1、医务人员职业暴露防护,张安红 2018年8月22日,据统计：,因血源性传播疾病造成医务人员死亡人数每年达几百人! 几乎每天死亡一人,一名护士的职业生涯中发生针刺伤平均为4.3次/年,在1985-1999年统计有55名医务人员感染HIV,这些情景我们是否经常见到：,虽然感染危险较小，但可能暴露到毒性物质中 - (化疗药物),职业暴露,皮肤、眼、粘膜、或伤口 与工作中的血液或其它的潜在感染物质接触,职业暴露（ 针刺事故1 应用前 ）,虽然感染危险较小，但可能暴露到毒性物质中 - (化疗药物),针尖和其它锋利物品的损伤，对医疗工作者的健康造成严重损伤，包括：护士、医生、实验室人员、房屋维护人员、废物
2、处理人员,职业暴露 （针刺事故2 应用中）,肌肉注射或静脉注射中，从患者身上拔出针头,穿刺中，拔除导管芯,职业暴露 （切割伤）,手术中传递剪刀及刀片,缝合中,职业暴露 （抽血）,将血样标本注入试管中,抽血：拔出针头时,职业暴露 （直接接触）,收拾手术污物,经常发生在患者或其他人员突然移动时,分离输液器时,职业暴露 （针刺事故3 应用后丢弃前）,放置在床头桌、小车或托盘中的针头,职业暴露 （针刺事故4 丢弃中）,分离使用过的注射器针头,不适当的废物容 器装置,职业暴露 （针刺事故5 不适当的废物处置）,一次性注射器最主要的优点安全、方便浸泡消毒后捞起危险、繁琐、浪费！需要建立安全集中和搜集系统，
3、以确保这些物件在回收后，不重复流入市场责任！,使用过的注射器在丢弃前进行浸泡消毒，这是一个极危险的方法！,职业暴露 （针刺事故5 不适当的废物处置）,针头丢弃在常规垃圾箱中,针头丢弃在满出来的锐器物收集器中,针头丢弃在塑料袋中,职业暴露 （不适当的废物处置）,未正确处理尖锐物收集箱,感染针头或其它锐器损伤后的感染率,HBV ：6 -30% HCV ：1.2%10%。 HIV ：0.25 - 0.4%,伤害医务人员身心健康因素职业防护措施职业暴露的处置,在医院工作环境中，存在着多种损伤医务人员身心健康的因素，主要包括:,生物性因素,化学性因素,物理性因素,心理性因素,（一）生物性职业危害 生物因
4、素主要包括HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、禽流感病毒以及流感和支原体病毒等。医务人员经常接触患者血液、体液和分泌物，经常接触各种感染患者，易受到职业伤害。,生物性因素,（一）生物性职业危害 大多数的职业暴露是不至于引起感染的， 引起感染的因素包括： 病原体的种类 什么样的接触 接触的体液量 接触患者体液中病原体的含量 针刺伤后是否引起血源性传播疾病的感染还与针头种类及受伤时是否戴手套密切相关。同一直径的静脉穿刺针比缝合针可携带更多的血液，针头越粗、刺入深度增加或直接刺入动静脉则感染的机会增加。,生物性因素,（二）生物性职业危害防护措施,护士的手经常直接或间接地与污染物品或患者接触，极易引起感染和交
5、叉感染，因此，洗手是预防传染病传播的最重要措施之一。,洗手,手是致病菌最常见的传播方式！,（二）生物性职业危害防护措施,洗手时注意掌握正确的洗手顺序、方法及范围，手的各个部位都应洗到并冲净，洗手后，手不应检出致病性微生物。如果手被体液或人体组织污染，应在安置患者于安全的环境中后，立即用肥皂和水清洗，必要时用消毒液泡手。,洗手,手是致病菌最常见的传播方式！,1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,正确的洗手方法:要持续15 秒钟！,手部卫生清洁经常疏忽的地方,拇指手指之间指尖手腕,拇指,手清洁方法,内外夹弓大立腕,注意清洁指甲、指尖、指
6、甲缝、指关节等部位。注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位。注意随时清洁水龙头开关。 手洗净后一定要用一次性纸巾、干手器、干净的毛巾、或手绢等擦干双手，毛巾、手绢应勤换，否则容易导致“再次污染”。,注意事项,（1）检查治疗中，医护人员必须保持配戴口罩；（2）当一只口罩潮湿了或污染了，立即更换一只新的口罩；（3）一只口罩使用不超过4小时；（4）治疗过程中不可以用手套触摸口罩；（5）离开诊室前，必须脱下口罩，不可以悬挂于颈脖上；（6）先戴口罩洗手后戴手套；先脱手套洗手后再摘口罩。（7）使用后的口罩属于“医疗废物”,（二）生物性职业危害防护措施,口罩使用指南,戴手套 有研究表明如果一个被血液污染的钢针刺破一
