1、湖北省新华医院检验科马 杰,“即刻法”质控方法的应用与改进,内 容,“即刻法” 相关知识回顾基本原理应用范围 操作方法 实际应运中的问题与改进“误判”现象 实际应用中的缺陷 定性质控方法框架图合理性问题 质量保证基本原则,1989年卫生部临床检验中心针对免疫学定性实验(ELISA)的室内质控而建立的一种质控方法实质为即刻性统计方法(Grubbs异常值取舍法）与L-J质控图法(单值质控图法)的有机结合用Grubbs法仅需连测3次，即可对结果进行检验和控制-即时性L-J作图法需用同批号的试剂和质控物连测20次得到均值和极差值后即可行单点绘图-持续性,基本理论,Grubbs法是一种离群值检验的统计方
2、法，只要有3个以上的数据即可决定是否有异常值存在一组测定值中明显偏离测定值群体(均值)的过大值或过小值称为离群值，它既可能是测定结果随机波动(允许误差)的极值，也可能是与群体测定值非属同质总体的异常值给定一个小概率事件临界点作为随机因素影响的最大波动值(允许误差) （即SI值表），凡测定偏差超过临界值的离群值将被视为异常值，反之则视为极值加以保留用公式SI上限=（ X最大值- X ）/s，SI下限=（ X - X最小值）/s计算出SI上限和SI下限值（最大值和最小值即为离群值） ，并与已给定的临界值表（即SI值表）作比较，以明确其值有无显著性差异，从而判断此离群值是否为异常值，因此Grubbs
3、法是判断一组测定值中极大值或极小值是“在控极值”还是异常值的方法,基本原理,SI值表,适用于试剂有效期短，批号更换频繁或不常开展的检验项目的室内质控如部分生化、临检、PCR、免疫ELISA及放射免疫等检验项目,适用范围,将连续的质控测定值按从小到大排列，即X1、X2、X3、X4、 X5XN(X1 为最小值，XN为最大值)计算均值（X）和标准差（S）按公式计算出SI上限和SI下限值: SI上限=（X最大值- X ）/ S ， SI下限=（ X -X最小值）/ S将SI上限和SI下限值与SI值表中的数据比较质控结果的判断：当SI上限和SI下限值小于n2s时，表示处于 控制范围之内，可以继续进行测定
4、，并重复以上计算；当SI上 限和SI下限有一值处于n2s和n3s值之间时，说明该值在 2-3s范围，处于“警告”状态；当SI上限和SI下限有一值大 于n3s时，说明该值已在3s范围之外，属“失控”,具体方法,问题与改进1 “误判”现象,问题与改进1 “误判”现象,从“即刻法”的计算公式也可看出SI上限和SI下限值分别代表该组数据的最大值和最小值，而不是代表末次测定值。在出现SI上限或SI下限大于n2S值时，说明该组测定值中最大值或最小值告警了，而不是末次测定值告警了。在本例中，当16时，SI下限说明该组测定值的最小值时1.13告警，而不是说n=16时3.20告警，当n=17，18，19，20时
5、道理也相同。把n=8时的测定值1.13删去后，运用“即刻法”公式计算各次测定值均未出现告警。因此 “即刻法”的操作指南中说“当SI上限和SI下限的值处于n2S和n3S之间时，说明该值在2s与3s之间，处于警告状态该值正是指这批测定值中的最大值或最小值”，如果错误地把“该值”理解为“末次测定值”，就会造成对测定异常值的误判,问题与改进1 “误判”现象,用“即刻法”进行室内质控，在n较小时，有些极端值可能不一定会显示失控。但随着测定次数的增加，测定值逐渐趋于稳定，这时从前的极端值将“暴露”出来显示为失控。这一现象为“即刻法”所独有，有人将其命名为“回顾性失控检出”此时不但应将极端值删去以免影响以后
6、的质控，而且应分析当时实验情况，寻找失控原因，防止错误的再次发生,问题与改进2实际应用中缺陷,完整的“即刻法”质控制法应该是将“Grubbs异常值取舍法（即刻性质控统计方法）”同L-J质控图法的有机结合，启用一个新批号质控物后前20次用“即刻法”得到一组质控框架图数据（即、SD），再用单值质控绘图法延续下去，直至更换下一批号质控品，这样才能使该室CV有一定的延续性，从而维持一个相对稳定的精密度。而相当数量的实验室所谓的“即刻法”质控方法仅仅是前20次的“即刻法”的重复，即检测20次后无论质控物是否更换了批号一律从头开始，此种做法的后果是实验室很难得到相对稳定的CV值,质控方法是否有效的关键在于
7、SD与X是否合理免疫定性室内质控的目的在于保证临界值的检出率，因此选择控制品要求是弱阳性（临界值）浓度血清如何选择卫生部临床检验中心提供的质控血清浓度？ 根据所使用试剂的检测值（灵敏度）选择，使质控物的检测值（S/CO值）在2-4之间,竞争法检测方法S/CO值为0.1-0.8之间无效的质控图 没有正确的选择弱阳性质控物浓度，使得S/CO值高达十几（夹心法）或S/CO 0.1（竞争抑制法），接近阳性对照血清,失去了对临界值控制的意义； CV值过大，SD接近均值，用2SD做为警告限，3SD为失控限，致使测定值出现负值也无法判断为失控,与ELISA判断标准相矛盾,问题与改进3定性“即刻法” 框架图合
8、理性,例:用HBSAG=1ng/ml浓度血清质控血清 X=2.0 CV=30% SD=0.6 -2SD=0.8 -3SD=0.2 某次测定S/CO=0.8 按试剂盒说明书判定为阴性,则本次实验测定下限的无效，因此应判断为失控 用2SD警告限3SD失控限，本次实验仅刚够警告不能判断为失控,问题与改进3举例,简单的判定框架图制定是否有效的方法： (2SD做为警告限，3SD为失控限) 夹心法X-3SD1 竞争法X-3SD1 CV%15% 如：选用S/CO=2.0左右的质控血清，SD应控制在0.33以内,问题与改进3举例,质控物: 质控物的要求： 稳定(36M) 质控物浓度和水平:弱阳性质控:24 (
9、S/Co) 阴性质控:定量检测为阴性 质控的频率:每板质控规则: 弱阳性质控不能做成阴性;阴性质控不能做成阳性 2SD报警,3SD失控 医疗机构临床实验室管理办法及配套文件2006年9月 卫生部临床检验中心/中国医院协会临床检验管理专业委员会,ELISA质控基本要求,NCCL室内质控品建议,NCCL室内质控品建议,分析前的质量控制： 一是维持好实验室环境、仪器等硬件设施 二是优化试剂，选择质量较好的试剂,订购长批号试剂，做好批间的质检工作 三是做好实验操作人员专业培训 四是采集合格样本分析中的质量控制 严格执行标准化操作，减小CV；如根据操作人员的操作 熟练程度合理设置批检测样本量（48或96），根据孔间差设置质控样本的数量及分布,设立合适灰区和弱阳性标准；分析后的质量控制 认真分析总结复查和备注，如“结果已经复查，建议定期复查或定量检测”,综合分析实验结果，保持与临床良好的沟通渠道,质量保证基本原则,携 手 共 进,谢谢,
