1、1中国公共卫生的危机与转机比较2003 年第 6 期王绍光2002 年底，一种不明疾病悄然偷袭了广东省。几个月后，这种被命名为“非典型肺炎”（简称“非典”）的致命传染病在中国内地多个省份大规模爆发，并波及香港特区、台湾省和世界上其它许多国家。近几十年来，还从未有一种疾病使人类如此恐慌。对中国而言，非典的确是突如其来的灾难。不过，在应对非典过程中暴露出来的问题，却以放大的方式凸显了中国公共卫生体系的脆弱性。首都北京的医疗条件在国内可算首屈一指，但面对非典，它在很长时间里手足无措。真正让人们忧心忡忡的是非典会不会传播到内陆省份和广大农村，因为那里缺乏控制疫情的必要财力、人力和物力。非典危机早晚会消
2、退，非典传出的警讯却不容忽视。否则，我们为这场灾难付出的沉重代价便白白浪费了。本文试图将非典危机放到更大的背景下加以考察，分析它出现的制度性原因。文章分为五部分。第一部分提出问题，为什么在卫生总费用大幅上升的同时，中国公共卫生状况改善不大，甚至有恶化的迹像？第二部分指出近年来中国卫生工作中的存在两种迷信，即对经济增长的迷信、对市场的迷信。这两种迷信导致在公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵。接下来的三部分讨论政府失职和市场失灵的后果，包括卫生防疫体系的瘫痪，地区间、城乡间、社会阶层间的卫生不平等，以及医疗体系效率的下降。本项研究发现，中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵，而且极不公
3、平并效率低下。正是在这样的背景下，非典袭击了我们，给我们的经济和社会带来了难以估量的损失。文章的最后一部分是简短的结论。 1问题的提出有人在谈到非典危机的深层次原因时，特别强调社会整体对公共卫生投入的严重不足。这应是个误解。其实，在过去十几年里，我国卫生总费用可谓飞速增长。从图一可以看得很清楚，在 1990 年以前，卫生总费用一直1 本文所引有关外国的数据主要来自：世界卫生组织每年出版的世界卫生报告（World Health Report），http:/www.who.int/whr2001/2001/archives/index.htm； OECD 出版的OECD Health Data,
4、2002 4th ed，http:/www.oecd.org/EN/statistics/0,EN-statistics-194-5-no-no-no-0,00.html。本文所引有关中国的数据主要来自：卫生部出版的各年中国卫生年鉴；各年中国卫生统计提要，http:/ http:/ 。基于这类信息源，作者建立了自己的数据库。凡是来自该库的数据，本文不再一一注明。2在低位运行，变化很小。进入九十年代，情况大不一样，几乎是一年上一个台阶。1990 年，卫生总费用不过区区七百余亿元，到 2000 年，这个数字已高达四千七百六十四亿元。短短十年间，卫生总费用增加近七倍，不管是与自己过去比，还是与其它国
5、家比，这个速度都是相当惊人的。当然，与发达国家比，我国的人均医疗卫生支出还不高。但相对自身的经济发展水平，我国卫生总费用已不算太低。从卫生总费用占 GDP 的比重来看，1980 年为3.28%, 1990 年为 3.87%, 1995 年为 3.88%。九十年代后半叶，这个比重开始飙升，1999 年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准（5%），次年超过世界平均水平（5.3%），达到 5.7%。随着卫生费用的增加，我国的医疗条件大为改观。与 1990 年相比，2000 年全国医院和卫生院的床位增长 21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%。与 1995 年相比，2001 年全国卫生机构（含诊
6、所）猛增了 70以上。图 一 ： 中 国 的 卫 生 总 费 用0102030405060197819719801981982198319841985198619871981981901919219319419519619719819200123456卫 生 总 费 用 （ 亿 元 ） 卫 生 总 费 用 占 国 民 生 产 总 值 的 百 分 比 （ ）在这样的背景下，我们当然希望看到中国人民的健康状况在这些年里大为改善。但现实并非完全如此。国际上通常用两个指标来反映和比较一个国家国民的健康状况。一是平均期望寿命，一是婴儿死亡率。谈到这两项指标，我们的政府官员往往会很自豪地指出，我国的平均寿
7、命己从解放前的35 岁上升到 2001 年的 71.8 岁，高于世界平均寿命（65 岁）和中等收入国家的平均寿命（69 岁）。同时，我国的婴儿死亡率也从解放前的 200左右下降到目前的 32，而世界的平均水平是 44，中等收入的国家是 30。不错，从这两个国际通用的指标来看，中国人民的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列。达到了中等收入国家的平均水平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的。图二描绘了我国人均期望寿命在 19602001 年间的变化，它清楚地表明，人均寿命的增长基本上是在六十年代和七十年代完成的。八十年代以后，增长似乎失去了动力。也许
8、有人会说，八十年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。为验证这种说法的合理性，表一将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它3国家进行了比较。在 1980 年，亚太地区有五个国家和地区的人均寿命高于中国。如果上述说法正确的话，它们百尺竿头、更进一步的可能性应该比中国要小。但实际情况完全不是如此。在 19801998 年间，中国的人均寿命增加了两岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了 46 岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了 5 岁。再看婴儿死亡率，在 1980 年，亚太地区各国都比中国低，但到 1998
