1、1.3 糖尿病患者术后并发症几率高 韩琪等报道术后并发症与术后血糖升高有密切关系。在其观察的 19 例 20眼中，出现前房渗出、积血和糖尿病视网膜病变加重等并发症组术后第 1，3d血糖显著高于无并发症组11。此阶段正是术后并发症高发期，故控制术后血糖对于避免或减轻术后并发症意义重大。肖鸿香等12通过对糖尿病患者各因素与白内障手术并发症的相关分析显示并发症的发生率与血糖、年龄、病程呈正相关，当空腹血糖11mmol/L 时白内障患者手术并发症显著增多，是血糖11mmol/L 糖尿病患者的 4 倍。影响糖尿病患者白内障术后视力重要原因是眼底改变，如黄斑病变、水肿、出血、渗出以及新生血管等。而手术本身
2、与血糖波动进一步促进了此类疾病的发展。有报道糖尿病患者白内障 ECCE 术后黄斑水肿及后发性白内障的发生率较非糖尿病患者明显增多13、14，且围手术期血糖控制不佳会使白内障术后糖尿病视网膜病变进一步加剧15。因此，了解围手术期血糖波动规律、影响因素及控制手段，减少血糖波动，对于保证糖尿病患者术后远期视力有着重要的意义。2 白内障合并糖尿病患者术前血糖控制指标的研究有研究发现，糖尿病患者白内障摘除植入后房型 IOL，多数可以获得较为满意的效果，特别是术前没有或仅有轻微视网膜病变患者，对手术的耐受及视力的恢复情况与非糖尿病患者相似16,17,且有利于眼底改变的观察和治疗。手术的关键是术前将血糖有效
3、的控制，糖尿病患者白内障术前理想的血糖控制为3.906.11mmol/L,较好控制为 6.127.22mmol/L,一般控制为7.238.33mmol/L，8.34mmol/L 以上为控制不佳6；空腹血糖高于8.34mmol/L，但餐后 2h 血糖正常，亦可考虑手术7。部分患者因病程长、治疗不正规，血糖不能降至正常，空腹血糖在 6.08.9mmol/L 者手术是安全的，无需特殊处理18。如血糖波动难以控制，亦可通过检查患者糖化血红蛋白（HbA1c），了解近 13mo 来血糖总体控制状况，并决定是否可以手术。洪俊等19报道 HbA1c9%可作为是否手术的指标，具体数值有待大量临床病例证实。但是血
4、糖不宜在短期内迅速降低，否则易导致视网膜出血和网膜病变加剧，严重者甚至出现低血糖昏迷11。 总之，糖尿病患者白内障手术前的血糖控制十分重要，尤其尽量避免过度的血糖波动。3 白内障手术对糖尿病患者血糖影响的研究周希瑗等20对 37 例糖尿病合并白内障患者术前术后的血糖监测，发现术前空腹血糖平均为 5.851.73mmol/L,术后 1d 的平均血糖为 7.251.83mmol/L,二者差异有统计学意义。韩琪等16对白内障手术的 19 例 29 眼 2 型糖尿病患者进行术前、术后 12h，1，3，5d 血糖检测，手术多采用 ECCE 联合后房型 IOL 植入，结果显示术前平均血糖为 6.912.6
5、mmol/L,术后 12h 为7.942.6mmol/L,与术前比较有显著性差异，术后 1，3 ，5d 血糖与术前比较无显著性差异。术后血糖升高与手术时间、糖尿病病程、术前血糖呈正相关，与术后并发症有关。林静君等17对 186 例白内障患者（采用 ECCE、超声乳化等不同术式）手术前后空腹血糖进行测定与比较，发现术前血糖正常组术后血糖升高者为 63%，平均升高 1.88mmol/L；术前糖耐量异常组术后血糖升高者为 56%，平均升高 1.56mmol/L；糖尿病组术后血糖升高者为 73%，平均升高4.16mmol/L。得出结论白内障患者 64%术后血糖应激性升高，均值为2.22mmol/L，糖
6、尿病患者与正常群体对手术的应激性反应存在显著性差异。范珊珊等21对行 ECCE 联合 IOL 植入的 163 例糖尿病患者与 295 例非糖尿病患者进行手术前后的血糖监测，发现糖尿病组术后血糖变化较非糖尿病组明显，且术后视力较差，术后并发症较明显。以上报道多为 ECCE 联合 IOL 植入术后血糖的波动情况的研究，可以认为手术创伤是造成术后血糖波动的主要因素之一。随着现代白内障超声乳化技术与 IOL 工艺的飞速发展，白内障超声乳化(phaco)联合折叠型 IOL 植入术把手术创口缩减到了最小范围，组织损伤轻，切口愈合快，术后散光小，视力恢复快，且手术并发症大幅度降低，对患者全身状况特别是血糖的
