1、严重创伤的早期救治,概述,严重创伤是指在外力作用下，机体同时或相继发生的两个或两个以上解剖部位缺损或组织形态改变、功能障碍，甚至构成生命威协的严重损伤。它不是各种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。并发症多，临床经过复杂，早期诊治困难，病程转归迁延。因此，掌握多发伤的临床特点，制定合理的诊疗方案、将有助于提高应急能力。,致伤因素,1、自然灾害 地震、山体滑坡、房屋倒塌、泥石流等； 2、交通事故； 3、打架斗殴； 4、爆炸作； 5、战争； 6、其它 如工伤、机器辗压等。,严重创伤特点,1、伤情危重：严重创伤对全身状态影响大,且危及生命。多种因素导致早期即可发
2、生严重的低氧血症,尤其是颅脑或胸部创伤并发休克或昏迷时,氧分压常常降至危险水平。 2、伤情变化快：损伤部位广泛，短期内大量失血所启动的全身性应激反应常致病情复杂多变。 3、休克发生率高：严重创伤、大量失血、心脏效率低下是引起休克的初始因素。 4、漏诊率高：这常常是由于病情复杂、进展迅速、症状相互掩盖、诊断方法失当等多种因素有关。,5、常须同时进行多部位的手术：与交通伤与火器伤为特点的致伤性质有关，多系统多脏器损伤后需同期手术处理或探查性治疗，手术范围相对较大。 6、处理棘手：严重创伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科的损伤，约半数以上病人需进行手术治疗，由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同
3、，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾。有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或创伤所掩盖，以致贻误抢救时机。 7、并发症发生率高，处理不及时可导致机体多脏器功能不全综合征：病人机体防御功能下降，伤口污染严重常致感染。创伤后血容量锐减，依赖性氧耗增加，过度应激反应等可致靶器官损害，这种病理变化的进一步延展将导致多脏器功能不全或发生序贯性衰竭。因此，严重伤病人渡过生命危险期后仍会表现出一系列创伤后危象。早期处理得当是保证后续治疗减少并发症的关键。,创伤后病死率,我国创伤是第4位死因，仅位于心脏病、脑血管疾病和肿瘤之后；美国创伤是第7位死因，据统计2000年因创伤致死有580万
4、人。,创伤后死亡的3个高峰,第一高峰：伤后数秒至数分钟，约占50，称为现场死亡。 原因包括严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏破裂、主动脉或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等，只有极少数病人可能被救活。 通过创伤预防和控制策略减少其发生是此阶段研究的主要方向。,第二高峰：伤后数小时内，约占30，称为早期死亡。 原因包括脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。 健全创伤救治体系，“黄金时间”内确定性处理有望使其病死率下降10。,第三高峰：创伤24小时后，常在伤后14周内，占1020。 原因包括感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能衰竭（MOF）、等后期并发症，
5、其中肺栓塞占相当大比例。 加强重症监护、深刻认识休克复苏、MOF等继发性病理生理改变、继发性脑损害的治疗等，可能将病死率降低到10%以下。,救治过程的法律依据,严重创伤病人多属群体性事件，在处置政治过程中政治气氛较浓，广大医务人员要提高认识，明确责任，既要用规范的医学科学知识抢救伤者挽救生命，又要在国家及各级政府卫生行政主管部门的政策法规指导下实施救治。相关法规有国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、突发公共事件应急条例、医疗机构管理条例、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国食品卫生法、中华人民共和国职业病防治法、中华人民共和国安全生产法等等。,国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案,编制
