1、,全凭静脉麻醉(TIVA)专家共识解读,仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的,岳 云 教授首都医科大学附属北京朝阳医院 麻醉科,TIVA及其发展历史,White PF. Textbook of Intravenous Anesthesia. Baltimore: Williams & Wikins,1997,375.叶铁虎，朱斌.麻醉技术M /邓小明、姚尚龙、于布为等主编.现代麻醉学.4版.北京:人民卫生出版社,2014:936-960.Glass P.S.A, Shafer S.L, Reves J.G.Millers Anesthesia, 7th ed. New York:
2、Churchill Livingstone, 2010, 825-858.,全凭静脉麻醉是指采用多种静脉麻醉药物完成麻醉诱导和维持全过程的技术1。,TIVA的兴起主要源于三大方面的进展,叶铁虎，朱斌.麻醉技术M /邓小明等主编.现代麻醉学.4版.北京:人民卫生出版社,2014:936-960.Van den Nieuwenhuyzen MC, Engbers FH, Vuyk J, et al.Target-controlled infusion systems: role in anaesthesia and analgesiaJ.Clin Pharmacokinet,2000,38(2):
3、181-190.Glass P.S.A, Shafer S.L, Reves J.G.Millers Anesthesia, 7th ed. New York:Churchill Livingstone, 2010, 825-858.,01,02,03,新型静脉麻醉药物的问世1,新的药代动力学和药效学概念的应用2,静脉麻醉给药技术(TCI)诞生3,促使静脉麻醉发生了划时代的变化,为推动TIVA的规范化应用并更加适合中国国情，中华麻醉学分会组织17位专家起草全凭静脉麻醉专家共识呈现给读者,全凭静脉麻醉(TIVA)在中国已被广泛应用，近年不乏国内相关的临床研究报道，包括多中心的RCTs,Zheng
4、 C, Xu L, Yue Y, et al.Chin Med J, 2011,124:3664-3669.Liu Y, Li M, Yang D, et al. PLoS One, 2015,10(4): e0123862.Cai Y, Hu H, Liu P, et al. Anesthesiology,2012,116(1):84-93.,TIVA专家共识修订过程,TIVA共识 正式发布！,全凭静脉麻醉(TIVA)专家共识整体结构,首次采用“问题-陈述-推荐意见-专家投票”的模式,一、TIVA的应用基础问题1:TIVA 的理论基础是什么？,7,新型静脉麻醉药1,速效和超短效的特征，提高了
5、静脉麻醉的可控性,推荐意见1：由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世；多室药代模型和效应室概念的应用；靶浓度控制静脉自动输注系统(TCI) 的诞生；以及由此所带来的快速与舒适化的麻醉恢复质量，促使TIVA已成为主流的麻醉方法之一。(专家支持率：100%),Van den Nieuwenhuyzen MC, Engbers FH, Vuyk J, et al.Clin Pharmacokinet,2000,38(2):181-90.中华医学会麻醉学分会TCI 快捷指南专家组.中国继续医学教育,2011,3(10):113-115.,药代及药效动力学理论成功用于指导临床实践,多室药代模型时-量相关半衰
6、期效应室浓度,新的静脉给药技术,计算机化的靶浓度控制静脉自动输注系统(TCI),问题2:TIVA的核心技术？靶控输注(TCI),8,靶控输注(target controlled infusion，TCI)是TIVA的核心技术， 是将药代动力学理论用于临床麻醉实践的典范,01,02,03,TCI解决TIVA的难题,Xu Z, Liu F, Yue Y et al. Anesth Analg,2009,108 (2):478-483.,解决了静脉麻醉可控性不如吸入麻醉,解决了静脉麻醉连续监测血药浓度的不足,使静脉麻醉的管理如同吸入麻醉一样，通过设定和调节静脉麻醉药物靶浓度的方法来实施,丙泊酚麻醉L