7、层乳胶手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能接触到的血量少50%以上。一副手套只能使用一次，一副手套也不能用于不同的患者，操作中如手套破损要立即更换，脱手套后仍需立即彻底洗手。,（二）生物性职业危害防护措施,治疗病人结束后，用洗手液洗手。使用一次性纸巾擦干。接触传染性病人或物品后，注意手的清洁和消毒。检查有口腔病损的病人有机会接触血液、唾液，应戴手套。手套用完后应丢弃。治疗每个病人后使用新的口罩。,医护人员的个人防护,不戴手饰，不留长指甲。禁止在诊室饮食。工作时穿工作服，戴手套、防护镜、口罩，治疗时避免接触无关区域。,护士在清洗消毒器械工作中，针刺损伤是最常见的职业事故，其危害不仅限于针刺本身
8、，还可以传播感染性疾病，所以护士除了在消毒过程中戴手套外，还养成用钳子取污染的针头和尖锐物的习惯，减少刺伤皮肤的机会。,医护人员的个人防护,正确穿脱隔离衣,其他防护工具的使用 医务人员在操作前要评估被体液污染的危险程度，根据情况选择合适的防护用具，如急诊科、外科等科室在处理大出血的患者时要考虑戴防水围裙，气管插管和吸痰时则应戴护目镜和面罩；妇产科护理人员辅助接生时应穿防水围裙，避免羊水喷溅造成的污染等。,（二）生物性职业危害防护措施,1、临床使用中的消毒剂：甲醛、含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸等，可通过呼吸道和皮肤粘膜对人体造成伤害，长期接触可引起视力下降、神经系统的损伤及头痛、心悸、失眠等。,
9、化学性因素,（一）化学消毒对人的影响,（一）化学消毒对人的影响,2、各种化疗药物和抗生素医务人员在临床护理工作中，频繁接触各种抗肿瘤药物和抗生素，这些药物在配制过程中挥发入空气内的微粒可通过皮肤、呼吸道、消化道吸收，对人体造成潜在的危害，可致白细胞(WBC)计数减少、脱发、月经异常、疲劳、皮肤过敏，重者可致骨髓造血功能抑制、过敏性休克、猝死等。,化学性因素,（一）化学消毒对人的影响,3、各种毒性垃圾血压计、体温计、荧光灯等损坏破碎后漏出的水银，占医院卫生材料绝大部分的一次性PVC产品等等，均可造成人体的慢性中毒和其他危害。,化学性因素,（一）化学消毒对人的影响,4、各种废气、污染气体医院工作环
10、境复杂，各种废气、污染气体对医务人员均可构成职业威胁。有报道显示，长期暴露于微量麻醉废气的污染环境，有引起自发性流产、胎儿畸变和生育力降低的可能。,化学性因素,（二）化学消毒剂的防护措施,含氯消毒剂的防护：储存时应注意存放在阴凉处，以防止有效氯的挥发。在配制过程中严格按照配制原则，水温不宜过高，最好不要超过30度，先兑水，再向水内兑药液。工作人员必须戴防护橡胶手套、口罩，避免直接接触，配制完后应立即清洗手套，双手皮肤并密闭容器。由于用热水配置会引起有效氯快速挥发，挥发氯可通过呼吸道进入人体，研究已表明大量氯可使人出现窒息、昏迷等。,化学性因素,治疗护理过程中接触到的粉尘可引起呼吸道的损伤； 病
11、室空调、床头传呼器、蒸汽开热水桶、净化设备、消毒机等的噪声可引起医务人员易疲劳、烦躁、头痛、头晕等； X线、同位素、紫外线等可致人体WBC计数下降、抵抗力降低、电光性眼炎等； 长期在病房来回奔走，可致腰肌劳损、静脉曲张。,物理性因素,物理性因素防护措施,治疗护理过程中接触到的粉尘时必须戴口罩；各类仪器发出的声音尽量调低，减少呼叫铃呼叫率，实行床边工作制；紫外线灯照射时戴防护眼镜；减少伸腰、弯腰等动作。,职业防护措施,1、医职员工必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。2、工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能
12、发生喷溅或进行动脉穿刺时戴面部防护罩。,3、熟练掌握锐利器械的操作技术，严格遵守各项操作规程，针头使用后禁止套上针帽、折弯、损坏或者用手摆弄针头、刀片；用过的针头、刀片和其他锐器必须毁形或丢弃于耐刺，防渗漏的收集盒内。4、当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。,5、掌握洗手指征，严格按照七步洗手法进行洗手或进行手消毒。6、安全处置医疗废物，按医疗废物管理办法严格分类、处置，禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜。,7、护理人员在进行化疗药物配制或接触其他化学性废物时，应戴纱布口罩外戴一次性口罩，戴双
