1、2019/7/20,第十二章 分娩期并发症妇女的护理,2019/7/20,2,主要内容,胎膜早破,产后出血,子宫破裂,羊水栓塞,4,1,2,3,2019/7/20,3,第一节 胎膜早破,要求：自学 掌握：胎膜早破的定义、临床表现熟悉：胎膜早破的处理原则、护理要点了解：胎膜早破的病因、诊断检查,2019/7/20,4,定义,临产前胎膜破裂称胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠满37周足月前胎膜破裂：妊娠不满37周发生率占分娩总数的2.7%17%,2019/7/20,5,临床表现,症状：突发较多液体自阴道流出（90%），无腹痛体征：腹压增加羊水即流出肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出污染：羊水被胎粪污染，
2、呈黄绿色感染：有臭味、伴有发热、母儿心率增快、子宫压痛、 白细胞增高、C-反应蛋白增高,2019/7/20,6,护理要点,评估：诊断检查阴道窥器检查：见液体自宫颈流出；后穹窿积液中有胎脂样物质阴道液酸碱度检查：pH6.5阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,2019/7/20,7,护理要点：措施,脐带脱垂的预防和处理：卧床，左侧卧位严密观察胎儿情况：胎心、羊水的色、质、味孕周35周：促胎肺成熟孕周35-37周或37周：破膜后12小时，给予抗生素预防感染；破膜24小时仍未临产且无头盆不称，给予引产积极预防感染：会阴护理生命体征监测预防感染健康教育,20
3、19/7/20,8,第二节 产后出血,掌握： 产后出血的定义、病因、临床表现熟悉：产后出血的处理原则预防产后出血的护理措施不同原因引起的产后出血的护理要点了解：产后出血产妇的心理护理要点出院后的健康教育,2019/7/20,9,产后出血,产后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml发生率：2%3%，占我国产妇死亡原因的首位希恩综合征(Sheehan syndrome)： 产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退,2019/7/20,10,病因,依次为上述4个原因，宫缩乏力占80%，这些因素可互为因果，相互影响,
4、病因,子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤,凝血功能障碍,2019/7/20,11,子宫收缩乏力,全身因素：产妇精神过渡紧张、恐惧临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂 产妇合并急慢性的全身性疾病、体质虚弱产科因素：产程长、难产、体力衰竭或产程过快前置胎盘、子宫肌胎盘卒中、子宫肌层水肿或渗血子宫因素：子宫肌纤维发育不良： 子宫肌纤维过度伸展：子宫肌壁损伤：,2019/7/20,12,胎盘因素,胎盘滞留：宫缩乏力、膀胱膨胀胎盘剥离不全：胎盘嵌顿：胎盘粘连：完全粘连：部分粘连：胎盘植入：胎盘和胎膜残留：,2019/7/20,13,软产道损伤,原因：分类：宫颈裂伤：宫颈两侧（3、9点）阴道裂伤：
5、会阴裂伤：度、度、度严重者可达后穹窿、子宫下段、盆壁，后腹膜血肿、阔韧带血肿,2019/7/20,14,软产道损伤,宫颈裂伤,会阴裂伤,2019/7/20,15,凝血功能障碍,任何原因的凝血功能异常均可引起产后出血妊娠合并凝血功能障碍：血小板减少、再生障碍性贫血、白血病，重症肝炎等。妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，出血难以控制,2019/7/20,16,临床表现,阴道流血：不同原因的产后出血其表现也不同软产道裂伤：胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红胎盘因素：胎儿娩出后几分钟开始流血，色较暗胎盘娩出后
6、出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留凝血功能障碍：阴道流血呈持续性的，血液不凝阴道血肿：产妇症状和体征与出血量不符，主诉疼痛，肛门坠胀感,2019/7/20,17,临床表现,休克症状： 如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等局部症状：子宫高度、形状子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩后又变软；出血量大血液积存或胎盘剥离后滞留于子宫腔内，宫底可升高；按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血：腹部检查宫缩好，轮廓清,2019/7/20,18,处理原则,三大原则针对原因，迅速止血 宫缩乏
7、力：加强宫缩剂应用、按摩子宫 软产道损伤：修补、缝合 胎盘或凝血功能障碍：采取相应措施，控制出血 补充血容量，纠正休克防治感染,2019/7/20,19,护理评估,1、病史:收集与产后出血有关的病史分娩过程中有无异常：是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌壁损伤史等；多次人工流产及产后出血史妊娠合并症：精神过渡紧张镇静剂、麻醉剂过度,2019/7/20,20,护理评估,2、身体、心理状况评估产后出血量，准确测量出血量通过症状和体征评估出血的程度有无休克体征主诉：肛门坠胀感、排尿疼痛精神紧张,2019/7/20,21,出血量的测量,目测法：最不准确，往往是实际出血量的一半容积法：带有刻度的专用积血盘
8、或量杯称重法： 失血量（g)分娩后敷料(湿重)分娩前敷料(干重) (血液比重为1.05g=1ml)面积法：血液浸湿的面积按10cm10cm为10ml计算,2019/7/20,22,诊断性检查,测生命体征及中心静脉压休克指数：脉率/收缩压实验室检查：血RT、 BT、 CT、纤维蛋白原测定等,2019/7/20,23,护理诊断及预期目标,潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关恐惧：与大出血威胁生命有关,1、产妇血容量24小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常2、产后不现感染，T、WBC、 DC正常，恶露伤口无异常3、产妇主诉生理及心理上舒适增加。,护理诊断,预期目标,201