7、OC效应室浓度曲线,丙泊酚效应室浓度(g/ml),意识消失累计百分率(%),Xu Z, Liu F, Yue Y et al. Anesth Analg,2009,108 (2):478-483.Iwakiri H, Nishihara N, Nagata O,et al. Anesth Analg,2005 ,100(1):107-110.,推荐意见2：中国成年手术患者(65岁) TCI丙泊酚时，意识消失的效应室EC50和EC95分别为2.2(2.22.3)g/ml和3.2(3.13.3)g/ml。意识消失与苏醒时的效应室浓度基本相同，因此停药后可根据意识消失时的效应室浓度大致判断苏醒所需的
8、时间。(专家支持率：100%)推荐意见3：TCI镇静管理策略，麻醉维持期间的靶浓度略高于个体意识消失时的效应室浓度即可，镇痛和/或肌松不足时可应用相应药物。(专家支持率：93.3%),EC50,EC95,二、TIVA的适应证问题3:哪些外科手术可使用TIVA ？,除外明确对静脉麻醉药物过敏的患者，TIVA可应用于所有需要全身麻醉的手术，尤其是由于手术特点或病情限制不宜采用吸入麻醉的手术。,表 1 TIVA特别适合的手术类型和患者类型,起效迅速,作用时间短,清除率高,体内蓄积少,副作用少,代谢产物无活性,TIVA理想药物的特点,推荐意见4：丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学及药效动力学特点， 是TIV
9、A最常用的组合。(专家支持率：100%),三、TIVA的药物选择及常用方法 问题4:实施TIVA的药物选择原则？,TIVA需要复合使用静脉麻醉药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药来实现意识消失、充分镇痛和满意的肌松状态三大麻醉要素。,问题5:实施TIVA常见的药物及各类药物的使用方法有哪些？,1,2,3,静脉麻醉药及辅助镇静药,阿片类药物,肌松药,TIVA常用药物,TIVA更适用中短效肌肉松弛药常用： 维库溴铵 罗库溴铵 顺阿曲库铵等,TIVA适用中短效的阿片类药物常用： 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼,常用药物：丙泊酚依托咪酯氯胺酮咪达唑仑右美托咪定等,问题6:TIVA常用实施方法有哪些？,静脉麻醉的
10、给药方式包含：,TIVA全身麻醉的三个阶段：,单次给药,间断给药,连续输注手动/TCI,1、麻醉诱导：注意事项,诱导剂量通常遵照教科书和药物说明书，个体差异大,宜分次给药。例如丙泊酚的麻醉诱导剂量2mg/kg，一般患者用1mg/kg即可意识消失，剩下的半量可以在气管插管时视患者的全身情况和对麻醉药的反应酌情给予。个体化TCI模式诱导时，观察并记录个体意识消失时的效应室浓度。依托咪酯对循环功能基本无影响，适用于危重症和心血管功能不全患者。,推荐意见5：不同静脉麻醉药之间以及镇静催眠药与阿片类药之间复合应用于麻醉诱导时，药效作用可相加或协同，宜减少各自剂量，以降低副反应。为抑制气管插管反应，麻醉诱
11、导时宜加用阿片类药物，避免不必要的加大镇静催眠药剂量。 (专家支持率：100%),1、邓小明、姚尚龙、于布为等主编.现代麻醉学.4版.北京:人民卫生出版社,2014:495-513.,推荐意见6：对高龄及血流动力学不稳的患者，宜选用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导。(专家支持率：100%),1、麻醉诱导：阿片类药物的用法,一项随机试验，共纳入全身麻醉气管插管的择期手术患者135例，随机分为三组, 即芬太尼组、舒芬太尼组、瑞芬太尼组,探讨其用于抑制国人气管插管心血管反应的剂量和最佳给药时机,结果表明：在抑制气管内插管的心血管副反应方面, 合理的给药时机比选用何种阿片类药物和何种剂量更为重要,推
12、荐意见7：在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近。而麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应，这比选择阿片类药的种类和剂量更为重要。(专家支持率：100%),Yu Y,Yue Y.Int J Anesth Resus,2006,27(6):338-340.,2、麻醉维持时的用药方法及监测方法,参考教科书和药物说明书维持麻醉给药速率，如丙泊酚麻醉维持输注速率为612mg/(kgh) 。推荐使用神经电生理方法监测麻醉深度丙泊酚TCI维持麻醉时，推荐靶浓度维持在略高于CeLOC （通常高0.51g/ml），实现个体化TCI瑞芬太尼起效快，加深
