1、从医院感染暴发看医院感染防控工作,卫生部医政司 郭燕红 二九年十月,2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。我部接到短信举报后组织调查、给予通报批评、召开全国电视电话会议。,通报后：,某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1名患儿与治愈出院的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌， 5名在院新生儿有疑似感染症状。 10月9日-18日，吉林大学第一医院ICU综合病房6名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染， 10月23日、25日又先后报告2名感染患者。共8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。,2009年 山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝；
2、 蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。,一、我国历史上若干医院感染暴发事件,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；,1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡； 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。,1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。,2005年，某医院1
3、0例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。,关于暴发事件分析,（一）引起感染的病原菌 鼠伤寒沙门氏菌 柯萨奇病毒 结核分支杆菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 鲍蔓不动杆菌,（二）感染科室： 新生儿室（NICU） 重症监护室 手术室（三）感染途径： 接触传播为主,传播方式: 共同来源 带菌者传播 交叉感染,新生儿感染是新生儿期发病率最高，威胁最大的一组疾病。上海的一项调查显示：3517例新生儿，总发病率171，其中感染占90%,徐秀华等报告19901993年全国共发生37起
4、医院感染流行事例，其中新生儿感染流行占60.7%，有死亡病例的9起全部为新生儿感染。,不同科室ICU血行感染发生率比较,新生儿按感染发生的阶段和感染途径不同分为宫内感染（约占2%）分娩过程感染（约占10%）出生后感染（占80%以上）按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医院感染， 但常因诊断困难，消毒隔离不及时而成为医院感染流 行的导火线。,新生儿感染,感染来源广易感因素多病情变化快易聚集或流行病死率高社会影响大,为什么新生儿感染发病率高，且易发生聚集或流行,新生儿免疫功能低对病原体普遍易感；与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多；医院编制少，工作忙，未进行前瞻性监测；流水线护理操作，忽视了医务
5、人员手的清洗消毒,？,易感的内在因素,免疫功能生物屏障胎龄和出生体重病情严重程度,易感的外在因素,静脉内置管全胃肠外营养机械通气药物NICU环境,NICU环境,病房空间：病房空间狭小，空气不流通，病人密度大与院内感染直接相关,医护/患儿比例,NICU中收治病人数与院内感染 发生率的关系,32起医院内新生儿感染流行事例的传染源 传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 构成比（ %) 起 构成比（%） 从外院收入 0 0.0 6 50.0 产母带入 5 25.0 0 0.0 工作人员 4 20.0 0 0.0 生活用品 2 10.0 1 9.1 医院环境设 4 20.0 0 0.0 施污染 不明确
6、5 25.0 5 40.9 合 计 20 100.0 12 100.0,国外有关医院感染暴发的资料,自70年代中期至1996年，国外文献至少有25起分支杆菌医院感染暴发事件，病例数600以上，每起3298例不等。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染，但也有透析后的败血症（14例）、肿瘤患者静脉导管相关性败血症（4例，其中2例伴复合菌败血菌）、心脏人工瓣膜心内膜炎（4例）和播散性NTM病（7例）等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术（人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等）、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等。,暴发事件报道以美国
7、最多，这与其监测及研究工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生率高。,19801990, 美国CDC监测调查了125起医院感 染暴发 其中 77 起(62%)由细菌引起， 11起 (9%) 由真菌引起，10起 (8%) 由病毒引起，5起 (4%)由 分枝杆菌引起， 22起 (18%)由毒素或其他微生物引 起。大部分的真菌感染、分枝杆菌感染暴发发生在 1985年以后。14起(11%)与使用的器具相关， 16 起 (13%)与操作过程有关， 28 起(22%)与产品有关。 （美国CDC，Jarvis）,亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染（3例）。 暴发事件患者数最多一起发生
8、在南美哥伦比亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio-energetic）治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染。,医院感染暴发是难免的关键是：早防范早发现早控制,三、从医院感染暴发看监测、预防和控制,监测：是防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告其他,医院感染监测是为了：,1、发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减 少获得医院感染的危险因素。 2、建立医院的医院感染发病率基线。 3、发现暴发，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发。 4、评价控制效果。 5、利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范
9、。 6、调整和修改感染控制规范。 7、为措施的有效性提供证据。 8、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较。,以监测新生儿感染的临床指标为例：,定植 指从患儿身上分离出细菌，但无感染的临床症状。感染 指有感染相关的 临床表现和实验室指标。,监测新生儿细菌定植的特点与规律,住院新生儿细菌定植的规律和变化细菌定植与周围环境的相关性抗生素对新生儿细菌定植及耐药的影响针对流行趋势开展专项调查,细菌定植的部位：呼吸道、皮肤、消化道监测手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、脐或伤口分泌物、胃液、直肠拭子、各种导管等,母婴垂直传播：出生后入院时的细菌学监测院内定植：入院48-72小时后的细菌学监测定植受
