1、主 要 内 容,吸入和静脉麻醉的基本概念和基础知识吸入麻醉、静脉麻醉和静吸复合麻醉的实施吸入和静脉麻醉的优、缺点比较常用吸入麻醉药比较,全身麻醉的概念,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛，也可以有反射抑制和肌肉松弛等表现，这种方法称全身麻醉。 这些状态是可控的，可逆的和不留任何后遗症。,吸入麻醉-将麻醉蒸气或麻醉气体吸入肺内，经肺泡进入血液循环到达中枢神经系统而产生的全身麻醉。静脉麻醉-将麻醉药物注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生的全身麻醉。,吸入与静脉麻醉定义,全身麻醉基本要求,全麻组成(AAAA)痛觉丧失（Analgesia）自主
2、反射抑制（Autonomic reflex control）运动不能（Akinesia）记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）,无痛,肌肉松弛,抑制应激？,无意识,疼痛 = 意识存在,全身麻醉意识消失,因此，全身麻醉时无痛觉刺激 交感神经兴奋,Dilger,痛觉消失,心动过速和高血压 很少出现：耐受性好不是麻醉必然的组成部分 稳定的血流动力学是必需的,自主反射控制,异丙酚巴比妥类苯二氮卓类,阿片类物质,局麻药,非甾体类抗炎药,有害刺激,觉醒,肌松剂,吸入性麻醉剂,吸入麻醉剂与阿片类镇痛药作用部位,Dilger,运动不能,Dilger,记忆缺失/催眠/镇静,全身麻醉药物,吸入性药物
3、挥发性烃基醚：乙醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷及地氟烷卤烃类：氟烷、三氯乙烯、氯仿气体氧化亚氮、氙气、乙烯、环丙烷,静脉药物硫喷妥钠氯胺酮羟丁酸钠异丙酚米那索龙依托咪酯 依诺伐(Innovar )阿法双酮,镇痛及全麻辅助药,镇痛药芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼吗啡哌替啶,辅助药咪唑安定肌肉松弛药抗胆碱药受体阻断剂,术前给药,麻醉诱导,麻醉维持,呼吸管理气管插管控制呼吸辅助呼吸,循环管理麻醉深度容量血管活性药,苏醒,麻醉恢复,静脉诱导,全凭静脉麻醉（TIVA）,拔管,术后疼痛管理,全身麻醉过程,吸入诱导,吸入麻醉,静吸复合麻醉,理想吸入麻醉药应具备条件,麻醉作用为可逆
4、性，无蓄积作用安全范围广麻醉作用强，有效镇痛作用诱导及清醒迅速、舒适、平稳化学性质稳定，与其它药物接触时不产生毒性物质 机体内代谢率低，代谢产物无毒性良好的肌肉松弛，以及具有松弛支气管作用无臭味，对气道无刺激作用对呼吸、循环抑制轻对肝、肾无毒性无依赖性及成瘾性无致癌及致畸作用,吸入麻醉药理化特性,吸入麻醉药理化特性,分配系数 分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。血/气、脑/血、肌肉/血和油/血分配系数是其在体内不同组织的溶解度，是决定吸入麻醉药摄取、分布和排除的重要因素,吸入麻醉药理化特性,血/分配系数与溶解度血/气分配系数越大，表示吸入麻醉药在血液溶解度越大，血中溶解越多，
5、其血中分压升高就越慢，麻醉起效也就越慢。反之，血液中药物分压上升越快，就能更快地转运至脑内，麻醉起效和苏醒快油/气分配系数与脂溶性 油/气分配系数越大，脂溶性越高，药物对脑的亲和力就越高，则吸入麻醉药的效能越强,吸入麻醉药理化特性,吸入麻药的汽化容积：由吸入麻醉药分子量及密度(比重)计算挥发由液态变为气态的量 1mole气体在0C和1个大气压，克分子容积=22.4L1ml异氟烷37 C汽化容积： 异氟烷分子量184.5，比重1.50，1mole克分子数=11.50184.5 1ml异氟烷 = （11.50184.5）22.4（27337）2731000=206.8ml,最小肺泡气浓度(mini