9、年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到千分之五以下，实在很难再降了。010203040506070801960 1961 1962 1963 1967 1970 1972 1974 1982 1987 1990 1992 1997 1998 2001Life Expectancy(Year)Female Male Average那么，是不是亚太地区不具代表性呢？其实，既使拿中国与世界上其它地区的国家比较，中国在 19801998 年间的进步也并不突出。就人均寿命而言，在此期间，低收入国家平均增加了三岁，
10、中等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而中国不过两岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了 29，中等收入国家 23，世界平均也是 23，中国不过是 11。高收入国家的婴儿死亡率只下降了 9，是因为再降的空间实在太小了。表一：各国健康指标的进步速度人均预期寿命 婴儿死亡率1980 1998 1980 1998人均预期寿命的增加婴儿死亡率的下降中国 68 70 42 31 2 -11澳大利亚 74 79 11 5 5 -6香港 74 79 11 3 5 -8日本 76 81 8 4 5 -4韩国 67 73 26 9 6 -17马来西亚 67 72 30 8 5
11、-22新西兰 73 77 13 5 4 -8新加坡 71 77 12 4 6 -8斯里兰卡 68 73 34 16 5 -184低收入国家 51 55 108 79 3 29中等收入国家 64 69 53 30 5 23高收入国家 73 77 15 6 4 9世界平均 61 65 67 44 4 23人均期望寿命和婴儿死亡率是衡量一个国家健康水平的重要标尺。八十年代以来，中国在这两方面进展缓慢，是不是意味着中国的发展模式有偏差呢？早在九十年代初，这个问题已引起了印裔诺贝尔经济学奖得主亚马达森 (Amartya Sen)的关注，他为此还与一位研究中国经济的英国专家你来我往展开了一场辩论。 2图
12、三 ： 全 国 法 定 报 告 传 染 病 发 病 率 (1/0万 ）050101502025019801985190191921931941951961971981920201进入九十年代下半叶，中国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但最近的一些趋向十分令人不安。我国法定报道传染病的发病率 50 年代是，每 10 万人 3200，到 1990 年已下降到每 10 万人 292。此后，进展开始放缓；1995 年以后甚至有回升的迹像 （见图三）。结核病便是一个例子。在建国的头三十年，虽然资源比较匮乏，结
13、核病的发病率下降了 6070%；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。 3 据估计，中国大约有四亿人受过结核病感染，其中将近 10%的人会发病。目前，全国约有 500 万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之一，而且其中相当多的人已具有抗药性。 4病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病，并一直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一。 5很明显，这样的世界第一、第二绝不是什么值得夸耀的事。2 Peter Nolan, “Death Rates, Life Expectancy and Chinas Econo
14、mic Reforms: A Critique of A. K. Sen,” World Development, Vol. 20, No. 9, pp, 1279-1303; Amartya Sen, “Life and Death in China: A Reply,” World Development, Vol. 20, No. 9, pp. 1305-1312.3 我国自九十年代起，开展由世界银行扶持的结核病贷款项目。加上配套资金，共动用约13 亿人民币。见“结核病现状与对策”，http:/ 4 佟彤“四亿人感染过结核菌”，北京晨报 2000 年 12 月 21 日，http:/ 5
15、此外，本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以 30%的速度上升。根据最新官方数据，我国艾滋病感染者已达 100 万人。既使我们接受这个保守的估计，如果感染人数增长的势头不减，到 2010 年，总感染人数可高达 1000 万至 2000 万，会再创一个不光彩的世界第一。 6与那种灾难性后果比起来，目前让人谈虎色变的区区几千例非典型肺炎真可谓是小巫见大巫了。表二：几种传染病的发病率 （1/10 万）1995 1997 1999 2000 2001肺结核 32.73 39.03 41.68 44.06病毒性肝炎 63.57
16、64.35 68.93 63.04 65.15淋病 11.64 12.87 20.63 18.31 14.62梅毒 0.54 1.68 4.16 4.73 4.56艾滋病 0 0.01 0 0.01 0.03地方病方面的形势令人喜忧参半。一方面，大骨节病，”克山病” ，碘缺乏病的患者人数有所减少；另一方面，上世纪五、六十年代已被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来。血吸虫病曾困扰中国人达 2000 年之久。对此毛泽东感叹地写道：“绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何”。解放前，全国有2000 多万患者。那时，疫区的情况是“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”。五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸
17、虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但八十年代后期，血吸虫病重新出现。如表三所示，近年来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹像。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。 7表三：血吸虫病的流行情况流行县市区数流行区人口数（万人）年底实有病人数期内治疗病人数累计达到消灭标准县市区数1995 391.0 6189.5 927514.0 339512.0 222.01997 404.0 6667.5 790851.0 294373.0 234.01999 409.0 10454.5 366784.0 309856.0