10、NICU流行定植菌和抗生素压力的影响高危人群容易由无症状定植发展为院内感染,北京协和医院NICU早产儿细菌定植的临床研究,研究对象：2002年5月2003年4月在医院NICU住院的147例早产儿研究方法：入院时和入院后每周常规做咽拭子、直肠拭子培养；机械通气和中心静脉插管患儿更换气管插管或拔除静脉插管时常规留导管头培养；当怀疑败血症时做血培养，必要时行脑脊液检查；详细记录每位早产儿临床资料。,结 果,标本来源共培养出183株细菌1 咽拭子 30.52 直肠拭子 48.5%3 导管头 16.34 血培养 3.8%5 皮肤 0.9%,定植是发生感染的前提条件。据国外资料，定植MRSA者发展为感染的
11、风险是1138，VRE25，产ESBLs革兰氏阴性杆菌25。NICU 1710名危重新生儿通过直肠拭子培养进行监测后发现，耐药肠杆菌的定植率为17，其中14的高危儿由定植发展为感染，未发生感染者有29为产ESBLs菌，发生感染者有41为产ESBLs菌。,细菌定植与周围环境的相关性,医护人员：手及指甲、手表、戒指、手镯（链）、呼吸道、衣物等NICU的仪器设备：呼吸机管路、温湿化器、雾化吸入器、暖箱水槽、监护仪导线、水龙头、肥皂、洗手池、门把手、玩具、奶瓶、表格等。,预防和控制措施 制定规则、全员参与,器械和操作过程是医院感染最主要的相关因素,与器械相关的感染Device-related 血流感染
12、 Blood stream infections (BSI) 尿路感染 Urinary tract infections (UTI) 呼吸机相关肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP)与操作过程相关感染 Procedure-related 手术切口感染 Surgical site infections (SSI)与环境污染相关感染 Environmental contamination,针对相关因素开展预防、控制措施,控制感染经诊疗器械、器具的传播 减少侵入性操作 确保诊疗器械、器具的消毒、灭菌,控制感染经医务人员诊疗活动的传播 实施标准预防 在标准预防
13、的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防 规范各种与感染相关的诊疗操作 合理使用抗生素和免疫抑制类药物,控制感染的环境危险因素 建筑（分区、流程、材料） 通风、空气流向、空气净化 医院环境卫生（特别是物体表面） 水（饮用水、医疗用水、污水处理 系统） 食物 医疗废弃物,医院感染管理办法,（一）调整范围： 各级各类医疗机构都必须按照办法的规定加强医院感染、医源性感染的预防与控制工作。,（二）加强全国、各省（自治区、直辖市）和医 疗机构各层级的组织管理。 卫生部成立医院感染预防与控制专家组。职责包括：研究起草有关医院感染预防与控制的技术性标准和规范；对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；对全国
14、重大医院感染事件进行调查；完成卫生部交办的其他工作。,省级地方卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责本地区医院感染预防与控制的技术性指导工作。 各级各类医疗机构应当设立专门的部门或者人员，负责组织、指导、协调和监督本机构医院感染的预防与控制工作。 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会； 住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门；该部门兼具管理和业务技术职能；,各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度、工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及
15、其他病原微生物的播散。,（三）预防和控制措施,医疗机构应当建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范； 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业安全防护工作符合规定要求，降低医院感染的危险因素。,医疗机构应当制定医务人员职业暴露防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业安全； 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定； 医疗机构应当严格按照抗菌药
16、物应用的原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 发生医院感染暴发的报告、控制和处理措施。,（四）注重人员培训,各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。 建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。,医疗机构应当制定并实施对各级各类专业技术人员、管理人员、工勤人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识
17、的培训。 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。,法律:中华人民共和国传染病防治法（2004年）法规：医疗废物管理条例（2003年） 艾滋病防治条例（2006年）规章： 医院感染管理办法（2006年） 消毒管理办法（2002年） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年） 医疗废物管理行政处罚办法（2004年） 医疗机构传染病预检分诊管理办法(2005年),规范及标准： 医院感染诊断标准（试行）（2001年） 内镜清洗消毒技术操作规范（2004
18、年版）（2004年) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年） 抗菌药物临床应用指导原则（2004年） 血液透析器复用操作规范（2005年） 医疗废物分类目录（2003年） 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003 年） 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年）,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知（2008年） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） 医院手术部（室）管理规范（2009年） 新生儿室管理规范已经征求意见，待发 2009年6个标准： 医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准（3个） 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 医务人员手卫生规范,发生医院感染暴发引入危机管理6F原则Forecast 预测、预警Fast 迅速反应Fact 尊重事实Face 承担责任Frank 坦诚沟通Flexible 灵活应对,
