1、中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识 颈内动脉闭塞（ internal carotid arteryocclusion， ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为 闭塞时间超过 4周 的称为 慢性 颈内动脉闭塞（ chronic internal carotidartery occlusion， CICAO），无症状的 CICAO卒中复发率低， 有短暂性脑缺血发作（ transient ischemicattack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为 5% 6%， 如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高，随着颈动脉闭塞的临床检出率增高， CICAO的治疗更受关注，目前国内外
2、尚没有对于 CICAO的统一治疗规范，因此，我们商讨制定了中国专家共识，以供临床参考。CICAO概述 （一）流行病学特征 CICAO的临床表现差异大，很多是无症状的，所以目前对于 CICAO的真实的流行病学特征尚不清楚。一项基于美国白人的流行病学研究显示：症状性 ICAO的发病率约为 6/10万，因此推算美国每年可能有 15000 20000例因ICAO引起的缺血性事件发生。英国曼彻斯特的一项研究显示：在 1年期间连续 380例脑卒中患者中有 50例存在ICAO，占比 13.2%；另外一项旨在研究动脉造影与脑血管症状的关联性研究发现， 25%的缺血性卒中存在 ICAO。目前对于无症状的 ICA
3、O尚缺乏流行病学数据，一项研究对 1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者进行常规主动脉弓上血管无创性检查发现：存在 ICAO者 41例，占 2.9，其中，有症状者占1.3，无症状性占 1.6，双侧 ICAO占 0.28。 （二）病因 动脉粥样硬化是 CICAO最常见的病因，约占70%， 常见于老年人和男性。在 年轻患者中颈动脉夹层 是较为常见的病因；其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、 Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。 （三）发病机制及临床表现 CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面： （ 1）颈内动脉闭塞残端的 血栓或
4、动脉粥样硬化斑块脱落 导致的栓塞，占卒中的 2/3； （ 2） 脑灌注压降低 导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。 因灌注 代偿 不同， CICAO的临床表现差异较大，若代偿充分可能无症状，而代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或 TIA，肢体抖动型 TIA是 CICAO的一个少见而特征性的临床表现； 单侧视力障碍 可能是颈动脉系统疾病的特有症状；非特异性临床表现有 头痛和认知障碍 ， CICAO所致的头痛往往是描述不清的慢性头痛，可能与颈动脉慢性闭塞后侧支循环建立、颈外动脉的异常搏动有关，血管性痴呆可能与 CICAO所致的慢性脑缺血有关；也有报道称晕厥可能是 CICAO的少见症状。 （四）影像学
5、检查及代偿评估 血管检查主要有数字减影血管造影（ DSA）、 CT血管造影（ CTA）、超声、磁共振血管造影（ MRA）。 DSA是诊断 CICAO的金标准，对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端返流情况、代偿情况及血流速度等有明显优势，但其属于有创操作，且花费高，临床应用受限。 CTA的准确度仅次于 DSA，能够较清晰获得闭塞长度及一级代偿的情况，甚至对闭塞血管的走形判断优于DSA，临床应用广泛。 超声 作为颈动脉疾病的筛查工具，具有无创、经济、操作简便等优点，临床应用广泛，在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势，但超声仅能探测到颈段近端血管，对远端及颅内情况无法辨别；头颈部 M
6、RA检查时间长、需要对比剂、准确度不高，临床应用较少， 磁共振黑血成像技术分析血管壁情况 可提供更多关于颈动脉颅底以上的信息。 目前用于脑组织灌注评估的主要检查手段有正电子发射型计算机断层显像（positronemission computed tomography， PET）、氙增强型计算机断层扫描（XeCT）、 CT灌注成像（ CTperfusion imaging， CTP）及 MR灌注成像。 PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（ cerebral blood flow， CBF）、脑血容量（ cerebral blood volume， CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（