18、 238.02000 413.0 8471.0 694788.0 356885.0 243.02001 418.0 9903.0 820776.0 367057.0 247.05 李立明，“中国疾病预防控制中心 2003 年工作报告”，2003 年 2 月 18 日，http:/ 6 “我国艾滋病每年以 30%速度递增 专家推五大策略”，扬子晚报，2001 年 10 月 18日， http:/ 。7 据中新社武汉 2002 年 2 月 26 日讯：荆州目前有螺面积二十九万余亩，一千余个行政村流行血吸虫病，血吸虫病人已达七万余人，其中晚期血吸虫病人一千余人，血吸虫病牛四百余头。阳新县的血吸虫危害
19、也有扩大趋势，目前血吸虫害已经上山进了畈，感染者二万多人，重病患者达四百多人。由于血吸虫病的流行，严重地影响人民身体健康，制约了农村经济的发展。http:/ 6其它公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化、等等，限于篇幅，不在此一一讨论。 8 改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。刚解放时，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，8085的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到 40 岁提
20、高至七十年代末的近 70 岁，婴儿死亡率从 195 降到 41。 9 直到八十年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均 GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。与此同时，人均卫生费用大幅上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得到更快的发展，但结果却令人失望。世界卫生组织 （WHO）2000 年对全球 191 个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在 144 位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）
21、还要低， 而据世界银行2002 年度世界发展报告估算，这些国家的人均 GDP 都没有中国高。这对习惯听到国际组织夸耀中国经济成就的我们来说，不啻是一副很好的清凉剂。为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了，但公共卫生的状况却恶化了？对这个问题，我们早就该反思了。非典的危机警示我们：再不反思，更大的灾难随时可能发生。指导思想的误区中国的公共卫生形势之所以恶化，卫生部门当然要负一定责任，但更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关。对经济增长的迷信长期以来，我们一直强调发展是硬道理。本来，这里“发展”二字的含意是经济社会全面的进步，绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中，各级
22、政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，都可以被牺牲，包括生态环境、就业、职工权益、公共卫生。当一些人说希望“用发展的办法解决前进中的问题”时，他们往往假设只要经济持续增长、饼越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。尽管政府从未公开8 可参见李菊石，“当前的中国公共卫生”一文， http:/www.zazhi2.org/2002/zs0205c2.txt。 9 朱玲：“公办村级卫生室对保障基本医疗保健服务供给的作用”，中国社会科学，2000 年第一期。7说过公共卫生不重要，但其财政资源的分配清楚告诉
23、我们，公共卫生不是它关心的重点。图四中所谓“政府卫生支出”包括两大块，一块是“卫生事业费”，一块是“卫生基建投资”。政府对卫生工作还有其它项目的支出，但这两项是大头，其余的是小头。图四告诉我们，无论是政府卫生支出占财政总支出的比重，还是占 GDP 的比重，在“一五”至“五五 ”期间都是呈上升态势，双双在改革开放初年达到历史最高点。1983 年以后，1992 年以前，卫生支出占财政总支出的比重时起时伏，好像变化不大。但是，在此期间，由于实行“放权让利”的财政包干制，政府财政收支占 GDP 比重急剧下降，结果导致卫生支出占 GDP 比重一路下滑。1992 年以后，尽管政府对卫生投入的绝对数在增加，
24、卫生支出占财政总支出的比重狂跌不止，到 2000 年也没有止住。到 199596 年，卫生支出占 GDP 的比重也跌到了历史最低点。只是在最近四、五年，该比重才有轻微回升。“一打纲领不如一个行动”，从政府过去 20 年的财政支出结构看，公共卫生的确一直不是其重点。 图 四 ： 政 府 卫 生 支 出 的 比 重0.%.10.2%.30.4%.50.6%.70.8%.91.0%1953-71963-51971-519819831985198719819193195197190.%0.51.0%1.502.0%2.503.0%3.504.0%占 GDP比 重 占 财 政 总 支 出 比 重当然，我
25、们并不是说，经济增长一定不会带来公共福利（包括公共卫生）的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公共福利当然会得到改善。然而，当经济增长的成果为某些社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，它都不可能改善全社会的公共福利状况。这样的例子举不胜举，早在七十年代就引起了发展研究学者的注意。只可惜，我们在过去二十年里埋头“一心一意谋发展（实际上是“一心一意谋经济增长”），把别国惨痛的教训完全忘到了脑后。经济增长固然是硬道理，社会公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服从目的，决不能本末倒置，让目的服从手段。正是由于目标模糊，中国的改革已从一种“全赢游戏”转变为“零和游戏”。如果说 19