13、或减浅其作用十分迅速。麻醉维持常用的瑞芬太尼输注速率为0.20.4g/(kgmin)。瑞芬太尼TCI 麻醉维持时，效应室靶控浓度为18ng/ml。,推荐意见8：瑞芬太尼的速效和超短效的特性，适合静脉麻醉维持期长时间持续输注。(专家支持率：100%)推荐意见9：在意识消失和充分肌肉松弛状态下，判断个体对手术伤害性刺激的反应，目前临床常用指标仍是血压和心率的变化。但心血管反应不是特异性的麻醉深度标准，宜结合麻醉深度监测等综合判断。(专家支持率：93.3%),持续输注后半衰期(Context-Sensitive half time),舒芬太尼适用于持续输注和TCI维持麻醉手术结束前3040min停止
14、输注,3、麻醉恢复时的用药方法,药物浓度在体内下降的快慢主要取决于药物消除半衰期的长短，单次给药后，经过45个半衰期，体内的药物基本排除。长时间持续输注后，时-量相关半衰期不同于药物消除半衰期。瑞芬太尼长时间(10h)持续输注，时-量相关半衰期不变，停药后数分钟即恢复。丙泊酚意识恢复时的效应室浓度基本等于CeLOC，可据此准确预测个体苏醒所需要的时间。,推荐意见10：宜采用丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼等时-量相关半衰期较短的麻醉药维持麻醉，长时间持续输注停药后，麻醉恢复迅速。(专家支持率：100%)推荐意见11：鉴于瑞芬太尼停药后数分钟作用即消退，为防止停药后突发剧烈疼痛，停药前应给予作用时间较
15、长的镇痛药，如芬太尼、舒芬太尼、曲马多等。(专家支持率：93.3%),P=0.022，OR=0.18 95% adjusted CI: 0.020.84,问题7:TIVA常用监测技术？麻醉深度监测,TIVA被列为术中知晓的高危因素，在TIVA麻醉时，采用BIS监测，可以显著降低术中知晓发生率,一项前瞻性的、随机、双盲、多中心研究，共纳入2463例符合条件的患者，随机分为BIS监测组(n=1225),BIS监测值保持在40-60；常规观察组(n=1238)。分别在术后2-6h，24-36h，30天评估患者知晓情况主要研究结果麻醉过程中知晓发生率,知晓发生率(%),Myles PS, Leslie
16、 K, McNeil J, et al.Lancet, 2004,363:1757-63.Zheng C, Xu L, Yue Y, et al. Chin Med J, 2011,124:3664-3669.,P=0.022，OR=0.21, 95% CI: 0.070.63,知晓发生率(%),一项前瞻性的、随机、双盲、多中心研究，共纳入5228例患者，随机分为BIS监测组(n=2919),BIS监测值保持在40-60；常规观察组(n=2309)。两组患者均接受TIVA主要研究结果麻醉过程中知晓发生率,静脉麻醉药物个体差异较大，需要麻醉深度监测技术减少术中知晓的发生，并防止麻醉过深带来的不利
17、影响,四、TIVA在特殊人群中的应用问题8:老年患者如何使用TIVA？,Yang N, Yue Y, Pan JZ, et al. Chin Med J, 2016,129(4):410-416.,推荐应用麻醉深度监测仪,可酌情使用血管活性药物,推荐意见13:老年患者TIVA，诱导宜逐步加大药物剂量并推荐全程麻醉深度监测，避免麻醉过深，可酌情使用血管活性药物。(专家支持率：100%),诱导宜逐步加大药物剂量，避免麻醉过深,老年患者TIVA时的注意事项,TCI诱导麻醉不宜采用效应室靶控技术,减少肌松药用量，提倡肌松监测指导用药,问题9: 小儿是否推荐使用TIVA？,儿童丙泊酚、瑞芬太尼药代动力学
18、与成人差异较大,Bartkowska-niatkowska A, Bienert A, Wiczling P, et al.Pharmacol Rep, 2014 ,66(5):821-9.Muoz HR, Cortnez LI, Ibacache ME et al.Anesth Analg,2007,104: 7780.,瑞芬太尼抑制小儿切皮时体动反应的输注速率几乎是成人的2倍,瑞芬太尼量(gkg-1min-1),小儿的丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率高，麻醉诱导和维持剂量明显高于成人。 Rigouzo 等研究证实儿童对丙泊酚轻度不敏感，LOC EC50为2.80g/ml,患者编号,成人(n=20