9、9/7/20,24,护理措施：预防,一、预防产后出血妊娠期加强孕期保健，定期产检，及时治疗，早孕时终止妊娠高危妊娠提前住院分娩期第一产程第二产程第三产程,2019/7/20,25,第一产程： 密切观察产程，防止产程延长，避免产妇衰竭，合理使用宫缩剂和镇静剂第二产程：无菌技术操作正确指导使用腹压，避免胎儿娩出过快正确掌握会阴切开时机，认真保护会阴阴道手术规范，轻柔，胎头、肩娩出要慢加强缩宫素应用,分娩期,2019/7/20,26,第三产程：是预防产后出血的关键正确处理胎盘和测量出血量严禁过早牵拉脐带，按摩、挤压子宫，可等待15分钟若出血量多，应查明原因，及时处理仔细检查胎盘、胎膜是否完整认真软产
10、道有无损伤和血肿,分娩期,2019/7/20,27,产后期,产后期：产后2小时是产后出血的高峰阶段产后出血80%出现在2h内，密切观察宫缩、阴道出血量、产妇主诉及生命体征仔细观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿及时排空膀胱，以免影响子宫收缩早哺乳，反射性的引起子宫收缩，减少出血有高危因素的产妇分娩：加强宫缩剂应用；保持静脉通道、做好输血、急救的准备保暖,2019/7/20,28,护理措施：止血,原则： 针对原因止血；补充血容量，纠正失血性休克；防治感染子宫收缩乏力性出血按摩子宫：三种方法应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用结扎盆腔血管及子宫切除髂内
11、动脉栓塞术：,2019/7/20,29,按摩子宫,腹部-阴道双手按摩子宫法,双手按摩子宫法,2019/7/20,30,2019/7/20,31,髂内动脉栓塞术,2019/7/20,32,软产道损伤所致的出血：有效措施：及时准切地修复是止血的血肿：先切开，清除血块，缝合止血缝合同时注意并从血容量凝血功能障碍 ：针对病因护理胎盘因素所致的出血：疑有胎盘滞留，应立即做宫腔探查胎盘已剥离，迅速将剥离的胎盘取出胎盘粘连：徒手剥离胎盘植入性胎盘：切忌强行剥离，MTX保守治疗，子宫切除胎盘、胎膜残留：钳刮术或刮宫术,护理措施：止血,2019/7/20,33,护理措施：止血,失血性休克的护理补充血容量：及早补
12、充血容量；必要时开放多条静脉通道；输血、以补充同等血容量为原则环境安静、平卧、吸氧注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露仔细观察会阴伤口，并做好会阴护理遵嘱用抗帮生素防治感染饮食护理：营养丰富易消化饮食,2019/7/20,34,关心照顾病人，增加安全感，鼓励诉说内心感受出院指导：加强营养、注意活动自我观察子宫复旧和恶露明确产后检查的时间和意义，按时产后检查计划生育指导禁盆浴、性生活晚期产后出血：分娩24小时后，产褥期内发生子宫大量出血，多于产后1-2周发生,护理措施：心理护理,2019/7/20,35,护理评价,产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善产妇
13、没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理,2019/7/20,第三节 子宫破裂病人的护理自学,2019/7/20,37,学习目标,掌握： 子宫破裂的定义、分类、病因、临床表现熟悉：子宫破裂的处理原则预防子宫破裂的护理措施子宫破裂/先兆子宫破裂患者的护理要点,2019/7/20,38,定义,子宫破裂： 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命概率： 国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一,2019/7/20,39,分类、病因,分类：根据发生部位：子宫体破
14、裂和子宫下段破裂根据破裂程度：完全破裂和不完全破裂根据发生原因：自然破裂和创伤性破裂病因胎先露部下降受阻 子宫瘢痕 宫缩剂使用不当 手术创伤,2019/7/20,40,临床表现,子宫破裂：妊娠晚期、分娩期子宫破裂：先兆子宫破裂、子宫破裂症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关,2019/7/20,41,临床表现,先兆子宫破裂 四大临床表现：病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变、血尿一、症状：常见于梗阻性难产临产过程中，宫缩加强，胎儿下降受阻产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按，呼吸急促,脉搏加快排尿困难、血尿二、体征强直性宫缩，病理性缩复环胎心：先
15、加快后减慢或听不清,2019/7/20,42,临床表现,子宫破裂一、症状 下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等休克征象二、体征在腹壁下可清楚扪及胎体, 子宫缩小的胎心消失全腹压痛、反跳痛明显阴道有鲜血流出,量可多可少,2019/7/20,43,处理原则,先兆子宫破裂抑制子宫收缩尽快行剖宫产术,迅速结束分娩子宫破裂抢救休克尽快做好剖宫产术前准备加强抗生素应用,2019/7/20,44,护理措施,一、预防子宫破裂加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应在预产期前2周住院待产对于催产素