26、9293 年前，社会各阶层都能或多或少从改革中受益的话，此后，改革的红利逐渐集中到某些社会集团手中，而改革的成本却要由广大农民和工人来承担。随着中国从一个非常平等的国家变成一个非常不平等的社会，经济增长已开始与公共福利的改善脱节。1993 年以后，我们的8经济平均每年增长 89%, 但也正是在这个时期，我们的公共卫生状况恶化了，社会危机加剧了。我们现在正在品尝自己酿成的苦酒。对市场的迷信卫生改革是从 20 世纪 80 年代开始的。当时面临的问题带有“短缺经济”的特征，如“看病难、住院难、手术难”。为了缓解供需矛盾，80 年代卫生改革的重点是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。为此，
27、政府相继推出了一系列鼓励扩大卫生服务供给的政策。如 1980 年国务院批转卫生部关于允许个体医开业行医问题的请示报告，1985 年国务院批转卫生部关于卫生工作若干政策问题的 报告，1989 年国务院批转关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见。随着卫生事业规模迅速扩大，医院装备质量明显改善，到八十年代末，城乡居民看病难、住院难、手术难的问题已基本解决。九十年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制”；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。在
28、所有这些改革背后都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。9图 五 ： OECD国 家 卫 生 总 费 用 中 的 政 府 支 出 部 分 , 20年010203040506070809010澳 大 利 亚奥 地 利比 利 时加 拿 大捷 克丹 麦芬 兰法 国德 国希 腊匈 牙 利冰 岛爱 尔 兰意 大 利日 本韩 国卢 森 堡墨 西 哥荷 兰新 西 兰挪 威波 兰葡 萄 牙斯 洛 伐 克西 班 牙瑞 典瑞 士土 耳 其英 国美 国实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域 （即社会全体成员预防疾病、增进健康的事业），人们的行为具有很强的外部性（如为避免
29、医院的收费，非典患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人）；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称 （如医生给患者开一些不必要的药、或高价的药）。既使按照市场经济的理论，这两个领域也充满了“市场失灵”。大多数发达的市场经济国家之所以避免让市场力量支配医疗卫生领域，道理就在于此。从图五可以看出，在 OECD 国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的。在这三十个国家中，只有五个政府承担的份额小于 70%。中国的情况如何呢？在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为 36%，本来就不高；到 1990 年，下降到 25%；到 2000 年，下降到14.9%。这意味着，在 20 年时间里，政府
30、预算卫生支出比重平均以每年 1个百分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额（公费医疗经费）也从44%下降到 24.5%。反过来，居民个人卫生支出的比重节节攀升。1980 年，居民卫生支出占卫生总费用的比重不过 23%；到 2000 年，已高达 60.6%。换句话说，过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。怪不得老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重呢。10图 六 ： 中 国 卫 生 总 费 用 构 成 （ ）0204060801019801901911921931941951961971981920 政 府 预 算 卫 生 支 出 % 社 会 卫 生 支 出 % 居 民 个 人 卫 生
31、 支 出 %与其它国家进行比较，我们发现，中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一。以前，有些人总是以中国是发展中国家来反对政府对医疗卫生“包揽太多”。看看表四便会明白，这种托词实际上没有任何道理。2000 年中国卫生总费用占国内生产总值的 5.3%，略高于世界卫生组织规定的 5%的下限。其中居民个人支出部分占 60.6%，而这一比例在发达国家是27%。既使排除发达国家，这个比重在其它国家也低得多，包括最不发达国家。如果世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的医疗卫生费用，经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到呢？表四：各国卫生支出结构的比较 （%），2000 年卫生总费用占GDP 比重 个人负
32、担比重 政府负担比重 中国 5.3 60.6 39.4发达国家 8.5 27.0 73.0转型国家 5.3 30.0 70.0最不发达国家 4.4 40.7 59.3其它发展中国家 5.6 42.8 57.2世界平均 5.7 38.2 61.8医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由个人负担，收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等，否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由政府负担，既使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务，从而有利于提高全民族的健康水平。对经济增长和市场的迷信造成了指导思想的偏差。如果说在八十年代，指导思想的偏差还没有明显后果的话，随着时间的推移，其恶果已越来越明显。结果，虽然经济繁荣了，种种危机却此起彼伏。具体到公共卫生领域，前一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没有承担起来；后