6、mal alveolar concentration，MAC)在一个大气压下有50%病人在切皮刺激时无体动，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。1965年由美国的麻醉科医师Eger等提出。肺泡内呼气末麻醉药浓度作为一个平衡样点，以反映脑内麻醉药浓度评价吸入麻醉药的效能，类似于药理药中反映量-效曲线的ED50用于临床麻醉间接反映麻醉深度，还可用于吸入麻醉药的基础研究,吸入麻醉药效能,吸入麻醉药效能,MAC awake50：50%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度。MAC awake95：指95%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度，可视为病人苏醒时脑内麻醉药分压。MACawak
7、e =0.4 MAC，不同麻醉药的MACawake 与MAC的比值均为0.4ED95： 95%病人对手术刺激无反应时的MAC，约1.3 MAC，与ED95相当0.65MAC：是较常用的亚麻醉浓度，与氧化亚氮或静吸复合麻醉时常用浓度,吸入麻醉药效能,常用吸入麻醉药MAC,吸入麻醉药效能,MAC的应用意义吸入麻醉药效能强度，也是监测醉深度的基础。手术时需1.52.0MAC正在接受的吸入麻醉药的即时计量： 麻醉药（MAC） FA 即时剂量 切皮不动 恩氟烷（1.68） 1.68 1.0MAC 50% 异氟烷（1.15） 1.50% 1.3MAC 95已接受吸入麻醉药的总量即刻剂量持续时间（MAC-h
8、r）两种吸入麻醉药合用时的总量：1.15的异氟烷60的氧化亚氮 1.15/1.15 60/1050.59MAC1.0MAC =1.59MAC等MAC情况下比较不同麻醉药的其他作用用来计算各种指数或安全度推测吸入麻醉药作用部位是脂质或与脂质性质近似的蛋白质疏水部分,吸入麻醉药效能,降低MAC的因素 升高MAC值得因素 不影响MAC的因素低温 高温 麻醉时间低钠血症 甲状腺功能亢进 性别低血压 酒精中毒 单纯高血压低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg)严重贫血孕妇新斯的明,不同因素对吸入麻醉药MAC的影响,吸入麻醉药的代谢,吸入性麻醉：液态转变成蒸汽在蒸发器室中使液态麻醉剂与其蒸汽平衡动能
9、 = 蒸汽中的热能新鲜气流（FGF）将麻醉剂气体分子从蒸发器室中带走 (体积百分比)新一轮液态麻醉剂的蒸发二氧化碳吸收装置,蒸发器、环路系统、新鲜气流,环路内蒸发器：蒸发器安置在麻醉环路内，其蒸发效能同时受新鲜气流和呼吸的影响。自主呼吸时输出浓度仅与每次潮气量有关；正压通气时由于输出口的泵吸作用，使输出浓度忽高忽低，现代均在输出品加一低压阻拦阈，阻挡吸气时气流倒灌环路外蒸发器：所有定流量型和可变旁路型蒸发器均可放在麻醉环路外。蒸发气输出浓度不受呼吸影响，输出浓度较为恒定,蒸发器在回路中的位置,麻醉设备,回路系统: 麻醉气体的重复吸入,按重复吸入程度及CO2吸收状态的有无分开放式：已不用半开放式
10、：Mapleson分为A，B，C，D，E，F六种半紧闭式：呼出的气体一部分排入大气，另一部分通过CO2吸收装置后再重新流入到吸入气流中，是目前最常用的麻醉方法之一，使用循环式环路紧闭式(低流量)：呼出的气体全部重复吸入，CO2经吸收装置全部被吸收,吸入麻醉方法分类,吸入麻醉的实施,麻醉诱导静脉麻醉诱导： 快诱导：12分钟内完成 慢诱导：3分钟以上完成吸入麻醉诱导：多用于儿童。 氟烷诱导：已少用 七氟烷（醚）诱导 ：现在多用,七氟醚麻醉诱导方法,七氟烷麻醉诱导方法：1、高流量低浓度正常自主呼吸2、高流量高浓度深大自主呼吸3、高流量高浓度辅助过度通气单次吸入诱导法浓度递增诱导法高浓度诱导法,具体实