6、目的 保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后，各项医疗卫生救援工作迅速、高效、有序地进行，提高卫生部门应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。,适用范围 本预案适用于突发公共事件所导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。突发公共卫生事件应急工作按照国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定执行。工作原则 统一领导、分级负责；属地管理、明确职责；依靠科学、依法规范；反应及时、措施果断；整合资源、信息共享；平战结合、常备不懈；加强协作、公众参与。,医疗卫
7、生救援的事件分级 根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（级）、重大（级）、较大（级）和一般（级）四级。 1 特别重大事件（级） (1)一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。 (2)跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。 (3)国务院及其有关部门确定的其他需要开展 医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。,2 重大事件（级） (1)一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。
8、(2)跨市（地）的有严重人员伤亡的突发公共事件。 (3)省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。3 较大事件（级） (1)一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。 (2)市（地）级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。4 一般事件（级） (1)一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。 (2)县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。,早期医疗救治,一、现场急救二、院前急救三、分拣和转运四、院内早期救治,现场急救,到达现场的
9、医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。,（一）、检伤和分类,1. 定义 检伤就是按伤员伤情的轻重程度将伤员分类，而分类则有利于合理施救和转送分流。伤员分类站点应设在离伤员较集中处，并靠交通要道，便于转送。 2.目的 在专业急救人员到达灾害现场之前,消防急救人员通过实施心肺复苏和外科四大技术(止血、包扎、固定、搬运)维持伤病员
10、的心跳、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征；通畅呼吸道；减轻痛苦，对症处理；使伤员分级转送，或向专业性强的当地医院转送。,3、分类标准 按伤员出现的临床症状和体征可分如下四类：, 重度 危及生命体征即危及呼吸、循环、意识者，如窒息、大出血、严重中毒、严重挤压伤、 休克、心室颤动等； 中度 伤情比重度要轻，只要短时间内得到及时处理，一般不危及生命，否则伤情很快恶化如单纯性骨折、软组织伤、非窒息性胸腔外伤等； 轻度 血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常，可步行，症状较轻，一般对症处理即可，如无移位的小腿或前臂骨折、一般挫伤、擦伤； 死亡 意识丧失、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。 当出现伤员叫喊
