1、十五病区 陈洪宝,低血糖患者的观察和护理,临床常见危急症,学习背景,01,02,03,精神科病人已经逐步演变为从单一疾病到共生疾病。,低血糖带来的危害是致命，不可逆的！,相关理论知识不足；对低血糖未引起重视。,护士自身,病人,后果,01,病因、分类,临床表现机体危害,紧急处理措施,观察、护理要点,定义,02,03,04,05,低血糖,1.定义,是由多种病因引起的血中葡萄糖浓度过低状态。血糖降低并出现相应的症状及体征时（临床以交感神经兴奋和（或）神经缺糖症状为主要表现的综合征）,称为低血糖症。 -人卫14版实用内科学,-中华医学会内分泌分会2013年低血糖管理专家共识,2.1-病因,中华医学会内
2、分泌学分会-2013年中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识,2.1-病因,胰岛素治疗使低血糖发生率大于其他方案,N=10552型糖尿病患者平均随访：6.5年,2.2-低血糖分类,Seaquist, E.R., et al., Diabetes Care, 2013. 36(5): p. 1384-95.中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿), 2013.,PG: plasma glucose,3.1-临床表现,神经缺糖症状,自主神经兴奋症状,低血糖症状体征,儿茶酚胺介导的肾上腺能症状乙酰胆碱介导的胆碱能症状,中枢神经系统神经元葡萄糖耗竭症状,发 抖,心跳加快,头晕想睡,焦
3、虑不安,饥 饿,情绪不稳,头 疼,四肢无力,视物模糊,出虚汗,自主神经兴奋症状,神经缺糖症状-精神行为异常、抽搐、意识改变,轻者表现为嗜睡意识模糊，重者昏迷。如果低血糖严重并持续，可导致死亡,不同血糖水平的低血糖反应,3.2-机体危害,“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”,胰岛素分泌不足,(胰岛素不完全替代)(无 胰岛素，无 胰高血糖素),最初出现低血糖,交感肾上腺对低血糖反应降低,交感神经对低血糖反应降低,肾上腺髓质对低血糖反应降低,低血糖反调节,低血糖反复发作,睡眠,运动,Cryer PE. J Clin Invest. 2012
4、:116(6):14701473.,低血糖危害：反复发作与感知受损的恶性循环,低血糖感知受损,糖尿病患者在过程中可以反复发生低血糖，患者最初出现低血糖时有低血糖症状，但低血糖反复发生后，再出现低血糖时则不再有低血糖症状(无知觉性低血糖综合征），病人可无前驱症状而迅速进入昏迷状态,多次,3.2-机体危害,1,2,3,4,心血管系统,脑血管疾病,眼底损害,肾功能损害,3.2.1糖尿病心肌微循环改变,心肌细胞 心肌细胞体积 心肌纤维密度 线粒体体积,毛细血管床 毛细血管密度 容量 表面体积,血流弥散障碍,血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化,基底膜增厚,心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微
5、循环血供,低血糖时,进一步使心肌血供减少,诱发心肌缺血,3.2.1-ADVANCE：严重低血糖与不良临床结局风险升高相关,Zoungas S. American Diabetes Association 2010 Scientific Sessions; June 25 - 29, 2010; Orlando, FL.,3.2.1-发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加,Zoungas S, et al. N Engl J Med 2010;363:1410-8.,心血管事件导致死亡,严重低血糖患者的预后和死亡情况与正常对照组比较,风险比,3.2.2-一步之遥-低血糖与缺血性脑血管病,内分
6、泌代谢病学(第3版)(廖二元主编),3.2.3-低血糖对眼的影响,低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平,加剧缺血视网膜的损伤,严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血,内分泌代谢病学(第3版)(廖二元主编),3.2.4-低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流,肾小球滤过率降低19,肾功能不全,胰岛素的清除率降低,内分泌代谢病学(第3版)(廖二元主编),4.1-紧急处理,4.2注意事项,中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识,低血糖后血糖再升高需要到分钟成年人每吃10g葡萄糖,蜂蜜,15-20分钟后可以升高血糖1.74.1mmol/l，但血糖仅能维持4560分钟,4.2注意事项,交感
7、神经兴奋症状,中枢神经系统受抑制表现,无症状性低血糖,主要包括:大汗、颤抖、饥饿、软弱无力以及紧张、面色苍白、心悸等, 因症状明显易于观察到。,主要表现为意识朦胧、昏迷、躁动不安、抽搐等, 临床易与精神症状、癫痫混淆鉴别。,临床比较难发现，重点关注有低血糖史的患者。严格按医嘱定期进行指尖血糖测定, 警惕无症状性低血糖, 加重病情,5.1观察要点-临床症状,5.1-观察要点-重点人群,老年糖尿病病人, 平均年龄大于 60岁，自理差，饮食减少或活动量增加,既往有低血糖病史的患者。有饮酒史的糖尿病患者。血糖控制不稳定，波动大。,2型糖尿病超重或肥胖的患者早期，多在进食45小时后出现低血糖症状。,低血
