1、铜川矿务局中心医院 院内静脉血栓栓塞症（ VTE）防治工作手册 目 录 第一部 分、住院患者 VTE 防治工作的意义 1 第二部 分、院内 VTE 防治管理体系成员架构 1 第三部 分、院内 VTE 预防建议 2 1. 基本原则 2 2.预防措施 3 3.VTE 预防推荐流程 7 4.外科住院评分 及预防策略 10 5.内科 住院评分 及预防策略 12 第四部分、院内 DVT 的诊治建议 20 第五部分、院内 PE 的诊治建议 24 第六部分、抗凝出血后的诊疗建议 18 第一部分、住院患者 VTE 防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（ venous thromboermbilism， VTE）包括
2、肺血栓栓塞症（ plumonary thromboermbilism， PE）和深静脉血栓形成（ deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡 及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。 VTE是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成 VTE；已经发生了 VTE 也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内 VTE 防治管理体系成员架构 一、院内 VTE 防治管理小
3、组 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 工作职责： 1.参与制定本医院院内 VTE 防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内 VTE 防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内 VTE 防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内 VTE 防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内 VTE 方面的科研工作。 二、院内 VTE 专家小组 人员组成： 工作职责： 1.对有关院内 VTE 防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内 VT
4、E 防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内 VTE 防治培训并考核。 三、各科室 VTE 防治管理小组 人员组成：科室主任及指定人员或联络员。 工作职责： 1.科主任为科室内 VTE 防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及 VTE 发生负有管理责任。 2.质控医生监督填报本科室院内 VTE 相关表格。 3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内 VTE 防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。 4.协助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。 5.协助院内 VTE 防治管理委员会交办的其他工作。 第三部
5、分、院内 VTE 预防建议 一、院内 VTE 预防建议的基本原则 1.由于 VTE 的发生是十分复杂的病理、 生理过程 , 采取预防措施前必须进行个体化评估 , 权衡抗凝与出血的利弊 , 并认真研读药物及器械相关说明书 ; 2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况 , 请及时邀请专业科室医生会诊 ; 3.即使采取 VTE预防措施之后 ,仍有可能发生 VTE。一旦发生 ,应采取相应治疗措施 ; 4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血 , 应采取相应治疗措施 ; 5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施 ,如本科室已有专业指南 (如骨科 ) ,请遵循该专业指南执
6、行。 二、院内 VTE 预防措施介绍 静脉血栓栓塞症（ VTE）在全世界范围内是一种极其常见的疾病，并且严重影响了病人的生活质量，甚至是致死。 VTE 包括深静脉血栓（ DVT）和肺栓塞（ PE）两部分。 VTE 作为常见的医疗过程中出现的并发症，是病人住院时间明显延长的的第二大原因，同时也是心血管意外事件导致死亡的第三大原因。 DVT 是由于血管内皮细胞受损，血液流变动力学改变及血液处于高凝状态等多种原因所导致的病理性变 化，如血栓脱落可造成无症状性 PE 或致死性 PE。如病人未经过正规的治疗，可在 DVT 后几年内发生血栓形成后综合征（ PTS） 一、 深静脉血栓 /肺动脉血栓栓塞症的定
7、义 静脉血栓栓塞症（ VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（ DVT）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位） DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防 DVT 可降低发生 PTE 的风险。 肺栓塞（ PE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中 PTE 为 PE的最常见类型，通常所说的 PE 即指 PTE。围术期的PTE多
8、见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要原因之一。 二、 临床表现 下肢 DVT 主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型 DVT 多无临床症状，约 40% 50%有症状者血栓向近端延展。近端 DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE 的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的 PE 引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下， PE 主要表现为突发、无诱因的低
9、氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压 40mmHg,持续 15分钟以上。 需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑 PE：下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；原因不明的血压降低、不能解释的休克；晕厥发作；低热、血沉（ ESR）增快、黄疸、发绀；心衰时洋地黄治疗效果不佳；原因不明的肺动脉高压，右室肥大； X 线片示肺部楔形影；放射性核素检查显示肺灌注缺损。 三、 常用检测方法 （ 1）多普勒超声和
10、静脉加压超声是诊断 DVT 的首选方法。 B 型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至 97%。 （ 2） D-二聚体（ D-Dimer）检测，酶联免疫吸附法（ ELISA）检查 D-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer 升高。 （ 3）顺行静脉造影是诊断 DVT 的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确 ,为 DVT 诊断最可靠的方法，但属于有创检查 。 （ 4）其它检查还包括放射性核素显像（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、磁共振静脉
11、血管成像、血管内镜、血管内超声等。 四 、基本预防措施 1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。 2.积极的活动可以减少 VTE 的发生。 对于 VTE 风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者 ,仅需鼓励及早进行主动与被动活动 ,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。 3.建议患者改善生活方式 ,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。 五 、 物理 预防措施 包括 :梯度压力弹力袜 (GCS)、间歇气囊压（ IPC)装置以及足底静脉泵(VFP)等 。使用 物理 方法预防 VTE发生的原理为 : 促使静脉血流加速 , 减少下肢静脉血液瘀滞 ，降低术后下肢 DVT 形成的风险，且不增加肺栓塞