11、、呻吟和拥挤时，应由专人指挥和维持秩序，将伤员在指定地点安置下来。要注意大声叫喊的伤员不一定是重伤员，而无声无息的伤员切勿遗留。,4、分类标志对伤员分类结果使用标志物或伤卡，用于传递分类信息，避免分类本身及救治、后送各项工作环节中的重复或遗漏。,（1）标志物可用红、黄、绿、黑不同颜色的布条、塑料板或不干胶材料，分别代表重、中、轻、死亡四种不同伤情， （2）以53或54cm大小为宜。可挂在伤员上衣口袋、钮扣或手腕等醒目处。 （3）在伤卡上主要填写编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、受伤性质、受伤程度、已给药品名和日期等,（二）、急救原则,1、施救顺序 先救命后治伤（或病）、先治重伤后治轻伤、先排险
12、情后施救助、先易后难、先救活人后处置尸体。对生存希望不大的濒死者，应以具体情况而定。如当时医疗条件允许，也应全力抢救；但大批伤员出现时，绝不应将有限的医疗力量化费在已无生存希望的濒死者身上，而不顾经现场急救能存活的伤病员。 2、对症处理和救命为主 充分发挥现场急救五大技术（心肺复苏、止血、包扎、固定和搬运）和其它急救技术，以保持伤员基本生命体征。 3、迅速及时 力争早医、快送，到达现场后及时与急救中心联系,通报伤者的人数,受伤部位等基本情况。 4、前后衔接 确保现场急救措施紧密衔接、完善，防止前后重复、遗漏和其它差错。,（三）、医疗救护的具体方案：,1、迅速解脱伤员 通过寻找、挖掘、搬运伤员，
13、使其脱离险境，对由于地震、交通事故、工伤等肢体挤压过久的伤员，当迅速解脱后应做到“六不”：不随便走动或移动受压肢体；不按摩肢体；不抬高肢体；不加压包扎；不上止血带；不热敷。以免大量肌红蛋白和毒素迅速吸收导致挤压综合征。 2、通畅呼吸道 对呼吸困难者应迅速通畅其呼吸道。可用仰头举颏法使坠落的舌根上举或用舌钳将舌头牵出；清除伤病员口、鼻、咽喉部的血块、粘液、呕吐物或其他异物；解开伤病员的领带、衣领、裤带等；必要时做环甲膜穿刺或环甲膜切开；对呼吸、心跳停止者应立即口对口人工呼吸和胸外心脏按压。,3、及时止血 创伤出血是伤员早期死亡的主要原因，因此必须及时有效地制止出血。常用的现场止血方法有加压包扎止
14、血、指压法止血、填血止血和止血带止血。用止血带止血时，应注明时间，并加以标记。 4、包扎伤口 目的是保护伤口，避免污染、止血和止痛。注意伤口一般不敷任何药物；包扎材料常用灭菌纱布或绷带、毛巾、布类等；外露的骨折端包扎时不回纳或复位；颅脑伤有骨折或脑膨出者，可用一只消毒的碗扣在其上再包扎；开放性气胸可用厚敷料盖在其上再严密包扎；腹部受伤而脏器脱出者，不应回纳，应用纱布复盖再用碗等扣上，然后再包扎；对大面积烧伤，应用三角巾或清洁大单保护伤面。粘附在创面的衣服不必去除。对磷烧伤的创面，应用清水冲洗和湿敷。,5、对张力性气胸 在锁骨中线第二、三肋间用带有单向引流管的粗针头，临时穿刺排气。 6、骨折固定
15、 以减轻痛苦，防止休克和继发感染，减少并发症和后遗症。上肢骨折可将伤肢悬吊于胸前，并固定于胸侧，也可用木制夹板、铁丝夹板、充气夹板或就地取材固定；下肢骨折可用夹板或固定于健侧肢体；头颈受伤或怀疑颈椎损伤者，应用颈托或铁丝夹板固定，一时无夹板时，可用二只沙袋或坚实的枕头置于伤员颈二侧用绷带固定。 7、保存断离组织器官 对离断的肢体、手指、足趾、鼻、耳，以及大面积的皮肤等，应用敷料包好，有条件应做适当冷藏后，交专业急救人员随随伤者一同送往医院。,8、正确搬运伤员 对颈椎骨折者，先用颈托固定颈部，由4人同时搬运，其中1人托住伤员头部，保住头部与躯干成直线，1人抱住其肩背部，l人抱住臀腰部，1人抱住下
16、肢，在统一口令下协同动作；胸腰椎骨折者，搬运时由3人完成；昏迷或有窒息的伤员，应采取侧卧位，以免呕吐物吸入呼吸道。严重多发伤因伤情重累及脏器多，临床表现复杂,病情进展快，给临床诊治带来困难,抢救不当常造成严重后果，甚至危及病人生命。,院前急救,主要工作 是现场病人伤情评估、有限生命抢救和快速安全护送。 主要原则 （1） 将伤员转移到安全区域； （2） 紧急救命处理，ABC法：保持呼吸道通畅（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）功能维持； （3）、其他处理 包括神经系统损伤和功能评估、全身检查等； （4）、联系医疗单位； （5）、快速转动。,（一）基础生命支