13、层手套，必要时穿围裙；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；抽取药液时，插入双针头以排除瓶内压力，在瓶内进行排气后拔针；如药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗；接触化疗药物的一次性用具，统一放置并焚烧处理。,8、使用化学消毒剂的防护：保证良好的通风环境，使用化学消毒剂时戴手套、口罩必要时穿防护衣，口罩和手套要定时更换，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂，使用中的化学消毒剂容器加盖，对化学消毒剂原液要正确贮存。9 化学治疗的防护：配药室经常自然通风，必要时安装排气扇。在配制化疗药及为病人进行化疗药物的穿刺注射时，戴口罩、帽子及双层手套，配制化疗药后的垃圾按药物性医疗废物处理，盛垃圾的容器要加
14、盖。操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛，应立即使用生理盐水彻底冲洗，如果药液溢出到桌面，用医用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染桌面。,10、对手术前及输血前患者必须严格进行“输血前检查”。门诊小手术等有创操作前，应遵循患者知情同意和自愿原则下做“输血前检查”，如病人不同意做，应在“告知单上”签字，科室留存备查。,11、被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁消毒处理，防止污染扩散。,针对我们医院的情况有以下几点建议：,1、妇产科接生时戴护目镜，避免羊水或者血液喷射，造成职业暴露。新生儿沐浴时护理人员穿防水围裙,并使用一次性沐浴垫巾。2、供应室配备防水围裙面罩等防护用
15、品，清洗器械时用。3、放射科备铅帽，铅背心等。4、医疗废物的处理严格按照规范操作，避免违规操作，如注射器用后回帽，拿着未盖帽的注射器到处走等。5、医务人员收新病人时要习惯看化验单，发现有传染性患者要互相告知科室人员，手术病人通知单上注明“感染”字样，作好各种标识，做好职业防护，避免不必要的职业暴露。,6、医疗废物的转运，暂存间配备防护用品如：口罩、帽子、手套、防水围裙、雨靴等。转运时应佩戴这几种防护用品，并且规范操作，用转运箱转运，并盖好盖子，不能直接提着医疗废物到处走。,预防锐器伤害,尽量避免使用锐器；杜绝回套针尖；如需回套应借助镊子或单手操作；,如何预防锐器伤,不要弄断、打破或扭曲针头；不
16、要随意丢弃使用后或已开封的针头；使用后的锐器及时放入耐刺的锐器盒中；,禁止将针头放置在床边、小车顶部,使用后，应立即丢入利器盒内,如何预防锐器伤,禁止手持针等锐器物随意走动；日常工作中尽量避免徒手传递锐器；传递手术刀时应将刀柄传给对方。锐器盒不能装满且无针头突出；,使用弯盘传递器械,当发生职业暴露后你如何处理？,自行用消毒液消毒即可？,挤出血液并用肥皂水及清水冲洗,科室内有备肥皂水吗？ 为何职业暴露后要用肥皂水处理？,因为：肥皂水属于碱性液，能中和毒素,PH试纸：碱性显示绿色，酸性显示红色,工作中有何增加感染危险性的暴露因素?,受损的伤口较深,接触污染血液的量多,空心针头刺伤比实心针头的危险性
17、大,造成伤口的器械上有可以见到的血液,器械曾置于患者的动、静脉血管内,体液离开身体的时间越短，危险性越大,无保护接触患者血液时间较长,晚期患者或患者病毒载量较高,职业暴露的处置,正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程：挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）消毒（0.5碘伏、75酒精）包扎报告相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）心理干预。,职业暴露发生后,1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，源患者和伤者都应及时验血。30分钟内报告科内主任或护士长、负责人，2小时内报告院感科，源患者和伤者都应及时验血。2、职业暴露当事人
18、填写医务人员职业暴露登记表，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。3、依据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和血源性疾病职业暴露防护处置流程，医院感染管理科对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目、相关预防用药和定期血清学追踪。,乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露,危险性： HBV在乙型病毒性肝炎患者血液中大量存在，每毫升血液中有近1亿个病毒颗粒，如果注射过乙型肝炎疫苗并已经产生了免疫力，基本上不会被感染，而普通人群对HBV易感。只需极少量（10-4ml）污染的血液进入人体即可导致乙型病毒性肝炎，（10-7ml）血液可致隐性感染。,乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露,危险性：
