1、住院诊断的使用诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断” 与“出院诊断”。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如果初步诊断有多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时，应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正日期，作为出院时的“入院诊断”。如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确，需要重新修正诊断，并签上姓名和修正日期，并将其作为出院时的“出院诊断”。住院期间新发现的疾病作为“补充诊断”。“修正诊断”与
2、“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。“修正诊断”、“补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。儿科补液三部曲之一小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题，特别是经验不足的临床医生。这里，我根据现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下：补液三部曲。一、 首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。1、 程度性脱水判断：轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩
3、尚快。(轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪)中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；*原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷)重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。)2、渗
4、透性的判断：低渗：血清钠150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)小儿补液三部曲之二先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。一、 补什么、补多少1、补液总量： 轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150 ml/kg*d重度失水：150-180 ml/kg*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。累积损 失量：指病后 (如急性脱水 )减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为 30-5
5、0ml/kg ，中度脱水为 50-100ml/kg，重度脱水为 100-150ml/kg。继续损 失量：按 实际损失补充，一般在禁食条件下为 40ml/kg?d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。生理需要量： 生理需要量,即 基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充 100ml/kg/day。2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性脱水：2/3 张液
6、体等渗性脱水：1/2 张液体高渗性托说：1/3-1/5 张液体注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充： 通常给予 1/3-1/2 张液体生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体二、 了解何为张力，如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张 力的0.9%Nacl：等张葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力，因为葡萄糖都溶解了，并没有离子，何来的张力呢，5%NaHCO3： 3.5 张1.4% NaHCO3:等张注意：所谓等张液，是指所用
7、液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。 等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透压的，但是确实 0 张的。2、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数 /混合液总份数）生理盐水配液：等张：2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于 2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）1/2 张 ：有两种： 1： 1 含钠 液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并：1 份张力/ 两份液体=1/2 张） 2：3：1 含钠液，由两份
8、0.9%Nacl、三份葡萄糖、 1 份碳酸氢钠组成的 （混合液张力=3 份张力/6 份总量=1/2 张）1/3 张 ：1 ：2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的 （混合液张力=1 份张力/3 份总量=1/3 张）1/5 张 : 1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的2/3 张 ：4 ：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张）高渗氯化钠溶液配液：常用的有 3NaCl 和 10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3NaCl 主要用以纠正低钠血症，10NaCl 多用以配制各
9、种混合液。配液方式如下：（注意全都是 10%的高渗氯化钠）凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制 :公式 1: 10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量张力6%公式 2: 5%碳酸氢钠的液量（ml）= 混合液总量张力9.3%或 11.2 乳酸钠的液量（ml）= 混合液 总量 张力6%公式 3: 5%或 10%葡萄糖的液量（ ml）=混合液总量-10% 氯化钠的液量-5% 碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠的液量举例配制例一、配制等张液（2:1 液） 200ml，所需 10%氯化钠=20016%=12ml，5%碳酸氢钠=20019.3%19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169m
10、l;例二、配制 1/2 张含钠液（:2:1 液）300ml，所需 10%氯化钠=3001/26%=9ml，11.2%乳酸钠=3001/26%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制 2/3 张含钠液（4:3:2 液）300ml，所需 10%氯化钠=3002/36%=12ml，5%碳酸氢钠=3002/39.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;例四，配制 1/3 张含钠液（6:2:1 液）300ml，所需 10%氯化钠=3001/36%=6ml，5%碳酸氢钠=3001/39.3%9ml ，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;例五，配制 1/5
11、张含钠液 300ml，所需 10%氯化钠=3001/56%=3.6ml，5% 碳酸氢钠=3001/59.3%5.6ml，10% 葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。儿科补液三部曲之三：补液1、轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予 ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg，在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将 ORS 等量稀释后，根据需要随意口服。注意：ORS 是 2/3 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹 胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：补液
12、量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1）用 2：1 等 张含钠液 20ml/kg，30 60 分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍， 补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量= 总量2-扩容量812 小时 滴入，810ml/kg.h3） 维持补液阶段：余量于 1618 小时或 5ml/kg.h 输注举例 患儿，男，1 岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性
13、脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg输液总量：180*10=1800ml,其中扩容 20*10=200ml，累积损失量 1800/2-200=700（补 1/2 总量）输液步骤：第一步扩容，用 1/2 的含钠液，（2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 5%NaHCO3 组成）. 扩容总量是 200ml，由 2 份的 0.9%Nacl 和 1 份的 5%NaHCO3 组成。所以计算如下：每份：200/3=70ml盐： 70*2=140ml 盐，碱： 70ml 碱（1.4%NaHCO3）第二步补累积损失量 700ml 的 4：3：2 液，4：3 ：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6 份张力/9 份总量=2/3 张）。故，所需量及算如下：700/9=77.7，大约为 80盐 80*4=320ml糖 80*3=240 糖碱 80*2=160 碱（1.4%NaHCO3）第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml 的 2：3 ：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的。计算如下：900/6=150盐 150*2=300ml糖 150*3=450碱 150ml（1.4%NaHCO3）