16、、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握,避免滥用,2019/7/20,45,护理措施,二、先兆子宫破裂阶段密切观察产程进展、胎儿心率的变化。出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术,2019/7/20,46,护理措施,三、子宫破裂阶段输液、输血,短时间内补足血容量，抗休克治疗补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒术中、术后应用大剂量抗生素以防感染严密观察并记录生命体征、出入量急查血红蛋白,评估失血量,2019/7/20,47,护理措
17、施,四、提供心理支持解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活,2019/7/20,第四节羊 水 栓 塞,2019/7/20,49,学习目标,掌握： 羊水栓塞的定义、病因、病理生理、临床表现熟悉： 羊水栓塞患者的抢救配合了解： 羊水栓塞的处理原则,2019/7/20,50,定义,羊水栓塞： 分娩过程中羊水突然进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征特点： 发病急、病情凶险足月妊娠死亡率70%8
18、0%，早中期流产病情较轻,2019/7/20,51,病因,羊水栓塞是由羊水中有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环引起诱发因素： 高年初产、经产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产基本条件： 羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦,2019/7/20,52,病理生理,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭,第四节 羊水栓赛,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）形成栓子,进入肺循环,机械阻塞
19、较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,弥漫性血栓阻塞肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC血液不凝固,羊水中还有纤溶酶纤维蛋白原下降时,纤溶亢进大量凝血物质的消耗纤溶系统的激活,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：,血液的凝血系统，在血管内产生大量的微血栓,激活,消耗大量凝血因子及纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物,高凝变为纤溶亢进,2019/7/20,55,病理生理,过敏性
20、休克： 致敏源母体，引起变态反应过敏性休克 在羊水栓塞后立即发生，血压骤降，心肺功能衰竭急性肾功能衰竭 由于休克和DIC的发生导致肾急性缺血，进一步发生肾功能衰竭,第四节 羊水栓赛,2019/7/20,56,临床表现,症状：发病突然先兆症状：烦躁、寒战、恶心、呕吐、气急出现呛咳、呼吸困难、紫疳迅速出现循环衰竭，休克、昏迷、死亡凝血障碍肾功能衰竭期临床分期：急性休克期，出血期，肾功能衰竭,2019/7/20,57,临床表现,体征：心率增快肺部听诊有湿罗音皮肤黏膜有出血点、瘀斑阴道出血不止切口渗血不凝,2019/7/20,58,处理原则,原则：及时处理过敏及时处理急性肺动脉高压所致的低氧血症和呼吸
21、、循环功能衰竭状况预防DIC和肾功能衰竭,2019/7/20,59,护理：评估,病史：评估各种诱因身心状况：有无相应的症状和体征时间：破膜后、第一产程末、第二产程宫缩强时、胎儿娩出后休克或昏迷状态出血不凝肾衰表现,2019/7/20,60,护理：评估,诊断检查身体检查：皮肤、切口、心率、肺部听诊X线床边摄片：肺部双侧弥漫性点状或片状的浸润影，肺不张、心脏扩大心电图：右侧房室扩大实验室检查：痰涂片、静脉血中寻找有形物质、凝血功能检测,2019/7/20,61,护理,护理诊断：气体交换受损：与肺血管阻力增加有关组织灌注量改变：与弥散性血管内凝血有关有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞，母体循环受阻有关预期
22、目标产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善产妇能维持体液平衡保护胎儿或新生儿安全,2019/7/20,62,护理,一、预防加强产检，注意诱发因素，及时发现和处理并发症掌握缩宫素应用指征，严密观察产程，防止宫缩过强掌握破膜时机，在宫缩间歇时行人工破膜，注意控制羊水的流出速度中期引产：羊膜穿刺不超过3次钳刮时：先放羊水，在钳夹胎儿,2019/7/20,63,护理,二、配合： 一旦出现临床表现，立即给予紧急处理最初阶段：纠正缺氧：半卧位、加压吸氧；保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧抗过敏：氢化可的松500mg；地塞米松40mg解痉：阿托品： 1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次；心率慢时用，直至
23、微循环改善罂粟硷：3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml；与阿托品还用扩张肺小动脉；能解除支气管、血管平滑肌痉挛；扩张肺、脑血管及冠状动脉,2019/7/20,64,护理,二、配合： 一旦出现临床表现，立即给予紧急处理最初阶段：纠正心衰，消除肺水肿西地兰：0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次速尿：40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷，防治急性肾衰抗休克，纠正酸中毒：低分子右旋糖酐，补充血容量；多巴胺升压5%碳酸氢钠，纠正休克和代谢失调,2019/7/20,65,护理,二、配合： 一旦出现临床表现，立即给予紧急处理DIC阶段：早期抗凝，补充凝血因子晚期抗纤溶同时也应补充凝血因子少尿、无尿阶段： 及时应用利尿剂，预防和治疗肾衰,2019/7/20,Thank You!,,