19、 没有经过乙型肝炎疫苗注射者，若被有乙型肝炎病毒的针头刺伤或割伤一次，其感染的几率是6%30%，若该患者HBeAg阳性（乙肝二对半的第三项），则感染的机会增加至27%43%。医务人员被HCV污染的锐器刺伤而感染丙型病毒性肝炎的几率是1.2%10%。,源患者HbsAg（+）,1、医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG2、医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并并在不同部位注射HBV疫苗.3、医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗4、医务人员HbsAg（
20、-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射5、暴露后三个月、六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs,源患者Anti-HCV（+）,1、医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能2、医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功、Anti-HCV,暴露源为梅毒,预防用药:苄星青霉素G：240万U, IM, qw, 共2-3次,过敏替代,多西环素,100 mg, Bid, 15天红霉素, 500 mg, 4次/天, 15天四环素，500mg,4次/天，15天孕妇禁用四环素和多西环素0,6W
21、,12W追踪检测,艾滋病职业暴露,艾滋病职业暴露级别判断标准如下:一级暴露:1)暴露源为体浸,血液可或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2）暴露类型为暴露源沾染了损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：1）暴露源为体液，血液或者含有体液，血液的医疗器械，物品；2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型如暴露刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，如表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露：1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械，物品；2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，且损伤较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液,轻度类型：经检验，暴露源
22、为艾滋病病毒阳性，但滴度低，艾滋病病毒感染者无临床症状，CD4计数正常者。重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高，艾滋病感染者有临床症状，CD4计数低者。暴露不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,二暴露源的病毒载量水平判断标准：,1、预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药在基本用药基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。2、一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药，发生一级暴露的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。3、发生二级暴露病毒的载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。4、暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。暴露后0、4W、8W、12W、6个月追踪检测。,根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案：,“没有员工的自身健康，何来患者的健康维护”,谢谢聆听！,