19、)儿童(n=20),P 0.001,0.149,0.080,儿童应具有小儿模式的专用TCI或TIVA系统,推荐意见14: 小儿患者丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率高，麻醉诱导和维持剂量高于成人。小儿TCI麻醉应采用小儿模式。(专家支持率：100%),P. Sepulveda, L. I. Cortnez, C. Saez, A. Penna, et al. British Journal of Anaesthesia 2011；107 (4): 593600.,P. Sepulveda基于目前的数据发现，儿童应用成人麻醉模型会出现不良反应，且儿童患者无合适的用于TCI或TIVA药动学模型,其基于目前
20、的临床数据采用8个药动学模型用于临床研究，结果表明有6个模型可安全应用于儿童患者,问题10:肥胖患者如何应用TIVA？,*查看产品说明书,推荐意见15: 肥胖患者诱导和维持剂量应根据不同药物药代动力学特点，分别按照去脂体重(LBW)或修正体重(ABW)计算。(专家支持率：100%),大不列颠爱尔兰麻醉学会发表的肥胖外科手术患者的围术期管理指南，对肥胖患者的麻醉用药方法给出的建议(见下表),Members of the Working Party, Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E,et al. Anaesthesia,2015 ,70(7):859
21、-76.,肥胖患者术中知晓发生率高,肥胖患者术中麻醉时知晓率较高。其中术中知晓患者中有93%使用了肌松药，约50%知晓事件发生在诱导期。,推荐意见16: TIVA适用于肥胖患者，建议首选丙泊酚TCI，需注意预防术中知晓，诱导后要及时应用麻醉维持药物，宜监测麻醉深度。(专家支持率：100%),Members of the Working Party, Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E,et al. Anaesthesia,2015 ,70(7):859-76 .,问题11:肝肾功能患者使用TIVA时，药物如何调整？,丙泊酚的消除不完全依赖肝肾功能，还
22、通过肝外途径排泄，丙泊酚不仅无明显肝损害作用，而且由于具有抗氧化效应，还可减轻肝缺血再灌注损伤，因此适用于肝肾功能不全患者。肝肾功能不全患者应用较大剂量芬太尼、阿芬太尼或舒芬太尼易发生蓄积，而瑞芬太尼的消除不依赖肝肾功能。阿曲库铵和顺式阿曲库铵的代谢对肝肾功能依赖小，特别适合于肝肾功能不全患者。,问题12:剖宫产及妊娠妇女如何进行TIVA？,Sukhminder Jit Singh Bajwa and Sukhwinder Kaur. Anesth Essays Res,2013 ,7(2):160167.,推荐意见17：宫产术需要全身麻醉时，TIVA对宫缩无明显影响，利于减少子宫出血，适合胎
23、儿取出后的麻醉维持。但诱导时需要限制药物种类和用量，以免抑制新生儿呼吸。硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮及临床常用肌肉松弛药可用于剖宫产术全身麻醉诱导。(专家支持率：100%),TIVA用于剖宫产要兼顾产妇和胎儿的安全。 难点在于麻醉诱导的用药选择（胎儿取出前）。 咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼可抑制新生儿呼吸， 不适用于剖宫产术麻醉诱导。 丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮复合非去极化肌肉松弛药 可安全用于剖宫产术麻醉诱导。 丙泊酚诱导时可出现血压下降，需要控制给药速度与剂量。 依托咪酯和氯胺酮诱导气管插管时，可出现高血压，需要 辅助降压药。小剂量瑞芬太尼(1g/kg)可减轻产妇心血管 反应，且对新生儿
