为代表的观点认为，脂栓的致病作用在于对小血管的机械性阻塞，其主要病变在脑。Sevitt 指出，组织病变发生与
5、否，取决于脂栓的大小和数量、小血管侧支范围、缺血性低氧的时间和脏器组织对缺氧的敏感性，并强调周身性和脑脂栓是 FES 临床表现的基础，而且是主要的致死原因。虽然病理证实脂肪栓子主要出现在肺血管内，但不造成明显病变。由于肺-支气管血管系统存在侧支，不易造成肺部病变;另外，在临床上有些病例其神经系统症状很突出或先于肺症状。2.Peltiers 则认为，FES 的主要病变在肺。Weisz 指出，在判断脂栓脑部病变时，必须区别缺氧性缺氧和缺血性缺氧这两种不同的病理机制。认为：FES 的脑部病变主要是由缺氧性缺氧造成。Bivins 报告 37 例 FES 中的死亡病例，其病理所见：肺脂栓发现率 100%
6、，肾脂栓 37%，而脑脂栓为 0，但脑水肿改变达 75%。因而 Weisz 与 Bivins 等均同意 Peltier 观点，认为 FES 的原发病变在肺。其临床经过主要是肺脂栓逐渐发展为呼吸功能不全的过程，而脑病变及其症状则是继发的。3.肺部的病理变化主要表现(1)骨髓脂肪进入血循环，到达肺部毛细血管后形成脂肪栓塞，在早期只是单纯的机械性阻塞、血流中断、栓塞的远侧组织缺血，但肺泡本身仍有呼吸活动。(2)由于游离脂肪酸对肺内血管的毒性作用，使其发生出血性间质性肺炎、急性肺水肿，严重地干扰肺泡膜的换气功能，在临床上出现呼吸功能障碍。(3)游离脂肪酸可使肺泡表面活性物质降低，从而更增加肺水肿、出血
7、，甚至肺泡萎陷。(4)由于肺功能障碍，使换气与灌注比率失调，继而导致动脉血氧张力急剧下降。4.脑部的病理变化(1)脂肪栓塞性脑病变：脂栓以脑部小血管的机械性阻塞，肉眼观察可见大脑白质及小脑半球有广泛的点状出血，其形态有三类，即球形出血、环形出血(绕未出血的脑病灶)和血管周围出血;镜下可见微小的局部缺血性脱髓鞘区，并可见脂肪栓子，常伴有出血性微小梗死。(2)脑缺氧性改变，主要是脑水肿、脑膜和皮层血管充血，偶尔在脑回表面见有淤血点。5.心脏病理变化 目前尚未见到单纯因心脏脂肪栓塞致死的病例报道。但是，当发生脂肪栓塞综合征时，由于肺血管床阻力大，使右心负荷增加而出现右心扩大，心肌可因缺氧而受损，表现
8、为心外膜下点状出血，镜下可见小出血斑、变性或坏死区，有时可在心肌纤维之间发现脂肪栓子。6.眼底变化 脂肪栓塞综合征伤员可出现视网膜病变，如散在大小不等的白色闪光或纤毛状的渗出物，特别是在乳头或黄斑中心凹陷处，视网膜弥漫性或呈细条纹状出血，黄斑水肿，血管充血，管径不等或呈分节状。脂肪栓塞综合征有哪些表现及如何诊断？ 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt 将其分为三种类型，即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群，亚临床型)。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。一般病例可有 4h15 天的潜伏期(平均约为 46h)。临床出现症状
9、时间可自伤后数小时开始至 1 周左右，80% 的病例于伤后 48h 以内发病。1.暴发型 伤后短期清醒，又很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动等脑症状，可于 13 天内死亡，由于出血点及肺部 X 线病变等典型症状不完全，临床诊断困难，很多病例尸检时才能确诊。2.完全型(典型症状群) 伤后经过 1224h 清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉快、呼吸系统症状(呼吸快、啰音、咳脂痰)和脑症状(意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷)，以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。呼吸中枢受累时，可有呼吸不规则、潮式呼吸，严重者可呼吸骤停，皮肤有出血斑。3.不完全型(部分症状群) 缺乏典型症状或无症状