11、施：面罩吸氧去氮；新鲜气流量流量6L/min;病人自主深呼吸；七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上；病人自主呼吸，必要时辅助呼吸；直至病人意识消失（12min)，进入麻醉状态,吸入麻醉“一口气”诱导法,能合作的病人，麻醉前充分解释选择无呼吸道刺激的吸入麻醉药高流量氧气面罩“给氧去氮”病人尽量深呼气将麻醉药挥发罐开至最大病人做最大深吸气病人通气至意识消失,吸入全麻和静脉诱导的衔接,近年来静脉诱导倾向较浅，结果插管时交感反应较重;或静脉诱导量大或注射过快循环抑制较重。吸入高浓度吸入麻醉药后常出现循环抑制现象,加之有些诱导药如硫喷妥钠, 丙泊酚也可使血压下降,表现更明显。吸入诱导衔接好，循环动力学稳定,不
12、同吸入麻醉药加深麻醉速度,吸入麻醉维持,代謝的流量 = 250 ml/min极低流量 = 250 500 ml/min低流量 = 500 1000 ml/min中等流量 = 1 2 l/min高流量 = 2 4 l/min極高流量 = 4 l/min,吸入麻醉维持,半紧闭法吸入麻醉(中等流量麻醉)麻醉诱导后建立有效气道和呼吸交换通常用半紧闭(新鲜气流2L/min)法进行通气和麻醉，开启蒸发器刻度为2 MAC加深麻醉，注意循环情况，调整吸入浓度经10-15min平稳后,呼气末呼入麻醉药达1.31.5MAC维持麻醉高流量洗入法或开大挥发器刻度可以快速达到所需麻醉药浓度单纯吸入麻醉时术中维持1.31
13、.5MAC，静吸复合则根据吸入为主还是静脉为主调整两者用量比例术中以肌松药维持肌松,挥发器刻度,吸入麻醉维持,异氟醚FI和FA随时间变化趋势图,吸入麻醉维持,异氟醚FA/FD和FA/FI随时间变化趋势图,吸入麻醉维持,两组比较 * P氧耗，300ml处说明FGF氧耗，适当调整FGF，使气囊维持在300ml处 加深麻醉可增加FGF至1L/min，持续5-10min，再减至原设定量，或加用阿片类镇痛药肌松药按需给药,吸入麻醉维持,麻醉药蒸发器为高流量而设计 FGF为4-15L/min，输出浓度与刻度一致 FGF500ml, 输出浓度小于刻度浓度 FGF5L/min 手术结束时，病人出现肢体活动，吞
14、咽及呛咳后充分吸痰拔除气管导管吸入麻醉药排除诱导期规律相似，但方向相反，符合诱导期的原理和原则与诱导不同点在于吸入的是氧，而不是异氟醚 因苏醒期没有麻醉药浪费因素，FGF可增大至5L/min，促进麻醉药的排除，则苏醒期快于诱导期,吸入麻醉维持,增加通气量是否能加快麻醉加深的速度？-不能 在一定吸入浓度下，心排血量的增加才能加快吸入药的摄入 过度增加吸入浓度容易造成单次注射效应而抑制循环系统，反而使摄入减慢另外，过度通气可使二氧化碳分压下降，脑血流减少，不利于麻醉的加深,麻醉期间知晓,非产科及非心外科患者手术期间知晓发生率为0.2%浅麻醉时发生率高产科发生率为1.4%心外科发生率为 1.1-1.
15、5% 苏醒过程及-切口过程发生率达11-43%,知晓预防,麻醉太浅，使用静脉催眠药、氧化亚氮而未用挥发性麻醉剂，使用肌松剂，麻醉设备故障等情况下知晓的发生率最高预防： 当使用吸入性麻醉剂时未用N2O，麻醉强度至少达到0.8MAC补充N2O及阿片类制剂，挥发性麻醉剂终末潮气浓度至少达到 0.6 MAC 以上。阿片类制剂不能防止回忆 ，即使采用很大剂量也不能真正使意识丧失,催眠需要多深？,吸入麻醉的苏醒,影响吸入麻醉药停止时间的因素吸入麻醉药理化特性麻醉时间吸入麻醉药浓度麻醉药应用方式：持续、间断病人状况麻醉方式：单纯、复合、联合,吸入麻醉的苏醒,影响吸入麻醉药排除的因素有无麻醉药的复吸入高流量(
16、新鲜气流68L/min)麻醉回路吸气端放置麻醉药吸附器通气量呼吸方式：自主呼吸、机械通气,吸入麻醉的苏醒,苏醒期躁动主要原因及处理主要原因吸入麻醉药残余：0.10.2MAC痛觉过敏肌松药残余疼痛处理排尽吸入麻醉药肌松拮抗及时完善镇痛,吸入麻醉的苏醒,新鲜气流量和通气量；麻醉药种类；吸入麻醉维持时间；其他药物作用；体温；其他麻醉方法的影响；疼痛刺激。,为减浅麻醉或停止麻醉而关闭吸入麻醉药挥发罐时，还需要检查新鲜气流量。也就是要问您自己：,您的麻醉药真的停了吗？！,吸入麻醉药的排污,氟化吸入麻醉药不致畸，不致癌笑气在早期妊娠可能致畸所有吸入麻醉药致反应迟钝,静脉麻醉给药方法,单次静脉注射重复静脉注