24、呼吸无明显影响,2、孕妇应用TIVA的注意事项：美国妇产科医师协会认为：在妊娠任何阶段，麻醉药物在常规剂量时都没有明确的致畸作用1。,推荐意见18：多数静脉麻醉药物常规剂量下用于孕妇非剖宫产术是安全的，关键要保证胎体供血供氧，维持母体内环境稳定，避免使用诱发宫缩的药物如氯胺酮、N2O。苯二氮卓类药物致畸性高，避免孕早期使用。(专家支持率：100%),对胚胎的主要威胁来自于母体内环境的紊乱包括缺氧、血压降低、CO2分压异常和异常宫缩2,1.ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee Opinion No. 474: Obstet Gyn
25、ecol,2011,117(2 Pt 1):2.Van De Velde M, De Buck F.Minerva Anestesiol,2007,73(4):235-240.,问题12:剖宫产及妊娠妇女如何进行TIVA？,问题13:TIVA在灾难医学中的优势？,实施TIVA所需设备相对简单,氯胺酮无明显呼吸抑制，兴奋心血管功能，镇痛效果强，呕吐误吸少，对监测设备要求低，甚至不需要麻醉机仅依靠简单的呼吸辅助装置即可完成手术，用于灾难急救具有特殊优势,极端情况下，借助调速型输液器或者简单地调节输注速率也可以实施,在自然灾害或者战伤救治情况下TIVA与吸入麻醉相比优势明显,五、TIVA的安全性及注
26、意事项问题14:TIVA围术期的不良反应及注意事项？,不良反应发生率(%),不良反应发生率(%),Visser K, Hassink EA, et al.Anesthesiology, 2001,95(3):616-26.,TIVA可以显著降低术后不良反应发生率,TIVA可显著降低恶心呕吐发生率,共纳入择期行经腹前列腺切除术患者49例，随机分为吸入性麻醉组(n=24)和TIVA组(n=25)观察患者术后唤醒、临床恢复、药物用量、术后疼痛处理以及不良事件发生情况,恶心、呕吐发生率(%),吸入性麻醉组(n=24),TIVA组(n=25),Rhm KD, Piper SN, Suttner S, S
27、chuler S, Boldt J. Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(1):14-8.,*P 0.05与TIVA相比,*,静脉麻醉在降低术后认知功能障碍方面具有一定的优势,一项研究共纳入2000例患者，随机的平均分为静脉麻醉组和吸入性麻醉组，术后10天内，每天采用简易精神状态检查(MMSE)方法评估患者的认知功能。主要研究结果是MMSE分值,MMSE分值,术前,术后第一天,术后第二天,术后第三天,术后第十天,MMSE判定标准：判定标准:最高得分为30 分,分数在27-30 分为正常,分数27 为认知功能障碍.,Cai Y, Hu H, Liu P,et al.
28、Anesthesiology,2012,116(1):84-93.,静脉麻醉组吸入麻醉组,*P0.01,与术前相比#P0.01，与静脉麻醉相比,问题14:TIVA围术期的不良反应及注意事项？,TIVA尤其是TCI的安全运行，高度依赖输液泵系统和静脉通路。,实施TIVA的注意事项,需要经常检查有无意外输注停止或静脉通路脱开导致药物未能进入血管,查看是否仪器正常导致药物的超量注射等情况,诱导时尽量通过最靠近血管的三通给药,推荐意见19: TIVA时需始终保证输注泵工作正常和静脉通路畅通，避免与其他药物尤其是血管活性药共用静脉通路。(专家支持率：100%),六、TIVA的未来与展望,TIVA的未来仍
29、然离不开新理论、新药物和新技术 这三方面的创新和进展新型静脉麻醉药的研发，注重短效和提高安全性，如何减少麻醉药对循环和呼吸系统的抑制和其他副作用 如右氯胺酮 、依托咪酯类似物、 Remimazolam未来的TCI（PK-PD models） 持续提供输注镇静、镇痛药 复合应用时，其相互作用的 EC50 EC95范围,六、TIVA的未来与展望,静脉麻醉药个体差异较大，需要加强麻醉深度的监测， 实施个体化TCI的方法以麻醉深度监测指标导向的静脉麻醉闭环控制给药系统 （closed-loop infusion systems）的发展成为 今后静脉麻醉的方向实时的智能化静脉闭环控制给药系统，不仅可以综合 镇静、镇痛、肌肉松弛监测指标，自动调整给药速率， 未来还可以结合生命体征，诸如血压、心率等指标 进行调整和干预，维持满意的麻醉深度和循环功能的 稳定，实现机器人麻醉,致谢：全凭静脉麻醉专家共识制定专家组,感谢聆听与关注,