10、，不注意时易被忽略。这类病人如处理不当，可突然变成暴发型或成为典型症状群，尤其在搬动病人或伤肢活动时可以诱发。多数脂肪栓塞属于不完全型(部分症状群)，仅有部分症状，病情轻微，又可分为以下四型：(1)无呼吸症状者：脑症状较轻微，病人仅有发热、心动过速及皮肤出血点，可有动脉氧分压下降。(2)无脑及神经系统症状者：主要为呼吸困难、低氧血症、发热、心动过速及皮肤出血点等。(3)无明显脑及呼吸症状者：主要表现为皮肤出血点、发热、心动过速，其中出血点可能是引起注意的要点。(4)无皮肤出血点者：最不易确诊。Gurd 归纳脂肪栓塞临床诊断，分为主要标准、次要标准和参考标准。主要标准：皮下出血;呼吸系统症状及肺
11、部 X 线病变;无颅脑外伤的神经症状。次要标准：动脉血氧分压低于 8.0kPa(60mmHg);血红蛋白下降(10g 以下)。参考标准：心动过速、脉快;高热;血小板突然下降;尿中脂肪滴及少尿;血中游离脂肪滴。凡临床症状有主要标准 2 项以上，或主要标准只有 1 项，而次要标准或参考标准在 4 项以上者，可以确诊。如无主要标准，有次要标准 1 项及参考标准4 项以上者，可拟诊为隐性脂肪栓塞。1.主要标准(1)皮下出血：可在伤后 23 天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后 12 天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查
12、。(2)呼吸系统症状：主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰(经常有血性)，但湿性啰音不是特有症状。典型肺部 X 线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便 X 线机反复检查。(3)脑症状：主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等 大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。2.次要标准(1)动脉血氧分压：对早期诊断和指导治疗很有价值。如果在8.0kPa(60mmHg)以下则表示有低血氧，
13、有诊断意义，严重时可只有6.67kPa(50mmHg)或更低。出现低血氧的时间不一致，有时可在伤后数小时内发生，有时出现较晚;有的早期正常或仅有亚临床型低氧血症。因此，严重外伤应每天监测，并反复测定，一般认为低氧血症出现迟者，症状亦轻。低氧血症的原因，早期主要是换气和血流比值不正常，以及肺泡中氧扩散障碍;晚期则为真正分流(true shunt)引起。低血氧时，早期可由于过度呼吸，使二氧化碳浓度下降，出现呼吸性碱中毒;晚期则二氧化碳浓度显著上升，出现代谢性酸中毒。(2)血红蛋白下降(100g/L 以下)：Kontschorer(1936)首先提出脂栓时末梢血红蛋白下降(12h 内可下降 4050
14、g/L)，他认为是某种毒素引起的溶血现象。但有人认为是肺出血的结果，也有人认为是红细胞聚合增加所致。Pipkin 认为这种现象发生在肺部 X 线显示病变出现之前，是有力的诊断线索，因此在入院后数天内应每天检查 1 次。3.参考标准(1)心动过速：Gurd 认为脉搏在 120 次/min 以上。(2)高热：超过一般骨折病状，体温 38 以上有诊断意义。(3)尿少及尿中出现脂肪滴：一般浮于尿液上层，故须令病人将尿液完全排空时才能发现，或用导尿法检查。(4)血小板减少：血小板可急剧下降。有人认为系低血容量所致，或为 DIC的影响，也有人认为与脂肪小滴凝集有关。(5)血沉快：红细胞沉降率升高，可分两种