7、Oxygen extraction fraction,OEF）等，通过测定脑的 OEF来判断代偿情况， OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。 XeCT是吸入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与 PET相近，但由于放射性核素及氙气来源和设备受限， PET及 XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。 CTP是目前应用较广泛的脑血管动力学评估技术，其需要静脉注射放射性示踪剂，根据放射性示踪剂稀释原理及中心容积定律，定量测定局部脑组织的碘聚集量，计算局部脑组织的血流灌注， CTP有 4个参数： CBF、 CBV、平均通过时间（ mean transition ti
8、me， MTT）和达峰时间（ time to peak，TTP），对于颈动脉或大脑中动脉闭塞的患者，由于侧支循环及脑血管储备能力的存在，血液到达及通过局部脑组织的时间延迟，可能出现 MTT及 TTP延长，由于局部流入及流出血流延迟导致局部 CBV升高，而在 脑血管代偿不足及脑血管自身调节功能不足以维持正常血流时会出现 CBF下降 。由于不同测量者之间的绝对值测量存在较大差异，目前多采用与健侧对比的半定量技术，其准确性已得到公认。磁共振灌注采用注射对比剂或者自旋标记技术，其成像原理、检测标准、准确度与 CTP相近。激发试验是通过 CO2吸入、屏气试验及注射乙酰唑胺等提高血碳酸浓度，并利用经颅多普
9、勒、 CT、磁共振成像、 PET、单光子发射计算机断层成像术（ single-photon emission computed tomography, SPECT）测定 CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，是评估脑血流储备（ Cerebralvascular reserve, CVR）能力的重要手段，由于该方法检查过程中可能诱发缺血性事件，临床应用较少。 推荐意见： 1. CICAO的影像诊断首选无创检查。 2. 对于可能需要外科干预的 CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部 CTA、 DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行 磁共振斑块分析检查。 3. CICAO患者应进行 脑组织灌注评估
10、，根据医疗中心实际情况选择 CTP或 MR灌注成像，有条件的单位选择 PET评估更精准。CICAO的治疗 CICAO的远期卒中率是正常人的 8倍 ， 无症状者卒中复发率低，年卒中发生率 2%。有 TIA或者轻型卒中的患者，年卒中复发风险为 5% 6%，如果存在血流动力学障碍，卒中风险是前者的两倍。一项研究回顾了 167例 CICAO患者，平均随访 39个月，结果发现卒中患者的 4年累计卒中率达 33%，高于之前表现为 TIA的 8%和无症状者的11%。另一项研究前瞻性入组 81例 ICAO患者，其中有血流动力学障碍 39例（低灌注组），无血流动力学障碍者 42例（无低灌注组），平均随访 31.
11、5个月，低灌注组 12例（ 30.8%， 12/39）发生卒中，其中 11例（ 28.2%， 11/39）是同侧卒中；而无低灌注组 3例发生卒中（ 7.1%， 3/42），其中 2例（ 4.8%）是同侧卒中。另一项研究回顾了 20项 CICAO随访研究结果显示： 所有卒中的年发生率为 5.5%，其中同侧卒中为 2.1%；伴有血流动力学障碍的所有年卒中的年发生率为 12.5%，其中同侧卒中为 9.5%， 在发病头 1 2年的复发率最高。而表现为 较严重脑缺血的患者如活动后出现肢体抖动的患者卒中复发率更高 。仅仅表现为眼部症状患者的卒中复发率较低，一项前瞻性研究显示，对仅仅表现为眼部症状的 24例
12、 ICAO患者随访 10年，仅有 1例发生缺血性卒中。因此对于有症状的 CICAO应进行以药物治疗为基础的卒中二级预防治疗。 （一）药物治疗 抗血小板 聚集治疗是目前对于缺血性脑血管二级预防的基础治疗，研究显示小剂量阿司匹林（ 75 150 mg）对于小卒中或 TIA发作的二级预防有效，可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险， 大剂量阿司匹林长期服用效果并不优于小剂量，且可能增加出血风险。而对于近期有症状（小卒中或 TIA发作）的患者，阿司匹林联合双嘧达莫或氯吡格雷的效果优于单纯阿司匹林， 2005年 CARESS研究显示对于近期有症状的颈动脉狭窄，双抗治疗可降低 2、 7、 90d无症状血栓的发生率。国内的 CHANCE研究也显示对于小卒中或 TIA，阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）治疗 90 d减少卒中的效果优于单用阿司匹林，但双抗的长期效果随着时间延长而逐渐下降。 MATCH研究结果显示双抗 18个月后的卒中发生率与单用氯吡格雷无明显差异，而出血风险增加。另外， 强化降脂治疗 可有效减少心脑血管不良事件的发生率，有研究显示他汀类降脂治疗可延缓颈动脉狭窄进展、改善脑血管反应性，因此对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