17、持 （BLS） 包括非侵入性干预，如包扎伤口、压迫止血、骨折夹板固定、给氧及徒手心肺复苏（CPR）等。 根据具体伤情进行的处置如多根多处肋骨骨折引起的反常呼吸应用厚沙垫压迫纠正反常呼吸、开放气胸应立即转为闭合性等。,（二）高级生命支持（ALS）,由受过专门训练的人员提供，除BLS技术外，还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。 另外有气管切开、静脉切开、锁骨下静脉穿刺等。 实施ALS是为了减轻创伤后病理生理变化，尽量保证病人在运送途中相对稳定，以提高存活率；但实施ALS也增加了运送病人至医院的时间，耽误整体抢救治疗。,（三）超高级生命支持,指对濒临死亡的病人用便携式体外循
18、环泵和人工肺（肺膜）进行体外循环和呼吸支持。保护性贮藏治疗是应用超级生命支持和保护性贮藏的方法，使病人处于深低温下，随后进行综合手段复苏达到无脑损害，称“医疗性心跳停止”。,失血性休克的常规治疗方法是迅速恢复血容量。但近年来对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量液体进行复苏，主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，经手术彻底处理后进行大量复苏，此即延迟复苏（限制复苏）。如果可触及桡动脉搏动（收缩压在90mmHg左右），在出血控制前可不给创伤病人补液；桡动脉搏动消失、血压更低者可先给病人250ml液体，如果桡动脉又恢复者，液体复苏可在密切监视
19、下暂时推迟或暂中止。,院前急救前8项技术： 面罩或鼻导管吸氧 监护仪监测生命体征 静脉输液扩容或脱水 止血包扎固定 电动吸痰 气管插管及呼吸机支持呼吸 心肺复苏 胸腔穿刺闭式引流,分拣和转运（一）分拣：主要应用于群体事件 目标是明确需要到创伤中心的高危伤员，其次是避免非重伤员的过度转运。 实际工作中应根据不同的形势决定，大型灾害时的策略是“最好的医疗资源用于最大量的病人”，平时策略是“最好的医疗资源用于最严重的伤员，轻中度伤员仅等待处理”。,（二）转运：原则是安全、快速 要求急救人员每数分钟就自问“为什么还在这里？”。一旦病人稳定后，即根据优先级别决定病人转运至最近、最合适的创伤中心救治。 最
20、优先转运需要立即治疗已经危及生命的严重创伤者 ;其次救治可能有生命危险者；再次是观察非急性损伤；最后是不需要医疗帮助或现场死亡者。,注意事项： 院间转院时，接受医院必须完全独立评估伤情。 首诊医院可能漏诊创伤或病人在转运途中恶化。 切忌病人转运到第二家医院时不评价伤情直接到CT室检查。 转运期间病情严重者可加重病情，可能因为移动中的监测不准确，治疗措施受限。 院间转运应有创伤复苏设备和专科医师护送。,院内早期救治,（一）进一步诊断 全面检查，避免漏诊和骨折等情况：有序检诊即循环、呼吸及胸部、腹部、脊柱脊髓、头部、骨盆、四肢、动脉和神经等多系统多部位。 要求对创伤病人进行3次检查：初次发现气道、
21、呼吸和循环等威胁生命的损伤；2次检查，有助于明确身体各部位明显损伤；3次从头到脚趾仔细检查。 立即危及生命的损伤包括头颅、颈部和胸腹部损伤，多数通过体格检查发现。,注意： 气管移位，提示张力性气胸；颈部是否有伤口威胁气道和循环，在急诊室不要探查这些伤口； 颈胸部皮下气肿提示气道破裂或气胸； 张力性气胸不能等待胸片诊断，应牢记放射科对创伤病人是危险之地； 复苏后失血体征无改善，血压不稳，提示有继续失血； 严重创伤病人进行放射、CT、B超等检查均由创伤外科医师陪同完成。,(二)紧急处理,程序： 保证呼吸道通畅，正常通气纠正缺氧快速建立多条液体通畅监护生命征控制出血和手术。 上呼吸道梗阻时保持气道通
22、畅的方法是环时甲膜穿刺和切开，12岁以下儿童不宜，气管切开术在手术室进行为宜。,（三）紧急手术,手术和骨折固定都是复苏的一部份（固定可控制出血）。“病情危重不能手术”对危重创伤并不适用。 缩短严重创伤院内确定性手术时间是提高严重创伤的抢救成功率的关键之一。 医院启动“严重创伤救治绿色通道”，统一协调、指挥。手术是复苏的关键，原则上在到手术室前不补液，强调快速通过，手术麻醉与建立深静脉通道和动脉监测等同步，病人在其它科停留时间尽可能短。,严重创伤的手术应贯彻“损害控制手术”，根本原则是迅速控制出血及阻断空腔脏器内容物外溢污染，防止代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍等创伤后直接或继发性导致的“致命三联征”。,