8、糖高发人群,1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%患者可以出现无症状性低血糖。,院内低血糖高危人群,定义：糖尿病史15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者。,2倍,5倍,年龄60岁的1型糖尿病患者，严重低血糖发生率是年龄60岁患者的2倍,合并血管疾病的2型糖尿病患者发生发生有症状性低血糖且需要他人帮助的风险比无血管疾病的患者的5倍,无感知性低血糖使1型糖尿病患者发生严重医源性低血糖的风险增加6倍,5.2-护理要点,研究切入,1、对高危患者心中有数，每班重点关注和交接，特别是低血糖高危时间段 1.1识别低血糖的危险因素 1.2重点巡视，重点关注表现，
9、重视患者主诉，了解近期血糖波动水平及药物调整情况。 1.3备好紧急用糖，熟记急救流程。,针对老年糖尿病病人的夜间护理，护理人员一定要做好重点交接班，详细了解病人的病情，收集病人的最新病情和治疗资料，对病人病情保持动态观察，比如降糖药物使用情况、运动情况、饮食情况、心理状况等，如果患者有急性胃肠炎、合并慢性肾功能不全、热量摄入不足、食欲不佳的，都非常容易出现低血糖，对这些病例应当实施重点观察，严格做好睡前血糖监测，以预防夜间出现低血糖。,1.5重点交接,1.6加强低血糖高危时间段的血糖监测,解放军总医院第一附属医院临床实验证明：测血糖105728次，发生低血糖1374例次，低血糖发生率129；其
10、中严重低血糖为317例次，发生率为029；高发时间段分别为：0：002：00，22：0024：00，2：004：00，8：0010：00，10：00一12：00，发生率分别为240，23l，200，159，150；低血糖发生与三餐的关系为：低血糖的高发时间段分别为夜晚、早餐后、午餐前、晚餐前；发生率分别为180、139、129、099；症状性低血糖646例次，占470l，无症状性低血糖728例次，占5298，有症状低血糖血糖值多见于3439mmolL，发生率为2992，无症状低血糖血糖值多见于2833mmolL，发生率3180。内科低血糖发生率为149，外科低血糖发生率087。杨存美,马燕兰,
11、亢君,贾喆,王艳艳,马虹颖,王杰. 糖尿病住院患者低血糖发生时间段的调查及分析J. 中华护理杂志,2015,03:303-307.,2.1有资料表明, 多数病人低血糖反应临床表现是不典型的, 如精神行为异常, 表现为言语增多、行为怪异, 严重者出现突然抽搐昏迷。 此时, 护士首先要警惕是否低血糖反应,应及时予以检测血糖, 作出相应的处理。,2. 加强观察, 熟知高危状况,2.2老年糖尿病病人,如果睡前血糖指标在6mmol/L以下时，夜间出现低血糖症状的可能性在80%以上，且大部分都是无低血糖症状，因此应特别注意夜间低血糖症状发生。为此, 护士应熟悉病情及病人使用的降糖药物, 掌握低血糖反应.,
12、丁桂蕊,林淑珍,周晓彬. 老年糖尿病夜间低血糖的预防与临床护理方式探析J. 实用糖尿病杂志,2018,01:40-41.,3. 保持警惕，有所顾虑,这些病人你要有所顾虑,血糖仪使用,4. 正确使用快速血糖监测仪,何秋月，危重病人低血糖的观察及护理 J .护理实践与研究, 2008,5(8):11-13.,5.1规律饮食，指导患者出院后严禁空腹饮酒。 5.2每天查看病人的实际饮食细节，如果饮食出现变动，食欲不振时应当注意加餐，如伴有发热、腹泻、呕吐等症状，应当及时向主治医生汇报，规范合理的调整药物。 5.3规律、合适运动，病人每天运动的运动量、强度、时间长短等要结合有无并发症、病情、体力、年龄等
13、因素进行合理确定，且要反复强调不可在服用降糖药以及空腹的情况下运动，大运动量之后要注意及时加餐。,5.饮食与运动护理,糖尿病患者的用药护理主要是胰岛素的注射，如果胰岛素注射后没有按时进餐或者药物使用剂量过大，导致胰岛素发挥过大的降糖作用就会引发低血糖，所以护理人员应当规范注射胰岛素，剂量准确，掌握正确进餐时间，注射完成后加强巡视、细致观察，即便没有达到低血糖反应值，但是已经出现低血糖症状的都应当及时进行处理，避免病情的加重。,6.用药护理,糖尿性属于一种典型的身心病症，社会和心理因素都有重要的影响，所以，在治疗期间，不但要重视对病人的躯体治疗，同时也要注意对患者实施充分的心理护理调节，主动体贴
14、、关心病人，构建良好和谐的医患关系，通过和病人的交流，及时发现病人的心理问题，并采取相应的措施，结合病人的生活背景、文化程度、性别、年龄等实施针对性的心理指导，引导病人正确看待疾病、积极预防、保持乐观、配合治疗.对于严重低血糖这种突发性的严重意识障碍给病人带来一定心理压力, 甚至担心再次发作昏迷后难以苏醒。为此,应重视病人心理护理, 向病人及家属讲述疾病有关知识, 使其熟知低血糖反应, 尽早知医务人员, 以便及时得到处理。,7. 心理护理,刘瑞玲. 糖尿病患者低血糖的预防护理措施分析J. 糖尿病新世界,2015,12:195-196.,8.低血糖症注意事项 (1) 夜间低血糖,可维持数小时，并
15、可能导致猝死预防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需汇报医生及时调整；加强夜间对患者的血糖监测,低血糖症注意事项 (2)黎明现象与Somogyi现象,胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖,胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,正常血糖水平,血糖水平,黎明现象,苏木杰（索马吉）现象,总结,低血糖是临床常见危急症之一，如若发现不及时，会造成不可逆的严重后果，为患者、医院、自身带来巨大影响，所以掌握低血糖的相关知识及紧急处理措施，做好针对性的观察和护理是预防不良后果的必要保证，所以请大家务必像保持精神科的警惕心一样，做好对低血糖的警惕！“鞍不离马背，甲不离将身”，勿做“处堂燕雀”,感谢您的聆听恳请各位老师批评指正！,