7、影响也将进一步减小。很多报道已证实，白内障超声乳化术相较其它白内障手术方式（如ECCE 等），对于合并糖尿病患者，更为安全有效2224 ，但是作为一项有创手术，其仍然会对患者的血糖产生影响。但目前 phaco 联合 IOL 植入术围手术期的血糖波动情况，尚无相关文献报道。4 白内障术后血糖波动原因的探讨4.1 应激作用 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素。患者在围手术期的手术创伤、麻醉、疼痛、发热以及紧张焦虑的情绪都会使机体产生强烈的应激反应，从而分泌大量的胰岛素拮抗激素（肾上腺素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等）和各种炎症细胞因子（TNF ，IL1 ，IL2 ）使血糖升高。同时，在胰
8、岛素拮抗激素占主导地位的应激状态下，糖异生、糖原分解、蛋白质分解及酮体生成等一系列反应明显加强，使血糖更难控制25。一般手术可使血糖上升20%左右，大手术可使血糖上升 60%80%。虽然与外科手术相比， 白内障手术时间短、损伤小，但短暂的代谢变化也可产生轻度高血糖1。4.2 手术时间 术后血糖升高与手术时间呈正相关，随着手术时间延长，损伤程度加大，神经紧张素分泌增加，使术后血糖明显升高26。4.3 糖尿病病情 术前血糖8mmol/L 组术后血糖显著高于8mmol/L 组，糖尿病病程与术后血糖呈正相关12。说明术前血糖控制良好且稳定者对术后血糖变化影响小。4.4 术后激素的应用 白内障手术在前房
9、的操作，可造成对葡萄膜组织的机械性损伤，引起前列腺素、白细胞三烯、缓激肽等炎性介质的合成释放、积聚27。同时术中眼内压的突然降低会引起葡萄膜和视网膜毛细血管充血、水肿、扩张、渗出或出血，而糖尿病患者除易发生上述症状外，还因色素上皮细胞的肿胀、松懈，易引起色素脱落现象，眼前节炎症反应较非糖尿病者重28。目前临床常规应用皮质激素减少术后反应，减轻白内障手术对血 房水屏障与血 视网膜屏障功能的影响29，皮质固醇类药物对术后眼前节并发症尤其反应性炎症十分有效，但此药有促进糖异生和抗胰岛素的作用，会使血糖应激性升高，故糖尿病患者一般禁忌全身应用，尽可能短期局部用。但 Fukushima 等30 发现术后
10、结膜下注射地塞米松亦会引起手术当天血糖短暂但明显的升高。因此对于糖尿病患者，如何在激素应用以减少术后反应与激素引起血糖波动间寻找平衡点，以最小代价寻求最好疗效，是困扰广大临床医生的实际问题。5 控制围手术期血糖，减少血糖波动方法的研究白内障手术作为一种应激，影响机体正常生理调节机制，加上术后激素的应用会使术后血糖升高，故不仅术前，术后更应定期检查血糖，调整降糖药的应用，减少糖尿病视网膜病变的发展因素，针对可能的影响因素，一一寻找有效的方法，是提高糖尿病患者白内障复明效果的有效途径。术前心理指导消除患者对手术的恐惧，强调良好的配合对手术成功非常重要，增强患者对医护人员的信任。严格执行饮食治疗，不
11、随意调整降糖药物，进餐定时定量。术前充分休息，必要时应用安眠镇静药物，利于患者术时保持良好的心理状态和充沛体力。糖尿病病程短、病情轻者，可在术前 3d 停用长效口服降糖药（如格列苯脲等）改用短效或中效口服降糖药（如格列奎酮等）。病程长、病情重的糖尿病患者可在术前应用胰岛素，与术前 3d 将原用药物改为 3 餐前短效胰岛素和睡前中效胰岛素或早晚餐前 0.5h 预混胰岛素 sc 方案 31。替换剂量为0.30.4U/(kgd),一般为 1620U/d；预混制剂（如诺和灵 30R）按每天需要量的 2/3 作为早餐前用药量，1/3 为晚餐前用药量32。张怡等33为 25 例血糖持续在 8.815.4m
12、mol/L 的糖尿病患者行白内障手术，在术前及术后全部应用胰岛素控制血糖，术后血糖平稳，仅 3 例出现前房内纤维素性渗出，大大减少了糖尿病患者白内障手术并发症的发生率。对于无糖尿病史，入院后常规检查中发现血糖高者，应使用预混胰岛素 sc 控制血糖：空腹血糖 910mmol/L 胰岛素用量为 12U/d， 1012mmol/L 为 18U/d，12mmol/L 为 24U/d 起32 。有学者34,35认为 胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，能更快更有效的将血糖控制在接近正常水平，减少血糖波动，降低感染及低血糖的发生率，更适于在围手术期使用。但胰岛素泵价格昂贵，目前很难做到在白内障手术中普及。综上所述，虽然现代的白内障摘除联合 IOL 植入手术已是治疗伴有糖尿病的老年性白内障的一种较理想的手术方法，但是手术仍会在一定程度上导致患者术后血糖的波动，同时血糖的波动又会对术后炎症反应、并发症的出现及视力恢复带来一定影响，因此需要在术前正确评估患者糖尿病眼病的情况，加强糖尿病患者围手术期血糖的监控和处理，才能降低手术并发症，使手术变得更为安全、有效，进一步改善白内障合并糖尿病患者的生活质量。