17、射持续静脉输注按一定量和速度以微量泵静脉持续输入靶浓度控制静脉输注（TCI）,t1/2Ke0 = 1 min,t1/2Ke0 = 10 min,Ke0与效应室浓度的变化-单次注射,t1/2Ke0 = 5min,t1/2Ke0 = 1min,t1/2Ke0 = 10min,Ke0与效应室浓度的变化-TCI,静脉给药方法-单次和重复静脉注射,效应室浓度,血浆浓度,治疗窗（Therapeutic Window）,不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,静脉给药方法-持续静脉注射,单次+ 持续静脉给药,治疗窗(Therapeutic Wind
18、ow),持续静脉给药,达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，芬太尼等药物需15 h以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度,静脉给药方法- 靶控输注（TCI）,维持恒定的血浆浓度随意调节保持血浆浓度和效应室浓度的平衡,治疗窗,单次输注异丙酚后血药浓度变化,1.分布相 2 4min 药物广泛迅速向组织分布，导致药物浓度的迅速下降2.清除相 30 - 60 min药物主要由肝脏代谢后经肾排出，同时存在肝外代谢途径3.末端相 1.5 - 28.6 h药物从灌注不良的组织缓慢回流到血液,静脉麻醉的实施,
19、麻醉诱导、诱导用药静脉麻醉药+镇痛药+肌松药(常用)全麻辅助药+静脉麻醉药+镇痛药+肌松药(常用)静脉麻醉药+肌松药(少用)静脉麻醉药(少用)诱导用静脉麻醉药：异丙酚、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮,静脉麻醉的实施,麻醉诱导方法单次用药连续泵注TCI,静脉麻醉的实施,给药方式间断给药连续泵注或滴注TCI用药种类静脉麻醉药镇痛药肌松药辅助药？,静脉麻醉维持,异丙酚用量成人持续输注: 4-12mg/kg/h重复注射: 每次25-50mg3 - 16岁持续输注: 9-15mg/kg/h根据病人的反应调整剂量以维持所需的麻醉深度,异丙酚临床应用范围,适用于全身麻醉的诱导与维持特别适用于日间手术的麻醉适用于
20、成人ICU镇静为局部麻醉提供镇静,吸入与静脉麻醉比较,吸入和静脉麻醉优点,吸入麻醉安全性高诱导平稳诱导时可不开放静脉，特别适合小儿麻醉易于调控苏醒迅速苏醒时间可预测麻醉作用全面体内代谢少,静脉麻醉病人舒适诱导迅速苏醒期恶性呕吐少无恶性高热,吸入和静脉麻醉缺点,吸入麻醉特别短小手术不方便不适合门诊、检查手术。无痛人流？诱导较慢空气污染术后恶心呕吐发生率较高苏醒期躁动发生率稍高,静脉麻醉全赁静脉麻醉或TCI麻醉价格较贵，不适合长时间手术麻醉调控性较差诱导期血压易波动苏醒时间预测性较差药物需体内代谢TCI尚不普及,理想的临床麻醉方法,复合或联合麻醉麻醉诱导期的静吸复合麻醉；维持期的静吸复合麻醉；苏醒
21、期的静吸复合麻醉；全麻硬膜外联合麻醉；全麻神经阻滞,静吸复合麻醉的实施,诱导静脉或吸入维持吸入+静脉：持续吸入麻醉药+连续或间断用静脉麻醉药+间断或连续镇痛药+肌松药清醒高流量洗出吸入麻醉药静脉麻醉药镇静镇痛、拮抗肌松,临床常用吸入麻醉药比较,常用吸入麻醉药比较,常用吸入麻醉药比较,常用吸入麻醉药比较,麻醉效能：氟烷恩氟烷异氟烷七氟烷地氟烷脑电兴奋作用：恩氟烷七氟烷扩张脑血管、增加颅内压：氟烷恩氟烷异氟烷、七氟烷(安氟醚、七氟醚呼吸道刺激作用：地氟醚异氟醚安氟醚氟烷,七氟醚,常用吸入麻醉药比较,加强非去极化肌松药作用：七氟烷恩氟烷异氟烷氟烷对正常心肌收缩力抑制作用：安氟醚 氟烷 异氟醚七氟醚地氟醚 心肌对儿茶酚胺敏感性增高：氟烷 氟烷利多卡因 安氟醚 七氟醚 异氟醚 心脏麻醉指数：安氟醚3.2、氟烷4.4、七氟醚4.6和异氟醚6.3,谢 谢!,
