1、手足口病一、病原学 一、病原学 肠道病毒属于小 RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（ COXSACKIEVIRUS， CV） A组 4 7、 9、 10、 16型和 B组 1 3、 5型，埃可病毒（ ECHOVIRUS）的部分血清型和肠道病毒 71型（ ENTEROVIRUS A71， EV-A71）等，其中以 CV-A16和 EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由 EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、 CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。二、流行病学 （ 一）传染源 患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病
2、毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播 。 （ 二）传播途径 密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染 。 （ 三）易感人群 婴幼儿和儿童普遍易感，以 5岁以下儿童为主。 三、发病机制及病理改变（一） 发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中 EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体 B2 （ Human scavenger receptor class
3、 B2， SCARB2）和 P选择素糖蛋白配体 -1（ P-selectin glycoprotein ligand-1， PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及 IL-10、 IL-13、 IFN-等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生
4、理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。（二）病理改变死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。四、临床表现（一）潜伏期多为 2 10天，平均 3 5天。（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第 1期
5、（出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如 CV-A6和 CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。 第 2期（神经系统受累期） 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1 5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、
6、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。 此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。 第 3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程 5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。 此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。第 4期（心肺功能衰竭期） 可在第 3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第 5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依
7、赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于 CV-A6、 CV-A10感染者）在病后 2 4周有脱甲的症状，新甲于 1 2月长出。大多数患儿预后良好，一般在 1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。五、辅助检查 （一）实验室检查 1.血常规及 C反应蛋白（ CRP） 多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及 CRP可升高。 2.血生化 部分病例丙氨酸氨基转移酶（ ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（ AST）、肌酸激酶同工酶（
8、 CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。 3.脑脊液 神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和 /或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 4.血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。 5.病原学及血清学 临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒 IGM抗体阳性。恢复期血清 CV-A16、 EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有 4倍及以
9、上升高。 （二）影像学检查 1.影像学 轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症 患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。 2.颅脑 CT和 /或 MRI 颅脑 CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者 MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长 T1长 T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长 T1长 T2信号。 （三）心电图 可见窦性心动过速或过缓， Q-T间期延长， ST-T改变。 （四）脑电图 神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （五）超声心动图 重症患儿可出现心肌收缩和 /或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。