15、，一种为伤后立刻上升;另一种为骨折后第 3 天急剧上升。因此，伤后 5 天内可上下午各测 1 次。Gurd 认为70mm/h 以上有诊断意义。(6)血清脂肪酶上升：Peltiers 统计创伤患者 32.7%有血清脂肪酶上升，自伤后 34 天开始，78 天达到高峰。因此 37 天内这种检查极有意义。驹田认为，创伤患者 18.4%血清脂肪酶上升(有些药物对脂肪酶活性有影响，如乙醇可以减低其活性，肝素可以增加其活性，检查时应注意)。发生肺脂肪栓时，病区肺实质可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，这种脂酶可以出现于体循环中，引起血清脂酶增高，故有诊断意义。(7)血中游离脂肪：创伤患者血中游离脂肪滴发生率增高
16、，用荧光显微镜观察，急性创伤 20 例中，6 例有脂肪滴。有人认为血中脂肪小滴直径在 1020?m就有诊断意义。Gurd 曾报道用微孔滤器滤过血清，用苏丹染色的方法来测定三酸甘油酯的含量和脂肪球，可以诊断脂肪栓塞。但有人认为其诊断价值不可靠。4.诊断分级 由于脂肪栓塞综合征的临床症状和体征很不典型，因此诊断有一定困难，应结合病史及各项有关指标，全面分析。Gurd 按上述指标将诊断分为三级：(1)可疑诊断：严重骨折创伤病员，经过初期处理后，短时间内突然出现脑部症状以及高热、脉速、呼吸困难、咳痰、啰音，甚至肺水肿等，并有轻或中度低氧血症，同时可以除外休克、感染、DIC 和原有心肺疾患者，应高度怀疑
17、脂肪栓塞，并应立即进一步检查。(2)早期诊断：严重骨折创伤有明显低血氧，又不能用其他原因解释者。虽无上述的主要诊断指标，但仍有明显的次要指标，如贫血(血红蛋白低于100g/L)，血小板减少等，可以初步诊断。但应密切观察，并应开始治疗(包括呼吸支持疗法)。(3)临床诊断：标准如前述。目前对脂栓综合征的确诊指标尚在探索中。有人认为一旦出现脑症状，即应进行血、尿游离脂肪滴的连续观察，如低倍视野内有多个直径1050?m 的脂滴为阳性。Sevitt 等曾用肾穿刺活检，认为只要发现脂肪球就可以确诊，但操作有危险，未广泛采用。Kelly 试用超声波探测脂栓，方法简便，但目前尚在探索阶段。Pollak 提出伤
18、后 4 天内连续观察血氧分析、血常规及血、尿脂肪滴，有助于早期诊断。Lihiri 报道静脉穿刺抽血 10ml，待凝固后，除去血清，将血凝块快速冷冻切片染色，如发现脂肪球则为阳性。曾有 7 例典型脂栓综合征均为阳性。16 例骨折病例，10 例阳性，其中 7 例早期采用激素治疗，均未发生脂栓，3 例未经治疗，2 例发生典型脂栓综合征;6 例阴性未发生症状。说明这种方法对预测脂栓的发生率和早期治疗均有指导价值。脂肪栓塞综合征应该做哪些检查？ 创伤后 35 天每天定时血气分析，血常规检查。胸部 X 线呈典型的“暴风雪”样阴影。脂肪栓塞综合征容易与哪些疾病混淆？ 须注意与脑外伤、休克、败血症、中毒、肺挫
19、伤及肺炎等鉴别。1.休克 脂肪栓塞一般血压不下降，没有周围循环衰竭，血液不但无休克时的浓缩，反而稀释，并有血红蛋白下降，血小板减少，血细胞比容减少等。但两者晚期均有 DIC 现象。因此，有人认为脂栓是弥散性血管内凝血引起的后果。Wersy 等 1973 年报道 21 例儿童病例，其中 1/3 有休克，认为休克可以增加损伤部位的脂肪吸收。伤后 23 天脉搏突然增快，除休克外，临床应注意脂肪栓塞、败血症(感染或同时存在的脓毒性休克，可以引起脂肪栓塞)。2.颅脑伤 无颅脑伤的伤员，如果出现神经系统症状，应注意观察有无脂肪栓塞的可能。3.呼吸窘迫综合征(respiratory distress syn
20、drome) 肺脂肪栓塞是呼吸窘迫症的原因之一，与外伤、休克、脓毒血症、吸人性肺炎、氧中毒、输血过多、体外循环等引起的呼吸窘迫综合征是相同的。不同点为脂栓造成局部栓塞，栓塞区发生出血及渗出，形成间质性水肿，肺纤维化，呈黑色。可有脓肿及坏死区，并逐渐引起纤维化及囊变，因此气体交换困难，氧分压下降。这是近年来应用人工呼吸的理论根据。脂肪栓塞综合征应该如何预防？ 对骨折进行确实的外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬动病人容易诱发本病，须加注意。有人认为骨折后立即进行内固定，其脂栓发生率较保守疗法低，可能与骨折局部异常活动减少有关。另外患肢抬高也有预