12、事件的发生率 。机械性方法可减少部分患者发生 DVT 的危险 , 但疗效逊于抗凝药物 ,其最大优势在于没有出血并发症。目前 ,没有一种机械方法被证实能减少死亡或 PE 的危险。 这些设备应尽可能在双腿应用 , 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 ;极高危患者单独应用疗效差 ,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。 下列情况禁止使用机械性预防 措施 : l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿 ; 2)新发生的下肢近端 DVT、血栓性静脉炎 ; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。 六 、药物预防
13、措施 药物预防是预防 DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。 应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药，对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的收益大于出血风险时，才考虑使用抗凝血药物。 常见的出血风险包括 :大出血病史 ;严重肾功能不全联合应用抗血小板药物 ;手术因素 (既往或此次 手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术 )。 我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝索， a 因子抑制剂类，维生素 K 拮抗剂，抗血小板药物。 1.普通肝素 皮下注射低剂量普通肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用剂量
14、 : 5000 U 每日 2 次 ,皮下注射。一般情况下无需监测 APTT。 2.低分子量肝素 (Low MoIecular Weight Heparin, LMWH) 一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法 , 所以在某种程度 上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗方案是不同的。 每种 LMWH 都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。 3. a 因子抑制剂类 1）间接 a 因子抑制剂类： 磺达肝癸钠 (FondaparinuX) 磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖 ,能选择性的抑制凝血因子 xa 适应症 :用于 髋关节置换 (T
15、HR):全膝关节置换 (TKR)、 髋 部骨折术 (HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。 剂量 :每日 2.5mg,皮下注射。 2）直接 a 因子抑制剂类：为 新型口服抗凝药物 ， 包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等 ,治疗窗宽 ,剂量固定 ,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。 目前国内批准的适应症 :接受择期 髋 膝关节置换术的成人患者预防 DVT,利伐沙班预防用药剂量 : 10mg 口服 , 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生
16、VTE 的风险或所接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者 , 推荐疗程为 5 周 ; 对于接受膝关节手术的患者 , 推荐疗程为 2 周。 4.维生素 K 拮抗剂 (VKAs) VKAs 是有效的预防措施之一。但由于 VKAs 起效慢 ,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量 , 以达到目标 INR 范围 2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。 5.阿司匹林 阿司匹林是抗血小板药物 , 根据目前证据 ,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。 七 、 院内 VTE 预防方案 1、对每位入院患者应进行 VTE 风险评估。具体流程参照住院患者 VT
17、E预防流程； 外科 评估参照 Caprini VTE 风险评估表 ；内科 评估参照 Padua VTE风险评估表。 2、对不同 VTE 危险级别的患者采取不同的预防方式，具体包括非药物和药物预防措施。 （ 具体 措施见本节五、六） 3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，采取药物预防性抗凝治疗前必须进行个体化评估 （ 见本节九 ） ，权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊。 4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书；一旦发生出血，应采取相应治疗措施 (院内 VTE 预防性抗凝后严重出
18、血的处理流程 )。 八 、 院内 VTE 的临床处置方案 根据患者有无 VTE 的危险因素、临床表现进行临床评估。 1、对 DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆 D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现 DVT 阳性，则 DVT 诊断成立，立刻进行 DVT 治疗。 2、对临床疑诊 PE 的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行。对急性高危 PE（休克或低血压）及疑难 PE 患者应及时组织全院 VTE多科诊疗协作组会诊，制定诊治方案。 3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进行。 4、对临床高度疑诊 VTE 的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。 5、溶栓及
19、抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书；一旦发生出血，应采取相应治疗措施 (院内 VTE 预防性抗凝后严重出血的处理流程 )。 九、 药物预防安全性的考量： 如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施 是否有活动性出血？ 是否有活动性消化道溃疡？ 是否有凝血功能障碍？ 是否有 HIT 或 HIT 病史 是否血小板计数 100,000/mm3 是否口服抗凝药、血小板抑制剂 (如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸 )？ 肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值 _ 三、
20、住院患者 VTE预防的推荐流程 肿瘤患者 患者入院 /转科 /病情变化 内科患者 VTE 危险分层 手术住院患者 VTE 危险分层 CapC 基本预防措施 中 /高危 低 危 极低危 低危 高危 机械预防 评估出血风险 评估出血风险 72h 内再评估 VTE 及出血风险并个体化调整 机械性预防措施 必要时知情同意 LMWH/LDUH+机械预防 抗凝延长至 4 周 （ Caprini 评分） （ Padua 评分） （ 3 分） （ 1-2 分） （ 0 分） （ 4 分） （ 4 分） 否 否 是 是 外科住院患者 VTE 及出血风险评估 表 与预防策略 外科住院患者 VTE 评估表 （ Ca
21、prini 评分表） 评分 病史 实验室检查 手术操作 1 分 /项 年龄 41-60 岁 计划行小手术（ 45分钟） 大手术史（ 1 月内） 肥胖（ BMI 25kg/m） 不明原因或反复自发性流产 妊娠期或产后（ 1 月） 口服避孕药或激素替代治疗 内科患者需卧床（持续 72 小时） 炎性肠病史 下肢水肿 下肢静脉曲张 严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 月内） 肺功能异常（ COPD） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（ 1 月内） 脓毒症（ 1 月内） 2 分 /项 年龄 61-74 岁 大手术（ 45 分钟） 石膏固定（ 1 月内） 腹腔镜手术（ 45 分钟） 患者需要卧床 72h 关节镜手术 恶性肿瘤（既往或现患） 中心静脉置管 3 分 /项 年龄 75 岁 抗心磷脂抗体阳性 VTE 病史 凝血酶原 20210A 或因子 VLeiden 阳性 VTE 家族史 肝素诱导的血小板减少症（ HIT） 狼疮抗凝物阳性 其他先天获得性已栓倾向 血清同型半胱氨酸升高 5 分 /项 脑卒中（ 1 月内） 择期人工髋或人工膝关节置换术 急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1 月内） 髋关节、骨盆或腿骨折 总分 合计评分