21、防作用。手法粗暴，打髓内针用力过猛，均可使血内栓子增加，当脂栓症状发作时，随意搬动病人，可以加重症状。预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生均很重要。创伤后发生休克者，特别是休克时间长，程度重者，发生脂栓时症状严重。对这种病例应注意纠正低血容量，输血应以新鲜血为主。此外，维持血液正常 pH，纠正酸中毒，给氧，并可使用蛋白酶抑制剂。抑肽酶(trasylol)是蛋白分解酶的阻滞药，可抑制激肽系统的活性，并可影响脂肪代谢，稳定血压，对脂栓有预防作用，重病者每天可用 40 万 KIE(抑肽酶单位)静滴 610h。脂肪栓塞综合征应该如何治疗？ (一)治疗到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物
22、。对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。1.纠正休克，补充有效循环血容量 休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输液和输血的质和量上，须时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入时的平衡。2.呼吸支持 轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝大多数
23、可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在 7080mmHg(9.310.6kPa)以上即可。创伤后 35 天内应定时血气分析和胸部 X 线检查。对重症病人，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。3.减轻脑损害 由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的
24、血液循环。有条件的病人可用高压氧治疗。4.抗脂栓的药物治疗 右旋糖酐 40(低分子右旋糖酐)：有助于疏通微循环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。肾上腺皮质激素：效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿。用量宜大，如氢化可的松1.01.5g/d，用 23 天，停用后副作用很小。抑肽酶：其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用;抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度;可以对抗血管内高凝和纤溶活动。抑肽酶治疗
25、剂量为 100 万 u/d，可获良好作用，副作用不大。白蛋白：由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对肺脂栓有治疗作用。脂肪栓塞综合征在骨折后并不罕见，该综合征是以肺部病变为基础，肺功能不全为中心，并有神经系统改变的一组综合征。进行性肺部病变发生呼吸衰竭，是主要的死亡原因。轻者可无死亡，或病死率低，为 05.5%。最高病死率多见于股骨干骨折合并多发骨折，或合并休克者，分别为 50%和 60%。也可因骨折部位而异，如胫骨骨折为 3.4%，股骨干骨折为 9%，两者同时有骨折则为 20%。各类骨折后，临床脂栓征平均病死率为 16.3%。在治疗过程中，应从预防着手，采取治疗措施的各个环节，包括护理均应认真对待，否则常易发生不应有的治疗失误而危及病人生命。(二)预后症状较轻的脂栓(亚临床型)早期处理，预后较好，暴发型预后不良。清醒期很短即进入昏迷的患者表示病情十分危险。病死率很难统计，发生症状的脂肪栓塞病死率约为 10%20%。死亡原因多为脂栓分解，释放游离脂酸，导致出血性肺炎。因此肺脂栓被认为是脂肪栓塞死亡的主要原因。脂肪栓塞治疗后，有的病例可有癫痫性精神症状、性情变化、去皮质强直、尿崩症、视力障碍、心肌损害、肾功能障碍等后遗症，但发生率不高。有的病例在外伤局部可形成骨化性肌炎。
